關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后療效及影響因素分析

項衛(wèi)衛(wèi)，何華賓，劉訓志，何 澄，姬廣林

（贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科，江西 贛州 341000）

前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament，ACL）撕裂是一種常見的膝關節(jié)損傷，尤其發(fā)生在年輕及活動需求量大的個體中，并導致膝關節(jié)功能受損［1］。許多研究者報告，ACL 撕裂傷后10年發(fā)生膝關節(jié)骨關節(jié)炎的風險為0%～13%，而伴發(fā)半月板撕裂時，其風險為21%～48%［2］。有學者在評估ACL 撕裂后短中期（長達6年）以及長期（終身）產生的影響的研究中發(fā)現，ACL 撕裂對個體及社會的影響是巨大的。指出ACL 撕裂的有效治療至關重要，而手術重建能夠保護半月板和關節(jié)軟骨，是ACL 撕裂首選且經濟的治療策略［3］。重新參與體育運動是評估ACL重建手術成功的重要指標［4］，如ACL 重建后運動能力的恢復［5］。在對ACL 重建患者術后隨訪的研究中，多以膝關節(jié)的客觀臨床指標來評估手術的成功與否，如膝關節(jié)活動度、影像學檢查等，把恢復體育運動作為ACL 重建術后療效的研究較少。個體的功能不僅是疾病的結果，還是健康狀況和環(huán)境因素以及個人因素相互作用的結果，環(huán)境因素和個人因素將對功能產生促進或阻礙作用［6］。本研究在評估關節(jié)鏡下行膝關節(jié)ACL 重建術的患者術后運動水平恢復情況的同時，分析其可能的影響因素，為患者和臨床醫(yī)生在決定治療方案時提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月至2019 年6 月就診于贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行膝關節(jié)ACL 自體腘繩肌腱重建術的176例患者?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。納入標準：①術前抽屜試驗、Lachman 試驗陽性；②膝關節(jié)磁共振成像提示ACL 斷裂，術中關節(jié)鏡下確診為ACL 斷裂；③單側膝關節(jié)韌帶損傷；④隨訪時間在12 個月以上。排除標準：①合并后交叉韌帶、內外側副韌帶損傷；②術中行半月板縫合術；③伴嚴重膝骨關節(jié)炎；④合并脛骨髁間棘骨折、脛骨平臺骨折等膝關節(jié)周圍骨折；⑤下肢先天或后天畸形。

1.2 手術方法采用硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，患肢大腿根部上充氣式止血帶。176 例患者均取自體半腱肌、股薄肌單束重建，股骨端使用帶袢鋼板（Endobutton）固定，脛骨端均使用界面螺釘固定?；紓认轮匀淮褂诖蚕?，常規(guī)入路置入器械，以常規(guī)檢查順序探查關節(jié)腔。鏡下確診ACL 斷裂后，取半腱肌、骨薄肌肌腱制成自體肌腱移植物備用。股骨端于前交叉韌帶肌腱原止點定位，4.5 mm 空心鉆鉆透，測量股骨隧道長度后制備相應直徑股骨隧道。選取合適大小Endobutton，植入制備好的移植物，將Endobutton 牽引至股骨骨洞外，然后牽引翻轉線，活動牽引線及翻轉線有“蹺蹺板”感，拉緊韌帶屈伸關節(jié)，無撞擊，伸膝20°～30°位拉緊韌帶，脛骨端以擠壓螺釘固定。

1.3 術后康復術前術后告知患者及家屬術后康復訓練的重要性，韌帶的重建并不意味著膝關節(jié)功能的恢復，只標志著膝關節(jié)功能的開始，并告知患者在每個康復階段結束后復查。術后抬高患肢（30°），佩戴可調式支具，予以消腫、止痛治療，切口愈合后拆線出院。術后第1～3 周：支具制動（佩戴8周），在休息時必須鎖定于完全伸直位，并行股四頭肌、腘繩肌等長收縮和直腿抬高訓練，活動髕骨；第4～8 周：開始活動度訓練，借助平衡板或固定自行車行本體感受器訓練以及撐雙拐患肢行部分負重直至完全負重（一般扶拐6周）；第9周～6個月：增加靈活性訓練，如側向踏臺階，勻速慢跑等；第7～12 個月：適當進行體育運動。

1.4 療效評估①采用膝關節(jié)IKDC 評分系統(tǒng)評價患者的患肢功能，并統(tǒng)計術后運動能力恢復至傷前水平的患者人數。將術后運動能力恢復至傷前水平患者設為恢復組，未恢復到傷前水平患者設為未恢復組，采用ACL 傷后重返運動量表（ACL-RSI）評估患者術后心理狀況。②分析患者術后運動水平恢復情況與性別、年齡、體重指數（BMI）、心理狀況、文化水平、隨訪時間、術后膝關節(jié)IKDC 評分之間的關系。

1.5 統(tǒng)計學方法使用SPSS 16.0 軟件分析數據。計量資料采用±s 描述，計數資料采用頻數描述。比較患者的膝關節(jié)IKDC 評分變化采用配對樣本t檢驗。對可能影響患者恢復傷前運動水平的因素，如性別、文化水平采用卡方檢驗；年齡、隨訪時間、BMI、心理狀況以及膝關節(jié)IKDC 評分采用獨立樣本t檢驗；年齡、性別、ACL 傷后重返運動量表（the ACL Return to Sport after Injury scale，ACL-RSI）評分、膝關節(jié)IKDC評分采用二分類變量Logistic回歸進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 療效評價176 例患者平均隨訪時間為18.42個月（12～28 個月）。本組患者術口均Ⅰ期愈合、無膝關節(jié)感染，術后運動能力恢復至傷前水平的患者115 例（65.3%），未恢復至傷前水平的患者61 例（36.5%）。患者術后膝關節(jié)IKDC 評分（90.26±9.56）較術前（50.62±8.74）明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（t=40.6，P＜0.05）。

2.2 性別、文化水平對患者恢復傷前運動水平的影響115 例（65.3%）患者術后運動能力恢復至傷前水平，其中男性86 例，女性29 例?？ǚ綑z驗提示，恢復組的性別比例與未恢復組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。恢復組的文化水平層次比例與未恢復組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.30）。見表1。

表1 性別、文化水平對患者恢復傷前運動水平的影響/例

2.3 年齡、隨訪時間、BMI、心理狀況以及膝關節(jié)IKDC 評分對患者恢復傷前運動水平的影響恢復組和未恢復組患者的年齡、ACL-RSI 評分、膝關節(jié)IKDC 評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而隨訪時間、BMI 比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.52，P=0.28）。見表2。2.4多因素分析以是否恢復至傷前運動水平為因變量，將可能影響患者運動能力恢復的因素為自變量。按照剔除變量的顯著性水準為0.10，入選變量的顯著性水準為0.05 的標準進行二分類變量Logistic 分析（采用Backward：Wald 法）。結果顯示，年齡、性別、ACL-RSI評分、膝關節(jié)IKDC 評分都可以顯著影響患者傷前運動水平的恢復（P＜0.05）。年輕、男性、IKDC 評分較高的患者更可能恢復到傷前運動水平。見表3。

表2 年齡、隨訪時間、BMI、心理狀況以及IKDC評分對患者恢復傷前運動水平的影響/±s

表2 年齡、隨訪時間、BMI、心理狀況以及IKDC評分對患者恢復傷前運動水平的影響/±s

分組恢復組未恢復組n 115 61 tP年齡/歲25.36±8.30 34.27±10.55 6.155＜0.05隨訪時間/月18.64±4.32 18.12±5.33 0.646 0.520 BMI/Kg·m-2 22.58±5.12 23.42±4.37 1.088 0.280 ACL-RSI評分/分70.45±10.73 52.23±15.62 9.106＜0.05 IKDC評分/分90.18±7.46 85.42±9.82 3.599 0.050

表3 ACL重建術后是否恢復至傷前運動水平影響因素的logistic分析

3 討 論

3.1 術后療效膝關節(jié)ACL 損傷的患者將不能參與劇烈活動，尤其是涉及旋轉變向動作的運動。ACL 重建術能保護膝關節(jié)半月板和關節(jié)軟骨，為患者恢復運動能力提供保障，并在最大程度上減輕對個人、社會的影響［3］。經過近一個世紀的發(fā)展，ACL重建術目前旨在恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性，并以患者最好狀態(tài)恢復至傷前運動水平為最終目標［7-8］，而這也是大多數患者行重建術的動機［9］。在本研究中，恢復至傷前運動水平的患者占65.3%，顯然還有一大部分患者未達到術前期望值，因此研究影響患者恢復至傷前運動水平的因素有著重要的現實意義。

3.2 影響因素分析傳統(tǒng)上，韌帶重建手術之后的康復訓練高度重視身體素質的恢復，膝關節(jié)穩(wěn)定性、肌肉力量以及活動度通常被用來評估是否能恢復運動。然而，臨床上發(fā)現盡管膝關節(jié)影像學檢查及膝關節(jié)活動度等方面提示膝關節(jié)功能完好，但患者的術后運動能力并不理想［10-11］。個體的功能不僅是疾病的結果，還是健康狀況和背景因素（環(huán)境和個人因素）相互作用的結果，背景因素將對功能產生促進或阻礙作用［6］。

在本次研究ACL 重建患者術后是否恢復至傷前水平的同時，分析了其可能的影響因素。發(fā)現患者的隨訪時間、BMI、文化水平并不影響患者恢復至傷前運動水平，而年輕、男性、心理素質較好、IKDC評分較高的患者更可能恢復到傷前運動水平。這可能因為男性患者有更強參與運動的動機［4］，且參與運動的男性遠遠超過女性［12］；另一方面，這可能是異性之間社會角色差異的一種結果［4］。年齡也是重要的影響因素，首先，老年人不太可能進行過多的體育活動，而且年輕意味著更積極好動的生活方式。DUNN WR 等［13］研究表明，高BMI 與較低的體育運動恢復水平有關，建議通過控制體重來促進運動能力的恢復。而FROBELL RB 等［14］和HAGGLUND M 等［15］對專業(yè)足球運動員的研究表明，BMI并不影響患者術后運動水平以及膝關節(jié)功能。本研究發(fā)現患者BMI 不會對術后運動水平產生影響，這可能與本研究中患者BMI較平均且BMI較高的患者人數較少有關，可在今后擴大樣本量，增加隨訪時間以進一步研究。

本組研究人員在隨訪中發(fā)現，不同文化水平患者對治療方案有不同的理解力和依從性。受教育程度高的患者，對于手術原理、術后康復計劃有較好的認知和理解能力，對于自身的術后恢復情況更能夠理性分析并主動采取應對措施。文化水平的差異是否影響術后運動能力的恢復還有待進一步研究。總之，針對不同文化水平的患者，需要制定合理個體化的康復計劃，并加強對文化水平較低患者的指導，幫助其術后功能的康復。LAI CCH 等［16］研究發(fā)現絕大多數患者恢復傷前運動水平的時間在術后12 個月內。本次研究隨訪時間均在12 個月以上，所以可以排除隨訪時間對研究結果的影響。患者術后運動能力的恢復是一個復雜的過程，術后時間長短不應是影響運動能力恢復的唯一因素。對未恢復至傷前運動水平的患者是否能恢復，還需進一步的隨訪研究。

本研究采用2000年國際膝部文件委員會（IKDC）主觀膝部評估表評估膝關節(jié)功能，簡稱膝關節(jié)IKDC評分表。本研究中術后患者膝關節(jié)IKDC 評分較術前明顯提高，表明患者在ACL 重建術后膝關節(jié)功能得到了較好的恢復。而恢復至傷前運動水平的患者中有較高的IKDC 評分，膝關節(jié)IKDC 評分可用于患者術后能否恢復至傷前運動水平的評估指征。

在我們的臨床隨訪工作中發(fā)現，部分患者在術后康復訓練時擔心再次受傷，對返回運動心理準備不足，從而阻礙康復訓練的正常進行。本文采用ACL-RSI評估患者術后心理狀況，包含三方面內容：患者情緒，性能信心，風險評價。多項研究［17-18］證明該表評估影響ACL 重建患者術后恢復運動的心理因素有極高的可行性、有效性和可靠性。本研究發(fā)現恢復至傷前運動水平患者有較高的ACL-RSI 評分。在臨床工作中，可把心理狀況作為常規(guī)檢查項目，及時發(fā)現阻礙術后康復的心理因素并及時干預，幫助患者建立恢復傷前運動水平的信心。

已有多項研究證實關節(jié)鏡下ACL 重建術能有效地恢復膝關節(jié)活動、肌肉力量和神經肌肉控制［4-5］，該手術是ACL 撕裂首選且經濟的治療策略［3］。在從事籃球、足球和曲棍球的運動員患者中，恢復運動的概率為80%～95%［19-21］；最近的一項系統(tǒng)分析表明精英運動員在ACL 重建術后恢復至傷前運動水平的概率為83%［16］。本研究患者行ACL 重建術后恢復至傷前活動水平概率為65.3%，遠低于上述研究結果，這與本研究患者大部分并不是運動員有較大關系。本研究表明年輕、男性、心理素質較好、IKDC評分較高的ACL重建患者更有可能恢復至傷前運動水平。因此，臨床工作需要對患者個體化治療，積極引導患者康復運動訓練，對隨訪過程中患者出現的心理問題及時干預，提高術后運動水平。