基于CT三維重建的肩胛岡解剖形態(tài)學(xué)分型及其臨床意義

余浩，鄧晚秋，桑鵬，劉毅

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003

肩胛岡(scapular spine，SS)是位于肩胛骨背側(cè)上1/3、分界肩胛上下窩的一條橫行骨嵴，向內(nèi)側(cè)延伸至肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣，擴(kuò)大為扁平的三角形，向外移行為肩峰。肩胛岡由于其血供豐富，多條營養(yǎng)血管分布且骨量豐富，因此常用于骨肌皮瓣移植，廣泛應(yīng)用于不同部位骨缺損修復(fù)如下頜骨缺損等[1～4]。肩胛岡因骨量多、皮質(zhì)厚的獨(dú)特解剖特點(diǎn)，可以增加螺釘固定強(qiáng)度，是肩關(guān)節(jié)置換假體植入時(shí)螺釘植入的最佳位置[5～7]。因此掌握其解剖學(xué)形態(tài)對(duì)于指導(dǎo)骨肌皮瓣移植、確定內(nèi)固定物植入位置等有重要意義。此外，隨著反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(reverse total shoulder arthroplasty,RTSA)在全球范圍內(nèi)的應(yīng)用，該手術(shù)并發(fā)癥造成假體周圍骨折發(fā)生率為20%[8，9]，而導(dǎo)致肩胛岡骨折的概率在0.9%～10%[10～13]。肩胛岡骨折除外界創(chuàng)傷性暴力所致，通常是人工肱骨頭假體植入固定螺釘時(shí)造成的，常引起假體松動(dòng)、肩關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)二次翻修等[10,11,14,15]。對(duì)肩胛岡骨折患者，手術(shù)治療往往是有效的治療手段，定量的、詳細(xì)的肩胛岡骨性測(cè)量數(shù)據(jù)對(duì)手術(shù)的成功及并發(fā)癥的減少具有重要意義。但目前對(duì)肩胛岡的重要性常被忽視，少有研究報(bào)道肩胛岡的形態(tài)特征數(shù)據(jù)[16，17]。本研究以中國人為研究對(duì)象，采用CT三維重建技術(shù)對(duì)肩胛骨解剖形態(tài)進(jìn)行觀察及測(cè)量，為臨床醫(yī)生選擇內(nèi)固定以及手術(shù)方式提供詳細(xì)的肩胛岡解剖學(xué)資料。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科對(duì)患側(cè)肩胛骨進(jìn)行CT平掃的319名患者（左肩179例，右肩140例），進(jìn)而對(duì)肩胛骨行三維重建，并嚴(yán)格遵守納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18～60歲;(2)無肩胛骨骨折病史；(3)肩胛骨發(fā)育正常，無肩部損傷、畸形、手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)育畸形；(2)孕婦或其他原因不能耐受CT檢查者。本研究獲得遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（批號(hào)：KLL-2019-021）。

1.2 CT掃描及三維重建技術(shù)

采用德國西門子公司64排螺旋CT掃描機(jī)，對(duì)患者的肩胛骨進(jìn)行圖像采集。掃描條件：掃描電壓120 kV，管電流120 mAs，螺距0.80 mm。將掃描圖像傳送至MMWP工作站進(jìn)行三維重建，重建層厚0.75 mm，重建間距0.75 mm。

1.3 測(cè)量信息

由從事5年以上的放射科醫(yī)師獲取并測(cè)量病人CT數(shù)據(jù)。測(cè)量內(nèi)容如下：

肩胛岡的解剖學(xué)形態(tài)、肩胛岡相關(guān)測(cè)量參數(shù)：AB(為肩胛骨內(nèi)側(cè)緣到肩胛切跡高度與肩胛岡交點(diǎn)的長度)；AC(為肩胛岡基緣的長度)；AD(為肩胛骨內(nèi)側(cè)緣至肩峰內(nèi)側(cè)緣的長度)；AE(為肩胛骨肩峰外側(cè)緣至內(nèi)側(cè)緣測(cè)量肩胛骨的長度，即肩胛岡的長度)；BC(為肩胛岡外側(cè)緣高度)；HI(為H點(diǎn)到肩胛岡基部的高度)；FG(為F點(diǎn)到肩胛岡基部的高度)；B點(diǎn)、E點(diǎn)、F點(diǎn)、G點(diǎn)、H點(diǎn)、I點(diǎn)、J點(diǎn)、K點(diǎn)以及L點(diǎn)的厚度（圖1）。

圖1 肩胛岡的解剖測(cè)量A.肩胛岡內(nèi)側(cè)端與肩胛骨內(nèi)側(cè)緣交點(diǎn) B.岡盂切跡與肩胛岡上緣的交點(diǎn) C.岡盂切跡 D.肩峰內(nèi)側(cè)緣 E.肩峰外側(cè)緣 F.AB的內(nèi)1/3點(diǎn) G.AC的內(nèi)1/3點(diǎn) H.AB的外1/3點(diǎn) I.AC的外1/3點(diǎn) J.FG的中點(diǎn)為 K.HI的中點(diǎn)，L.BC的中點(diǎn)Fig.1 Anatomical measurement of the scapular spineA,the intersection point between the medial end of the scapular spine and the medial margin of the scapula;B,the intersection point between the glenoid notch and the superior margin of the scapular spine;C,the glenoid notch;D,the medial edge of the acromion;E,the lateral edge of the acromion;F,the inner 1/3 point of AB;G,the inner 1/3 point of AC;H,the outer 1/3 point of AB;I,the outer 1/3 point of AC;J,the midpoint of FG;K,the midpoint of HI;L,the midpoint of BC

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行描述，不同肩胛岡形態(tài)的骨性測(cè)量參數(shù)的結(jié)果比較采用單因素方差分析，若有差異組與組之間事后采用LSD法。P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 肩胛岡解剖學(xué)形態(tài)分型

根據(jù)肩胛岡解剖學(xué)形態(tài)特點(diǎn)可將其分為6型，最常見的類型為粗桿型，占27.90%（89例）；小梭型占23.51%（75例），木棒型占22.57%（72例），其次為細(xì)桿型占14.73%（47例），大梭型占8.10%（26例），最罕見的為S型，占3.13%（10例）(圖2)。

圖2 CT三維重建下肩胛岡的解剖學(xué)形態(tài)分型a:大梭型 b:小梭型 c:木棒型 d:粗桿型 e:S型 f:細(xì)桿型Fig.2 Morphological classification of scapular spine under CT three-dimensional reconstructiona:large fusiform-type；b:small fusiform-type；c:wooden club-type；d:thick rod-type；e:S-type;f:slender rod-type

2.2 肩胛岡骨性測(cè)量參數(shù)結(jié)果

各項(xiàng)骨性測(cè)量參數(shù)結(jié)果左右側(cè)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體測(cè)量參數(shù)見表1，表2。其中，AE、BC、AC以及AD的長度大梭型、木棒型和粗桿型長于小梭型，S型和細(xì)桿型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AB的長度大梭型長于木棒型和細(xì)桿型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FG的高度大梭型高于小梭型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HI的高度大梭型高于其他所有類型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B、C、H、K、I、F、J以及G的厚度，大梭型以及粗桿型厚于細(xì)桿型以及小梭型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體測(cè)量數(shù)據(jù)見表3，表4。

表1 左右肩胛岡骨性測(cè)量長度與高度的結(jié)果和比較（,mm）Tab.1 The results and comparison of bony measurement of length and height of left and right scapula spine(Mean±SD,mm)

表1 左右肩胛岡骨性測(cè)量長度與高度的結(jié)果和比較（,mm）Tab.1 The results and comparison of bony measurement of length and height of left and right scapula spine(Mean±SD,mm)

表2 左右肩胛岡骨性測(cè)量厚度的結(jié)果和比較（,mm）Tab.2 The results and comparison of bony thickness measurement of left and right scapula spine(Mean±SD,mm)

表2 左右肩胛岡骨性測(cè)量厚度的結(jié)果和比較（,mm）Tab.2 The results and comparison of bony thickness measurement of left and right scapula spine(Mean±SD,mm)

表3 不同形態(tài)肩胛岡的骨性測(cè)量長度、高度的結(jié)果和比較（,mm）Tab.3 The results and comparison of the length and height in different types of scapular spine(Mean±SD,mm)

表3 不同形態(tài)肩胛岡的骨性測(cè)量長度、高度的結(jié)果和比較（,mm）Tab.3 The results and comparison of the length and height in different types of scapular spine(Mean±SD,mm)

注：a P<0.05 vs大梭型，b P<0.05 vs小梭型，c P<0.05 vs木棒型，d P<0.05 vs粗桿型，e P<0.05 vs S型Note:a P<0.05 vs large fusiform type,b P<0.05 vs small fusiform type,c P<0.05 vs wooden club type,d P<0.05 vs thick rod type,e P<0.05 vs Stype

表4 不同形態(tài)肩胛岡的骨性測(cè)量各點(diǎn)厚度的結(jié)果和比較（,mm）Tab.4 The results and comparison of the thickness of each point in different types of scapular spine(Mean±SD,mm)

表4 不同形態(tài)肩胛岡的骨性測(cè)量各點(diǎn)厚度的結(jié)果和比較（,mm）Tab.4 The results and comparison of the thickness of each point in different types of scapular spine(Mean±SD,mm)

注：a P<0.05 vs大梭型，b P<0.05 vs小梭型，c P<0.05 vs木棒型，d P<0.05 vs粗桿型，e P<0.05 vs S型Note:a P<0.05 vs large fusiform type,b P<0.05 vs small fusiform type,c P<0.05 vs wooden club type,d P<0.05 vs thick rod type,e P<0.05 vs Stype

3 討論

3.1 國內(nèi)外肩胛岡的研究

國內(nèi)外對(duì)于肩胛岡的解剖形態(tài)學(xué)特征少有相關(guān)研究報(bào)道[16,17]。Wang等[18]通過對(duì)318例尸體標(biāo)本肩胛岡的解剖形態(tài)學(xué)的研究，將其大致分為5型：梭形、細(xì)長棒狀、型厚棒狀、型木棒狀和S形，他們認(rèn)為細(xì)長棒狀和S形的肩胛岡的厚度要比其他類型更薄，因此不適合放置內(nèi)固定物和固定螺釘。Tubbs RS等[19]通過對(duì)6具成人尸體，4具福爾馬林固定標(biāo)本和2具新鮮尸體的研究發(fā)現(xiàn)自體肩胛岡之類的骨替代物可能是用于后腰椎融合術(shù)中髂嵴移植物的合理替代物。

3.2 CT三維重建下肩胛岡測(cè)量數(shù)據(jù)

為避免肩胛岡手術(shù)中多次鉆孔導(dǎo)致螺釘穩(wěn)定性下降，從而松弛脫落，因此對(duì)手術(shù)內(nèi)固定位置的骨質(zhì)以及形態(tài)需要足夠了解為鉆孔提供方向。本研究結(jié)果表明，肩胛岡的解剖學(xué)形態(tài)變異是一種常見現(xiàn)象。在319例肩胛岡標(biāo)本中，按解剖學(xué)形態(tài)特點(diǎn)可將其分為6型，最常見的類型為粗桿型(27.90%)，小梭型(23.51%)，木棒型(22.57%)，其次為細(xì)桿型(14.73%)，大梭型(8.1%)，最罕見的為S型(3.13%)。在以往的研究中[19～21]，AE的平均長度為(130.54±10.33)mm、AC的平均長度為(83.27±6.22)mm，與本研究結(jié)果AE為(127.00±9.60)mm、AC為(79.91±6.85)mm基本相同。本研究結(jié)果表明，木棒型和小梭型其解剖形態(tài)學(xué)特征比其他4種類型(不包括S型)更為復(fù)雜，更容易導(dǎo)致創(chuàng)傷，特別是骨折的發(fā)生從而加重病情。木棒型和小梭型更容易增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥[18]，在手術(shù)中彎曲旋轉(zhuǎn)鋼板來適應(yīng)這兩種類型更困難。因此，當(dāng)肩胛岡為兩種類型時(shí)，手術(shù)時(shí)間更長，從而導(dǎo)致覆蓋組織刺激性增加，并導(dǎo)致骨板并發(fā)癥[22]。細(xì)桿型、小梭型和S型肩胛岡骨量少、較薄，易發(fā)生骨折，且在術(shù)中螺釘植入時(shí)容易發(fā)生螺釘松動(dòng)的情況，嚴(yán)重影響術(shù)后內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，甚至導(dǎo)致更為嚴(yán)重的肩胛岡二次骨折，因此在這兩型手術(shù)內(nèi)固定時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心。粗桿型以及大梭型其肩胛岡較厚，手術(shù)內(nèi)固定更穩(wěn)定，更能承受固定物。因此，了解肩胛岡的解剖學(xué)形態(tài)變化有助于改進(jìn)手術(shù)計(jì)劃。

3.3 解剖形態(tài)學(xué)分型研究的臨床意義

3.3.1 在反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中的運(yùn)用 肩胛岡已被證明為反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中螺釘固定最有效的區(qū)域，因其骨量豐富且皮質(zhì)厚度大，因此可以增加螺釘拉拔的強(qiáng)度[5～7]。臨床中肩胛岡骨折頻發(fā)，累及肩胛盂的肩胛岡骨折占肩胛岡骨折總數(shù)的6%～23%，同累及肩峰的肩胛岡骨折概率相當(dāng)[21,23]。但肩胛岡解剖形態(tài)學(xué)變異多樣，現(xiàn)相關(guān)研究較少，臨床醫(yī)生對(duì)其解剖形態(tài)學(xué)及變異情況不夠了解，手術(shù)固定時(shí)容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)或者肩胛岡二次骨折的情況。本研究結(jié)果表明，肩胛岡若為小梭型，細(xì)桿型和S型在手術(shù)中應(yīng)注意其骨量形態(tài)，螺釘內(nèi)固定時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

3.3.2 在手術(shù)中作為骨肌皮瓣引用 肩胛岡骨肌皮瓣易于獲取，且供體部位發(fā)病率低以及豐富的血液供應(yīng)，因此常用于各部位的骨肌皮瓣移植?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)肩胛岡適合作為盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的潛在移植物選擇以及后腰椎融合手術(shù)中髂嵴移植物的合理替代物[24]，同時(shí)肩胛骨還可用于重建肱骨和股骨。肩胛岡的骨量以及骨質(zhì)厚度對(duì)手術(shù)結(jié)果影響極大，術(shù)前了解肩胛岡解剖形態(tài)學(xué)有重要意義。

3.4 研究的不足

本研究存在一些不足：(1)缺乏不同地域的數(shù)據(jù)研究，本研究人群均來自我國西南地區(qū)，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的患者，存在地域性的局限性；(2)本研究的樣本數(shù)量不足夠多，缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)來推測(cè)。

CT三維重建下肩胛岡分為6型：大梭型、小梭型、木棒型、粗桿型、S型和細(xì)桿型。當(dāng)肩胛岡形態(tài)為小梭型、細(xì)桿型和S型時(shí)，內(nèi)固定等手術(shù)應(yīng)小心謹(jǐn)慎。不同的肩胛岡形態(tài)分型為臨床醫(yī)生選擇內(nèi)固定以及手術(shù)方式提供資料，以期外科手術(shù)中降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥。