基于PRISMA原則的對比Masquelet技術(shù)與骨搬運修復(fù)下肢大段骨缺損療效的meta分析

文虹杰，陳仲，楊華剛，李俊男，徐永清

1.云南省第二人民醫(yī)院骨與創(chuàng)傷外科，昆明 650021；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊920醫(yī)院骨科，昆明 650032

下肢大段骨缺損可繼發(fā)于創(chuàng)傷、腫瘤切除、感染等疾病，其修復(fù)方法主要有骨搬運技術(shù)、Masquelet技術(shù)、帶蒂腓骨游離移植[1～8]。骨搬運及Masquelet技術(shù)操作相對簡單，不需要顯微外科技術(shù)，臨床適應(yīng)證較廣，頗受骨科醫(yī)生青睞，也出現(xiàn)了一些對比這兩項技術(shù)的臨床研究。根據(jù)文獻，骨搬運技術(shù)具有對感染控制要求低，不需要自體骨植骨，可以同時牽拉軟組織修復(fù)軟組織缺損，對缺損長度無要求等優(yōu)點，但帶架時間長，舒適性差，并發(fā)癥多，關(guān)節(jié)功能不理想[9～12]；而Masquelet技術(shù)具有骨愈合快，外固定時間短，關(guān)節(jié)功能較好等優(yōu)點，但其植骨來源有限，對術(shù)區(qū)軟組織要求高，感染控制能力差，再發(fā)感染率高[13～17]。對于不同部位、類型和程度的骨缺損，哪種方法更優(yōu)，需要多中心就骨愈合時間、骨愈合質(zhì)量、關(guān)節(jié)功能情況、手術(shù)次數(shù)和時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥以及感染控制情況等方面進行meta分析以提供可信的臨床證據(jù)。目前，國內(nèi)外尚無下肢大段骨缺損修復(fù)應(yīng)用Masquelet技術(shù)對比骨搬運技術(shù)的meta分析報道，作者認為有必要進行該項研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

該研究遵循PRISMA原則[18]。3位調(diào)查人員根據(jù)Cochrane協(xié)作原則，分別以“Masquelet”、“膜誘導(dǎo)技術(shù)”、“骨搬運”、“骨運輸”、“Ilizarov”為檢索詞，獨立檢索Pubmed、Embase、CNKI、CBD、萬方、維普等相關(guān)主流數(shù)據(jù)庫，收集1950年1月～2019年10月國內(nèi)外公開發(fā)表的在游離皮瓣修復(fù)軟組織缺損中采用微血管縫合器與手工縫合的對照研究的中英文文獻，其患者為各種原因?qū)е孪轮侨睋p的人群，干預(yù)措施為兩種骨缺損治療方式。出現(xiàn)分歧通過協(xié)商一致加以解決。

納入標準：①應(yīng)用Masquelet技術(shù)與骨搬運技術(shù)修復(fù)下肢長干骨骨缺損的對比研究；②研究類型為隨機對照研究、病例隊列研究，前瞻性或回顧性病例對照研究；③患者年齡＞16歲；④研究中每組病例數(shù)不少于10例。排除標準：①文獻類型為綜述、個案報道、評論以及非對照研究；②重復(fù)報告；③患者年齡＜16歲的研究；④動物研究；⑤采用上述骨缺損修復(fù)技術(shù)以外的研究。

1.2 研究內(nèi)容

1.2.1 文獻質(zhì)量評價 采用紐卡斯爾-渥太華評分（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）和Cochrane偏倚風(fēng)險工具，由兩名獨立的研究人員對每項符合條件的研究進行偏倚和風(fēng)險評估。評估項目包括隨機方法、分配隱藏、盲法、不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)、選擇性報告，以及任何其他可能的偏差。出現(xiàn)分歧通過協(xié)商一致加以解決。

1.2.2 統(tǒng)計指標 統(tǒng)計指標包括：術(shù)后Iowa膝關(guān)節(jié)評分、Iowa踝關(guān)節(jié)評分、感染控制率、并發(fā)癥發(fā)生率、Paley骨愈合標準優(yōu)良率、Ilizarov研究與應(yīng)用協(xié)會（ASAMI）功能評估優(yōu)良率、SF-36評分、手術(shù)次數(shù)、治愈時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。二分類變量以比值比表示（RR），連續(xù)變量采用標準化平均差（SMD）。每個變量給出其95%置信區(qū)間（CI）。對納入的數(shù)據(jù)進行meta分析，進行統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性分析（I2<50%，以P>0.01為同質(zhì)性檢驗標準）。對臨床異質(zhì)性研究進行亞組分析，當(dāng)亞組間異質(zhì)性較低時（I2<50%，P>0.05），采用固定效應(yīng)模型；否則，應(yīng)用隨機效應(yīng)模型。當(dāng)I2值與P值不一致時，以P值作為選擇處理模型的標準。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。繪制漏斗圖以及egger法和begg法檢驗所納入文獻是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選和病例資料

文獻檢索流程如圖1，搜索649項相關(guān)研究，根據(jù)標題和摘要排除107項實驗。根據(jù)納入標準，64篇可能相關(guān)的研究中排除57篇。最后7項研究納入meta分析，均為回顧性對照研究，共計325例患者[19～26]。納入研究的質(zhì)量評估見圖2～3，納入研究的文獻患者基本信息見（表1，2）。

圖1 研究文獻篩選流程Fig.1 Flowchart diagram of the data selection

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險匯總表Fig.2 Summary of risk of bias of eligible studies

圖3 納入研究偏倚風(fēng)險圖Fig.3 Graph of risk of bias of eligible studies

表1 納入研究文獻基本信息()Tab.1 Characteristics of included studies(Mean±SD)

表1 納入研究文獻基本信息()Tab.1 Characteristics of included studies(Mean±SD)

表2 納入研究文獻骨缺損統(tǒng)計情況()Tab.2 The statistical data of bone defect of included studies(Mean±SD)

表2 納入研究文獻骨缺損統(tǒng)計情況()Tab.2 The statistical data of bone defect of included studies(Mean±SD)

MT：Masquelet技術(shù)BT：骨搬運技術(shù)NOS：紐卡斯爾-渥太華評分NR：未報告RCS：回顧性隊列研究MT:Masquelet technique BT:bone transfer technique NOS:Newcastle-Ottawa score NR:not reported RCS:retrospective cohort study

2.2 手術(shù)效果比較

2.2.1 Paley骨愈合優(yōu)良率比較 有3項研究報道了Paley骨愈合優(yōu)良率，研究結(jié)果間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.30，I2=18%）。采用固定效應(yīng)模型，兩組間不存在顯著性差異（RR=0.99，95%CI：0.85，1.15，P=0.93），說明兩種方法在Paley骨愈合優(yōu)良率方面無區(qū)別（圖4）。

圖4 森林圖比較兩組治療方法Paley骨愈合優(yōu)良率Fig.4 Comparison of Paley excellent and good rate of bone healing between 2 groups

2.2.2 功能優(yōu)良率比較 有4項研究報道了功能優(yōu)良率，研究結(jié)果間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03，I2=66%）。采用隨機效應(yīng)模型，兩組間無顯著性差異（RR=1.23，95%CI：0.90，1.67，P=0.19），說明兩種方法術(shù)后功能優(yōu)良率無區(qū)別（圖5）。

圖5 森林圖比較兩組治療方法功能優(yōu)良率Fig.5 Comparison of excellent and good rate of function between 2 groups

2.2.3 Iowa膝關(guān)節(jié)評分比較 有2項研究報道了Iowa膝關(guān)節(jié)評分，研究結(jié)果間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.39，I2＝0%）。采用固定效應(yīng)模型，兩組間無顯著性差異（SMD=0.45，95%CI：-0.05，0.94，P=0.08），說明兩種方法術(shù)后Iowa膝關(guān)節(jié)評分無區(qū)別（圖6）。

圖6 森林圖比較兩組治療方法Iowa膝關(guān)節(jié)評分Fig.6 Comparison of Iowa kneejoint score between 2 groups

2.2.4 Iowa踝關(guān)節(jié)評分比較 有2項研究報道了Iowa踝關(guān)節(jié)評分，研究結(jié)果間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.47，I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型，兩組間無顯著性差異（SMD=0.10，95%CI：-0.39，0.59，P=0.69），說明兩種方法術(shù)后Iowa踝關(guān)節(jié)評分無區(qū)別（圖7）。

圖7 森林圖比較兩組治療方法Iowa踝關(guān)節(jié)評分Fig.7 Comparison of Iowaanklejoint score between 2 groups

2.2.5 并發(fā)癥發(fā)生率比較 有6項研究報道了并發(fā)癥發(fā)生情況，研究結(jié)果間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.002，I2＝73%）（圖8）。通過敏感性分析，剔除一項研究后發(fā)現(xiàn)研究結(jié)果間異質(zhì)性明顯降低（P＝0.07，I2＝55%）。采用固定效應(yīng)模型分析，兩組間存在顯著性差異（RR＝0.55，95%CI：0.38，0.79，P＝0.001），說明Masquelet組比骨搬運組有較低的并發(fā)癥發(fā)生率（圖9）。

圖8 森林圖比較兩組治療方法并發(fā)癥發(fā)生率Fig.8 Comparison of complication rate between 2 groups

圖9 森林圖比較兩組治療方法并發(fā)癥發(fā)生率（剔除敏感組后）Fig.9 Comparison of complication rate between 2 groups(removing sensitive group)

2.2.6 感染控制率比較 有5項研究報道了感染控制情況，研究結(jié)果間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.001，I2＝78%）。采用隨機效應(yīng)模型，兩組間存在顯著性差異（RR＝1.15，95%CI：1.03，1.30，P＝0.02），說明兩種方法在感染控制率方面存在差異，Masquelet組比骨搬運組有較高的感染控制率（圖10）。

圖10 森林圖比較兩組治療方法感染控制率Fig.10 Comparison of the infection control ratebetween 2 groups

2.2.7 手術(shù)次數(shù)比較 有2項研究報道了手術(shù)次數(shù)，研究結(jié)果間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.07，I2＝71%）。采用固定效應(yīng)模型，兩組間存在顯著性差異（SMD＝-0.47，95%CI：-0.81，-0.14，P=0.005），說明兩種方法手術(shù)次數(shù)存在差異，Masquelet組比骨搬運組有較少的手術(shù)次數(shù)（圖11）。

圖11 森林圖比較兩組治療方法手術(shù)次數(shù)Fig.11 Comparison of the operation frequency between 2 groups

2.2.8 治愈時間比較 有4項研究報道了治愈時間，研究結(jié)果間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，I2＝88%）。采用隨機效應(yīng)模型，兩組間存在顯著性差異（SMD＝-1.19，95%CI：-2.15，-0.22，P＝0.02），說明兩種方法治愈時間存在差異，Masquelet組比骨搬運組有較短的治愈時間（圖12）。

圖12 森林圖比較兩組治療方法治愈時間Fig.12 Comparison of healing time between 2 groups

2.2.9 SF-36評分比較 有2項研究報道了術(shù)后SF-36評分情況，研究結(jié)果間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.83，I2=0）。采用固定效應(yīng)模型，兩組間存在顯著性差異（SMD＝2.33，95%CI：1.81，2.85，P<0.01），說明兩種方法術(shù)后SF-36評分存在差異，Masquelet組比骨搬運組術(shù)后有較高的SF-36評分（圖13）。

圖13 森林圖比較兩組治療方法SF-36評分Fig.13 Comparison of SF-36 score between 2 groups

2.3 文獻發(fā)表偏倚檢驗

對報道了并發(fā)癥發(fā)生率的6篇文獻進行發(fā)表偏倚分析，通過Revman軟件生成漏斗圖，發(fā)現(xiàn)漏斗圖的兩側(cè)基本是對稱的，但是有2項研究分布在95%CI之外（圖14）。采用Stata 16.0對該6項研究進行egger法和begg法進一步檢驗，發(fā)現(xiàn)egger法檢驗時，P＝0.9113，而begg法檢驗時，P=1.5476，均>0.05，說明納入的這6項研究不存在發(fā)表偏倚風(fēng)險或發(fā)表偏倚風(fēng)險較低。

圖14 納入研究漏斗圖（并發(fā)癥發(fā)生率）Fig.14 Funnel plot of eligiblestudies(complication rate)

3 討論

3.1 本研究相關(guān)指標分析

本meta分析較全面地納入了Masquelet技術(shù)與骨搬運技術(shù)修復(fù)下肢大段骨缺損的對比研究，通過術(shù)后Paley骨愈合優(yōu)良率、肢體功能優(yōu)良率、Iowa膝關(guān)節(jié)評分、Iowa踝關(guān)節(jié)評分、并發(fā)癥發(fā)生率、感染控制率、手術(shù)次數(shù)、治愈時間、術(shù)后SF-36評分等9個指標對結(jié)果進行匯總分析，結(jié)果顯示，Masquelet技術(shù)與骨搬運技術(shù)在Paley骨愈合優(yōu)良率、肢體功能優(yōu)良率、Iowa膝踝關(guān)節(jié)評分方面并無差異；兩者相比，Masquelet技術(shù)修復(fù)下肢大段骨缺損在并發(fā)癥發(fā)生率、感染控制率、手術(shù)次數(shù)、治愈時間、術(shù)后SF-36評分方面可能更有優(yōu)勢，但是，感染控制率、治愈時間、肢體功能優(yōu)良率這3個指標的臨床數(shù)據(jù)結(jié)果存在較大的異質(zhì)性，降低了本文結(jié)論的可信度。納入研究的結(jié)果異質(zhì)性產(chǎn)生的原因主要有以下幾個方面：①骨缺損的部位和長度不一是產(chǎn)生高異質(zhì)性的原因之一。納入的文獻有2項是修復(fù)脛骨缺損的，5項是修復(fù)股骨以及脛骨缺損的，各項研究修復(fù)的骨缺損長度不一，最短的為（4.25±0.94）cm，最長的（10.2±5.0）cm；②不同的研究采用的外支架及內(nèi)固定類型、規(guī)格不一，導(dǎo)致結(jié)果可能存在差異；③各項研究的醫(yī)院級別、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和習(xí)慣存在差異，具體手術(shù)操作方法及細節(jié)存在差異，從而使結(jié)果出現(xiàn)高異質(zhì)性。對并發(fā)癥這一指標進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，去除黃純波等[21]的研究可以明顯降低異質(zhì)性。而其余幾項指標進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，去除某項或某幾項研究不能明顯降低異質(zhì)性。另外，由于納入的研究數(shù)量有限，無法對其進行亞組分析。由于只有并發(fā)癥這一指標同時被6項研究報道，筆者采用這一指標來分析發(fā)表偏倚。通過Revman產(chǎn)生的漏斗圖不十分對稱，有2項研究分布于95%CI之外，進一步用Stata軟件對該6項研究進行egger法和begg法檢驗，發(fā)現(xiàn)egger法檢驗時，P＝0.9113，而begg法檢驗時，P＝1.5476，均＞0.05，說明納入的這6項研究不存在發(fā)表偏倚風(fēng)險或發(fā)表偏倚風(fēng)險較低。

3.2 目前有關(guān)兩項技術(shù)的研究進展

近年來，Masquelet技術(shù)應(yīng)用范圍及部位不斷拓展，Oh等[27]報道一種改良的Masquelet技術(shù)，應(yīng)用于伴有嚴重骨軟骨缺損的踝關(guān)節(jié)開放性骨折，通過在移植部位的表面覆蓋一層大而薄的皮質(zhì)骨實現(xiàn)改良，術(shù)后1年獲得骨愈合，沒有臨床感染跡象。在戰(zhàn)爭區(qū)域等特殊地域環(huán)境中，Masquelet技術(shù)在保肢方面也發(fā)揮著特殊的作用[28]。目前有關(guān)Masquelet技術(shù)的臨床和基礎(chǔ)研究主要集中在誘導(dǎo)膜的生理及其誘導(dǎo)骨形成的原理，填充材料的作用改進，自體移植物的收集和放置技術(shù)，以減少填充間隙所需的骨量，例如RIA技術(shù)、β-磷酸三鈣等[3]。另外，關(guān)于Masquelet技術(shù)結(jié)合髓內(nèi)釘或是鋼板的選擇，臨床一直存在爭議。Morwood等[5]建議在股骨和脛骨中使用Masquelet技術(shù)時，盡可能首選髓內(nèi)釘作為脛骨和股骨缺損的內(nèi)固定物。其研究表明，與鋼板相比，髓內(nèi)釘固定愈合更快、植骨更少、再手術(shù)率更低，并歸因于使用髓內(nèi)釘者負重較早之故。

近半個世紀以來，骨搬運技術(shù)得到前所未有的發(fā)展。外支架的構(gòu)型得到優(yōu)化。實施骨搬運的外支架可以是Ilizarov環(huán)、單邊桿以及泰勒空間支架，特別是泰勒空間支架的引入及其配置的優(yōu)化增強了傳統(tǒng)外部固定的優(yōu)勢，其具有與Ilizarov系統(tǒng)相當(dāng)?shù)妮S向剛度，并且在扭轉(zhuǎn)力和橫向力的作用下性能得到改善?；颊吲宕魍庵Ъ艿氖孢m度也得到改善。新的針狀涂層的開發(fā)可以潛在地增強針-骨界面，同時降低感染率。諸如骨誘導(dǎo)生長激素治療的進步可以改善結(jié)果。另外，借助髓內(nèi)釘進行骨延長的技術(shù)也取得了進步[27]。

3.3 本次Meta分析的特點及局限性

該meta分析有以下優(yōu)勢：①查閱國內(nèi)外文獻，尚未發(fā)現(xiàn)其他關(guān)于Masquelet技術(shù)對比骨搬運技術(shù)修復(fù)下肢骨缺損的meta分析研究；②該meta分析檢索Pubmed、Embase、CNKI、萬方、CBM等國內(nèi)外主流文獻數(shù)據(jù)庫，納入7項研究，共計325例病例，嚴格按照PRISMA原則開展研究。

該研究存在以下局限性：①納入的研究質(zhì)量偏低，均為回顧性研究；②評價指標不一致，無法進行充分的數(shù)據(jù)匯總分析；③大部分文獻報道數(shù)據(jù)不完整，不能充分評估兩種治療方法的安全性和有效性；④符合納入標準的研究數(shù)量及資料不足，無法進行亞組分析，從而不能有效去除臨床資料的異質(zhì)性；⑤臨床結(jié)果異質(zhì)性較大，該研究大部分采用隨機效應(yīng)模型來處理異質(zhì)性，一定程度削弱了結(jié)果的可信度。未來有必要進一步開展大樣本、多中心的臨床隨機對照實驗，采用統(tǒng)一適用的評價指標，并有足夠長的隨訪時間，從而為臨床治療提供更高水平的證據(jù)。

4 結(jié)論

與骨搬運技術(shù)相比，Masquelet技術(shù)修復(fù)下肢大段骨缺損在并發(fā)癥發(fā)生率、感染控制率、手術(shù)次數(shù)、治愈時間、術(shù)后SF-36評分方面可能更有優(yōu)勢，而在Paley骨愈合優(yōu)良率、肢體功能優(yōu)良率、Iowa膝踝關(guān)節(jié)評分方面兩者并無差異。有待多中心、高質(zhì)量、長期隨訪的研究來進一步評估。