兩種肺動(dòng)脈壓測(cè)量方法在急性中高危肺栓塞介入治療中的臨床價(jià)值對(duì)比研究

夏風(fēng)飛， 孫振棣， 王新安， 夏家林， 王清國(guó)， 黃平超， 張成德， 李凱述，李洪福

急性肺栓塞是發(fā)病迅捷、病死率較高的臨床常見(jiàn)心血管疾病之一［1-2］。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞最常見(jiàn)類型，發(fā)病率逐年上升［1］。超聲心動(dòng)圖作為一種無(wú)創(chuàng)便捷檢查，在對(duì)急性肺栓塞患者診斷、危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)價(jià)等方面具有較大的臨床價(jià)值，尤其是評(píng)估肺動(dòng)脈高壓更具臨床意義［3-5］。以術(shù)前、術(shù)后肺動(dòng)脈壓變化為指標(biāo)，評(píng)估介入治療急性PTE臨床效果的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多。本研究收集31例接受介入治療的中高危急性PTE患者臨床資料，以術(shù)中肺動(dòng)脈導(dǎo)管直接測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）為參考，評(píng)估超聲心動(dòng)圖測(cè)量PASP的臨床價(jià)值，為介入治療效果判定、預(yù)后評(píng)估、隨訪觀察提供可靠依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年6月至2020年2月濱州市人民醫(yī)院收治的31例急性PTE患者臨床資料。所有患者均伴有下肢不同部位深靜脈血栓形成（混合型20例，中央型8例，周圍型3例）?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前均接受D-二聚體、腦鈉肽、肌鈣蛋白Ⅰ、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查，以及心電圖、超聲心動(dòng)圖（并檢測(cè)PASP）、肺動(dòng)脈CT造影、下肢靜脈彩色超聲等影像學(xué)檢查；②無(wú)抗凝、溶栓絕對(duì)禁忌證；③排除左心室功能不全、心臟瓣膜疾病、反復(fù)急性PTE病史、非PTE急性肺栓塞、慢性血栓栓塞性肺高血壓、惡性腫瘤癌栓侵犯、嚴(yán)重肝腎功能不全。31例患者中男18例，女13例，平均年齡（58.1±11.2）（31～78）歲；發(fā)病時(shí)間平均（1.44±0.97）（0.25～4）d；主要臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸悶憋喘、暈厥、心悸、意識(shí)障礙、下肢腫痛等。參照2018年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》對(duì)所有患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，其中PTE中危21例，高危10例。后均在DSA下行肺動(dòng)脈導(dǎo)管直接檢測(cè)PASP，并序貫行臨時(shí)腔靜脈濾器置入、肺動(dòng)脈吸栓及肺動(dòng)脈導(dǎo)管接觸性溶栓、抗凝治療等。腔靜脈濾器回收前，均再次行肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢測(cè)PASP，次日或出院前行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)PASP。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者或其家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 檢測(cè)儀器

采用Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（美國(guó)GE公司）、Innova 4100型數(shù)字平板血管造影機(jī)（美國(guó)GE公司）、iPM 12型心電監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子公司）、MMBPTSA20型一次性壓力傳感器（北京天地和協(xié)科技公司）。

1.3 PASP檢測(cè)

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢測(cè)：患者左側(cè)臥位，采用心尖四腔、大動(dòng)脈短軸切面、下腔靜脈長(zhǎng)軸切面等切面，觀察右心房和右心室、主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈起始位置是否有栓子回聲，根據(jù)三尖瓣反流流速估測(cè)PASP（超聲探頭頻率1.7～3.4 MHz）；復(fù)查檢測(cè)于腔靜脈濾器回收后次日或出院前進(jìn)行。

肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢測(cè)：患者仰臥DSA檢查床，常規(guī)右頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺點(diǎn)消毒、局部麻醉，改良Seldinger法穿刺成功后置入6 F血管鞘，超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下將5 F豬尾導(dǎo)管經(jīng)腔靜脈、右心房、心室送至肺動(dòng)脈主干；肝素液間歇沖洗豬尾導(dǎo)管保持通暢；一次性壓力傳感器接頭端與心電監(jiān)護(hù)儀銜接，調(diào)整為有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）模式，經(jīng)沖水閥注入肝素水排出傳感器管腔內(nèi)空氣，不得存有氣泡；傳感器導(dǎo)管端與豬尾導(dǎo)管銜接，保持固定壓力傳感器與心臟在同一水平；校正調(diào)零后進(jìn)行檢測(cè)觀察，待PASP數(shù)值穩(wěn)定時(shí)記錄；復(fù)查檢測(cè)于腔靜脈濾器回收時(shí)進(jìn)行。

1.4 肺動(dòng)脈吸栓溶栓

右頸內(nèi)靜脈或股靜脈入路送入臨時(shí)可回收腔靜脈濾器輸送系統(tǒng)（AegisyTM，XJLX3260型，先健科技深圳公司），于腎靜脈開口水平以下準(zhǔn)確釋放濾器；豬尾導(dǎo)管選送至肺動(dòng)脈主干內(nèi)，造影觀察血栓部位和范圍，快速脈沖式推注尿激酶25萬(wàn)～50萬(wàn)U（對(duì)于左/右肺動(dòng)脈干內(nèi)存在大量血栓、肺動(dòng)脈造影見(jiàn)主干、屬支完全不顯影或僅少量分支末梢顯影且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，先以8 F指引導(dǎo)管反復(fù)抽吸血栓，以減少血栓負(fù)荷，快速開通腔隙，利于藥物灌入，有效緩解臨床癥狀）；肝素液沖導(dǎo)管及鞘并予固定，繼續(xù)保留豬尾導(dǎo)管行接觸性間斷式溶栓治療。每日溶栓方案為經(jīng)肺動(dòng)脈留置導(dǎo)管脈沖式推注尿激酶10萬(wàn)～25萬(wàn)U/6～8 h。對(duì)部分下肢深靜脈血栓形成患者，同時(shí)或待肺動(dòng)脈血栓改善后序貫經(jīng)患側(cè)足背靜脈留置針泵入尿激酶10萬(wàn)～25萬(wàn)U/6～12 h，10 min泵完；對(duì)髂股靜脈內(nèi)血栓范圍較廣患者，后續(xù)于髂股靜脈內(nèi)置入溶栓導(dǎo)管溶栓治療。尿激酶總量40萬(wàn)～100萬(wàn)U/d。治療期間間歇2～3 d復(fù)查肺動(dòng)脈造影，根據(jù)血栓清除情況、D-二聚體、纖維蛋白原等指標(biāo)變化調(diào)整溶栓劑量和時(shí)間。腔靜脈濾器于時(shí)間窗內(nèi)回收。

1.5 出院后管理和隨訪

31例患者均接受口服利伐沙班抗凝治療，至少6個(gè)月。出院后1個(gè)月門診隨訪超聲心動(dòng)圖和下肢深靜脈彩色超聲，出院后3、6個(gè)月門診或電話隨訪，隨后每6個(gè)月1次。隨訪時(shí)間截至2020年5月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)用Kolmogorov-Smirnov法，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。超聲心動(dòng)圖與肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量PASP值間相關(guān)性用Pearson線性相關(guān)分析，兩種測(cè)壓方法測(cè)得介入治療前后PASP值比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例患者在抗凝基礎(chǔ)上均接受臨時(shí)腔靜脈濾器置入和肺動(dòng)脈導(dǎo)管接觸溶栓治療，其中12例經(jīng)大口徑導(dǎo)管血栓抽吸，2例髂股靜脈置管溶栓，19例足背靜脈溶栓。所有患者術(shù)后肺栓塞相關(guān)癥狀均消失，25例肺動(dòng)脈內(nèi)血栓完全清除（圖1），6例大部分清除，8例下肢靜脈仍存在少量血栓。平均溶栓時(shí)間（4.65±1.17）d，平均住院時(shí)間（10.55±1.89）d。治療期間1例患者牙齦出血，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。31例患者定期隨訪3～31個(gè)月，平均（18±7）個(gè)月。所有患者均無(wú)肺栓塞相關(guān)癥狀發(fā)生，3例出現(xiàn)反復(fù)小腿輕度腫脹不適感，2例少量牙齦出血。22例患者接受彩色超聲檢查，2例存在輕度肺動(dòng)脈高壓，4例有膝下靜脈陳舊血栓；9例患者因無(wú)癥狀或因新冠肺炎疫情拒絕彩色超聲檢查。

圖1 急性PTE患者血管內(nèi)介入治療影像

超聲心動(dòng)圖、肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量PASP結(jié)果顯示，介入術(shù)前分別為（60.19±16.77）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、（64.26±17.33）mmHg，術(shù)后分別為（30.74±3.55）mmHg、（28.74±2.76）mmHg，兩種測(cè)量間具有顯著相關(guān)性（術(shù)前r=0.99，P＜0.05；術(shù)后r=0.67，P＜0.05）（圖2、3）；手術(shù)前后PASP值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.79，P＜0.05；t=11.64，P＜0.05）；術(shù)前肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)壓值高于超聲心動(dòng)圖（t=5.34，P＜0.05），術(shù)后測(cè)壓值低于超聲心電圖組（t=4.21，P＜0.05），見(jiàn)表1。

圖2 術(shù)前兩測(cè)量間散點(diǎn)圖

圖3 術(shù)后兩測(cè)量間散點(diǎn)圖

表1 兩種測(cè)量相關(guān)性及手術(shù)前后PASP變化 ±s，mmHg

表1 兩種測(cè)量相關(guān)性及手術(shù)前后PASP變化 ±s，mmHg

1 mmHg=0.133 kPa

測(cè)量方法 術(shù)前PASP 術(shù)后PASP t值 P值超聲心動(dòng)圖 60.19±16.77 30.74±3.55 9.79 ＜0.05肺動(dòng)脈導(dǎo)管 64.26±17.33 28.74±2.76 11.64 ＜0.05 r值 0.99 0.67 t值 5.34 4.21 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

急性中高危PTE患者肺動(dòng)脈管腔內(nèi)血栓梗阻、神經(jīng)體液因素及低氧因素等引起肺動(dòng)脈收縮，以致肺血管床橫截面積縮小、肺血管阻力增加，均會(huì)導(dǎo)致不同程度肺動(dòng)脈壓力升高［6］。為了準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度，制定更加個(gè)體化治療方案，肺栓塞危險(xiǎn)分層越來(lái)越受到臨床醫(yī)師重視。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖作為一種無(wú)創(chuàng)便捷檢查方法，可準(zhǔn)確評(píng)估右心功能狀況，更為快速有效地對(duì)急性肺栓塞患者，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不適合搬運(yùn)患者進(jìn)行危 險(xiǎn) 分 層［7］。

血管內(nèi)介入治療急性PTE臨床療效確切［8-12］。療效評(píng)判主要依靠臨床癥狀消除與否和肺動(dòng)脈造影復(fù)查結(jié)果，較多學(xué)者往往忽略了肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。肺動(dòng)脈壓作為評(píng)估右心功能重要指標(biāo)之一，在急性PTE患者介入治療中測(cè)量尤為重要。然而導(dǎo)管直接測(cè)量肺動(dòng)脈壓畢竟為有創(chuàng)性檢查，臨床應(yīng)用必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，若僅為測(cè)壓或明確診斷，國(guó)內(nèi)外指南并不推薦［1，13］。但對(duì)接受介入治療的急性PTE患者，導(dǎo)管直接測(cè)量肺動(dòng)脈壓更為簡(jiǎn)便，即在介入治療同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)治療前后肺動(dòng)脈壓變化。

有關(guān)超聲心動(dòng)圖和肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量急性PTE患者肺動(dòng)脈壓和血管內(nèi)介入治療后肺動(dòng)脈壓相關(guān)報(bào)道較少。本研究結(jié)果表明超聲心動(dòng)圖測(cè)量與導(dǎo)管實(shí)時(shí)直接測(cè)量PASP間具有顯著相關(guān)性，且兩種測(cè)量方法對(duì)比介入治療前后PASP變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究認(rèn)為兩種測(cè)量方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。肺動(dòng)脈導(dǎo)管直接測(cè)量是通過(guò)電子傳感轉(zhuǎn)換測(cè)量，較超聲心動(dòng)圖測(cè)量具有更高的靈敏度和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確度。本研究中測(cè)量治療前肺動(dòng)脈壓值較超聲心動(dòng)圖略高，測(cè)量治療后肺動(dòng)脈壓值較超聲心動(dòng)圖略低。有學(xué)者研究認(rèn)為對(duì)于肺動(dòng)脈壓接近臨界或輕度升高患者，超聲心動(dòng)圖測(cè)量較導(dǎo)管測(cè)量可能存在一定偏差，導(dǎo)管測(cè)量更準(zhǔn)確［14］。肺動(dòng)脈導(dǎo)管直接測(cè)量的導(dǎo)管頭端可靈活移動(dòng)，滿足左右肺動(dòng)脈干、分支內(nèi)、右心房等不同部位實(shí)時(shí)壓力測(cè)量。但導(dǎo)管測(cè)量畢竟為一創(chuàng)傷性操作，不易普及，對(duì)非介入治療者不建議實(shí)施。超聲心動(dòng)圖測(cè)量是一種安全、方便、可重復(fù)、易被接受的方法，臨床應(yīng)用較為普及。但其測(cè)量值可能因不同操作者手法或患者呼吸等因素干擾，存在一定偏差。目前心臟超聲心動(dòng)圖評(píng)估急性PTE患者預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)雖未納入2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急性肺栓塞診斷與管理指南，但其作為一種無(wú)創(chuàng)便捷檢查方法，可視為評(píng)估急性PTE介入治療效果和預(yù)后的理想選擇。

2019年ESC急性肺栓塞診斷和管理指南中血管內(nèi)介入治療肺栓塞推薦等級(jí)已由Ⅱb提升至Ⅱa［13］。與傳統(tǒng)治療相比，急性PTE介入治療旨在及時(shí)清除血栓、開通阻塞血管，保障足夠肺動(dòng)脈血流灌注，利于恢復(fù)右心功能并改善癥狀，避免病情加重或遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高血壓發(fā)生。介入治療方法主要包括經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械或人工碎解和抽吸血栓、肺動(dòng)脈內(nèi)保留導(dǎo)管接觸溶栓及臨時(shí)腔靜脈濾器置入。有文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)管接觸溶栓優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓，其溶栓劑量可進(jìn)一步減低，從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)［2，11］。本研究中患者均接受臨時(shí)腔靜脈濾器置入和肺動(dòng)脈導(dǎo)管接觸溶栓治療，其中12例因左或/和右肺動(dòng)脈干內(nèi)大量血栓嚴(yán)重堵塞管腔影響血流，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，及時(shí)行大口徑導(dǎo)管血栓抽吸治療，即刻開通管腔縫隙，使更多溶栓藥物得到有效灌注；治療后肺栓塞相關(guān)臨床癥狀均消失，25例血栓完全清除，6例大部分清除。本研究結(jié)果表明介入治療急性PTE患者具有較為理想的血栓清除率。本研究中19例患者還接受足背靜脈溶栓治療，僅2例因髂股靜脈血栓范圍較廣導(dǎo)致流出道完全受阻，后行置管溶栓，均取得較好臨床效果；5例患者濾器攔獲脫落血栓，避免肺栓塞進(jìn)一步加重。本研究圍手術(shù)期1例患者牙齦出血，無(wú)大出血、血管破裂、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

總之，血管內(nèi)介入治療急性PTE患者效果顯著。超聲心動(dòng)圖與導(dǎo)管測(cè)量PASP值雖略有偏差，但有顯著相關(guān)性。超聲心動(dòng)圖無(wú)創(chuàng)測(cè)量PASP，可為介入治療效果評(píng)估、預(yù)后分析、隨訪觀察提供重要臨床依據(jù)。本研究為單中心回顧性分析，納入樣本量偏少，今后仍需積累樣本進(jìn)一步研究。