股總動(dòng)脈閉塞性病變治療現(xiàn)狀

紀(jì)東華， 張 濤

隨著腔內(nèi)技術(shù)和器械發(fā)展，越來(lái)越多下肢動(dòng)脈缺血性疾病患者選擇腔內(nèi)處理［1］。雖然腔內(nèi)治療適應(yīng)證不斷拓寬，但股總動(dòng)脈閉塞性病變處理仍以外科內(nèi)膜剝脫為首選治療［2］，以往一些研究也已證實(shí)內(nèi)膜剝脫術(shù)的安全性和有效性［3-5］。股總動(dòng)脈病變多為彌漫且偏心性嚴(yán)重鈣化病變，腔內(nèi)治療往往難以獲得很好效果［6］。同時(shí)，由于股總動(dòng)脈鄰近于髖關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動(dòng)導(dǎo)致股總動(dòng)脈時(shí)刻承受扭曲、拉伸等力的作用，一般金屬裸支架會(huì)面臨較高的斷裂和閉塞風(fēng)險(xiǎn)，而股總動(dòng)脈是動(dòng)脈性疾病腔內(nèi)治療常用入路，一旦植入傳統(tǒng)開環(huán)支架，將會(huì)給未來(lái)腔內(nèi)治療帶來(lái)極大麻煩［7-8］。本文旨在匯總國(guó)際上關(guān)于股總動(dòng)脈病變治療方面有代表性的一些研究，重點(diǎn)闡述股總動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療現(xiàn)狀，包括外科手術(shù)，腔內(nèi)治療如普通球囊血管成形（plain old balloon angioplasty，POBA）、支架植入、藥物涂層球囊（drug-coatedballoon，DCB）、定向旋切 （directional atherectomy，DA）等單純治療或聯(lián)合治療。

1 股總動(dòng)脈病變臨床分型

Azema等［9］報(bào)道將股總動(dòng)脈閉塞性病變分為4型，Ⅰ型為病變自髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)端延伸至股總動(dòng)脈，未累及分叉；Ⅱ型為病變僅位于股總動(dòng)脈，未累及分叉；Ⅲ型為病變位于股總動(dòng)脈同時(shí)累及分叉；Ⅳ型為病變位于股總動(dòng)脈的人工血管吻合口部（圖1）。此種分型被許多學(xué)者所接受，隨后一些研究繼續(xù)沿用這一分型。

圖1 股總動(dòng)脈閉塞分型

2 外科手術(shù)

雖然一些指南推薦內(nèi)膜剝脫及補(bǔ)片成形術(shù)為股總動(dòng)脈病變治療首選［2］，但是目前臨床證據(jù)并不足以支持外科手術(shù)作為股總動(dòng)脈病變標(biāo)準(zhǔn)治療選擇，同時(shí)一些研究還顯示外科術(shù)后并發(fā)癥多且發(fā)生率偏高，主要并發(fā)癥有二次手術(shù)、輸血、切口的感 染 等［3-4，10-12］，其 中 切 口 血 清 腫 和 淺 層 感 染 率 可 高達(dá)20%［10-11］。

TECCO注冊(cè)研究［12］是目前唯一發(fā)表的關(guān)于股總動(dòng)脈病變外科手術(shù)和支架治療兩種治療方法前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。TECCO研究顯示外科手術(shù)組術(shù)后30 d內(nèi)死亡率達(dá)26%，而支架組僅為12.5%，同時(shí)外科手術(shù)組還有高達(dá)16.4%手術(shù)切口延期愈合率。TECCO注冊(cè)研究結(jié)果：外科手術(shù)組與支架組隨訪24個(gè)月時(shí)一期通暢率和免于靶血管再干預(yù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而該研究納入患者數(shù)少，且臨床主要終點(diǎn)事件關(guān)聯(lián)術(shù)后30 d死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，因此結(jié)果公布后引起了不少學(xué)者質(zhì)疑。

3 POBA

文獻(xiàn)報(bào)道股總動(dòng)脈病變單純POBA術(shù)后12個(gè)月一期通暢率為59%～88%［13-19］。然而遠(yuǎn)期一期通暢率有限，如Mehta等［14］報(bào)道4年一期通暢率為66%，Dattilo等［20］報(bào)道5年一期通暢率為60%。所有這些研究中補(bǔ)救支架率高達(dá)37%。如此高的支架補(bǔ)救率，主要還是由于股總動(dòng)脈嚴(yán)重偏心性鈣化需要高壓擴(kuò)張導(dǎo)致了局限性?shī)A層。

4 經(jīng)皮支架成形術(shù)

Bath等［21］集合分析關(guān)于股總動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療文獻(xiàn)，共納入20篇897處病變，其中68.8%患者為單純球囊擴(kuò)張，22.3%支架植入，所有患者術(shù)后12、24個(gè)月一期通暢率分別為77%、73%，亞組分析發(fā)現(xiàn)其中50例直接植入支架患者術(shù)后12個(gè)月一期通暢率可達(dá)89%。Nasr等［22］研究報(bào)道股總動(dòng)脈支架5年一期通暢率為72.5%。關(guān)于支架斷裂情況研究?jī)H見Thiney等［23］報(bào)道，53例股總動(dòng)脈病變支架術(shù)后2年隨訪僅發(fā)現(xiàn)4例（7.5%）支架斷裂，其中2例為Ⅱ型斷裂，1例Ⅲ型斷裂，1例Ⅳ型斷裂。

Baumann等［24］研究認(rèn)為股總動(dòng)脈在結(jié)構(gòu)上與股淺動(dòng)脈存在差異，其管壁彈性更適于支架植入，更類似髂動(dòng)脈結(jié)構(gòu)?；诖它c(diǎn)，新一代仿生支架Supera（編制的開環(huán)支架）被應(yīng)用于股總動(dòng)脈，相應(yīng)VMI-CFA注冊(cè)研究［25］已獲得更好的臨床結(jié)果，46例AzemaⅡ型、42例Ⅲ型病變患者Supera支架植入術(shù)后12個(gè)月一期通暢率分別為95.3%、95.1%，免于靶血管干預(yù)率分別為97.9%、97.7%。

5 DCB

目前僅有Stavroulakis等［26］單中心回顧性研究提示，DCB應(yīng)用于股總動(dòng)脈病變術(shù)后12個(gè)月一期通暢率為68%，免于靶血管干預(yù)率為75%。Cantu等［27］回顧性分析2個(gè)中心154例股總動(dòng)脈腔內(nèi)治療患者，DCB組對(duì)比POBA組術(shù)后24個(gè)月免于靶血管干預(yù)率分別為75.7%和86.8%?？梢姡珼CB在股總動(dòng)脈病變并未顯效于POBA。分析原因，可能如Davaine等［28］研究所述，股總動(dòng)脈狹窄/閉塞性病變多鈣化較重，甚至內(nèi)膜伴有骨樣化生，導(dǎo)致紫杉醇無(wú)法滲透并發(fā)揮作用。

6 DA輔助其他治療

Guo等［29］對(duì)比DA和POBA治療股總動(dòng)脈狹窄病變，4年一期通暢率分別為87.1%和66.7%。Stavroulakis等［26］報(bào)道DA結(jié)合DCB治療股總動(dòng)脈病變后12個(gè)月一期通暢率為88%，免于靶血管干預(yù)率為89%。Cioppa等［30］報(bào)道DA結(jié)合DCB治療股總動(dòng)脈病變后12個(gè)月二期通暢率為96.7%。但股總動(dòng)脈DA治療有一定的并發(fā)癥。Picazo等［31］報(bào)道25例連續(xù)治療患者中有2例出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，1例動(dòng)脈穿孔。不論如何，對(duì)比支架植入的臨床研究，DA結(jié)合DCB治療整體非劣性結(jié)果可能更易被臨床醫(yī)師和患者所接受，畢竟術(shù)后病變股總動(dòng)脈再次處理及穿刺應(yīng)用不受限。

7 其他腔內(nèi)新處理手段

Linni等［32］報(bào)道一項(xiàng)生物可吸收支架治療股總動(dòng)脈病變隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示生物可吸收支架12個(gè)月一期通暢率為80%，其中有6例支架因局部鈣化較重?zé)o法獲得有效管腔。這進(jìn)一步證實(shí)股總動(dòng)脈病變的鈣化較重。震波球囊是一種利用聲波破壞局部鈣化的新型球囊裝置。Brodmann等［33］率先報(bào)道DISRUPTPADⅠ、Ⅱ臨床試驗(yàn)研究的部分結(jié)果，震波球囊在股總動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變中可獲得較好管腔，但震波球囊須結(jié)合其他治療手段（如刻痕球囊、DCB、DA等），目前尚無(wú)大宗臨床試驗(yàn)研究完成。

8 正在進(jìn)行的相關(guān)臨床試驗(yàn)研究

PESTO-CFA研究（NCT02517827）是一組納入306例股總動(dòng)脈病變、對(duì)比內(nèi)膜剝脫術(shù)和DA結(jié)合DCB治療后24個(gè)月臨床隨訪結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照研究。Garcia主持的另一項(xiàng)DA結(jié)合DCB或POBA對(duì)比內(nèi)膜剝脫術(shù)或補(bǔ)片術(shù)隨訪12個(gè)月的臨床試驗(yàn)研究也正在進(jìn)行中。

9 結(jié)語(yǔ)

股總動(dòng)脈閉塞性病變由于多為彌漫性、偏心性、嚴(yán)重鈣化病變，指南中仍推薦外科內(nèi)膜剝脫術(shù)為首選治療。但其圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，且發(fā)生率較高。腔內(nèi)治療可作為一種安全、有效的選擇。DA結(jié)合DCB雖無(wú)大宗臨床病例數(shù)據(jù)支持，但可作為比較合理的治療組合手段予以推薦。如果單純POBA可獲得滿意的臨床影像學(xué)結(jié)果，不推薦DCB和支架植入；一旦出現(xiàn)限流夾層和＞30%狹窄需要支架植入，推薦選擇Supera支架。相信隨著新器械和技術(shù)發(fā)展，未來(lái)可能會(huì)出現(xiàn)更好的腔內(nèi)治療方案。