智能設(shè)備提高反復(fù)喘息患兒吸入糖皮質(zhì)激素治療依從性的應(yīng)用價(jià)值

張妍涵，盧燕鳴，李亞琴，李小燕，于清

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院，上海 201112)

喘息是6歲以下兒童常見的臨床表現(xiàn)，起病多見于2歲以內(nèi)的嬰幼兒[1]。其中一部分患兒隨病因的祛除、年齡的增長及氣道發(fā)育的不斷完善，喘息癥狀會逐漸消失，但仍有部分患兒喘息反復(fù)發(fā)作，直至發(fā)展成為哮喘[2]。兒童哮喘多起始于3歲之前，持續(xù)性哮喘兒童的肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期，因此從反復(fù)喘息的兒童中識別出可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘患兒是診治兒童哮喘必要的干預(yù)方法[3-4]。中國2016年版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[3]指出，學(xué)齡前期擬診哮喘兒童應(yīng)參照哮喘治療方案盡早進(jìn)行治療并定期評估預(yù)后。研究[5]提示，早期吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)干預(yù)治療有助于改善哮喘控制效果，降低急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕患者ICS負(fù)荷。隨著喘息發(fā)病率的增高，需要長期霧化吸入ICS治療的患兒越來越多，家庭霧化吸入ICS治療的模式也越來越受到關(guān)注。然而，目前ICS治療依從性普遍較低。國外患者能堅(jiān)持長期規(guī)范ICS治療的比例為22%～63%，大多數(shù)ICS治療的依從性低于50%[6]。亞太地區(qū)哮喘管理現(xiàn)狀(AIRIAP)研究[7]發(fā)現(xiàn)，在哮喘樣癥狀未控制患兒中，僅有18.8%接受了ICS治療。ICS依從性增加25%，哮喘樣癥狀惡化的風(fēng)險(xiǎn)可降低11%[8]。因此，在家庭霧化吸入ICS治療過程中，如何提高反復(fù)喘息學(xué)齡前兒童的治療依從性，達(dá)到有效的哮喘樣癥狀控制狀態(tài)，是值得深究的問題?；诖?，本研究應(yīng)用智能設(shè)備客觀準(zhǔn)確地獲取兒童家庭霧化ICS治療的數(shù)據(jù)，并與哮喘管家專業(yè)版APP數(shù)據(jù)交互，實(shí)現(xiàn)家庭霧化治療時(shí)間提示和治療記錄功能，增加醫(yī)患溝通途徑，指導(dǎo)家長合理安全用藥，以期提高反復(fù)喘息兒童ICS治療依從性和規(guī)律性，改善兒童喘息癥狀，降低氣道高反應(yīng)性，改善肺功能。本研究初步探索智能設(shè)備用于反復(fù)喘息兒童ICS治療的臨床價(jià)值，為改善患兒預(yù)后提供參考。

1 資料和方法

1.1 智能設(shè)備功能介紹

智能霧化設(shè)備可用于監(jiān)測壓縮式霧化器的工作情況。設(shè)備通過防水粘貼面貼于霧化器機(jī)身表面，可自動判斷霧化器是否處于工作狀態(tài)，并將霧化相關(guān)信息記錄存儲。所存儲的數(shù)據(jù)可通過BLE 4.0軟件與智能手機(jī)無線連接，實(shí)現(xiàn)霧化信息數(shù)據(jù)交互。而患者手機(jī)端APP(哮喘管家APP)可在IOS和Android操作系統(tǒng)中使用?；純焊改缚呻S時(shí)翻閱該程序中記錄的關(guān)于霧化次數(shù)、持續(xù)時(shí)間等數(shù)據(jù)。此外，該應(yīng)用程序還有用藥提醒功能。

1.2 研究對象

反復(fù)喘息兒童需啟動長期哮喘控制藥物治療的指征[3，9-10]：(1)具有典型哮喘臨床特征的反復(fù)咳嗽和(或)喘息發(fā)作；(2)哮喘預(yù)測指數(shù)(mAPI)陽性；(3)頻繁喘息發(fā)作(≥1次/月)；(4)嚴(yán)重喘息發(fā)作(6個(gè)月內(nèi)≥2次，需使用全身糖皮質(zhì)激素，急診、住院的急性發(fā)作)。具有反復(fù)喘息癥狀的學(xué)齡期兒童，如果符合上述指征的任一項(xiàng)，同時(shí)排除引起喘息的其他疾病后，考慮啟動長期哮喘控制藥物治療。選取我院兒科2017年9月至2018年9月收治的需啟動長期哮喘控制藥物治療的反復(fù)喘息患兒(≤5歲)為研究對象。

1.3 方法

根據(jù)患兒監(jiān)護(hù)人意愿，在家庭霧化條件下，分為智能組和常規(guī)組。其中智能組安裝智能設(shè)備實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)測管理，即根據(jù)兒童哮喘管理的臨床監(jiān)測評估要素，研發(fā)基于IOS及安卓手機(jī)操作系統(tǒng)的哮喘管家APP，并提供ICS追蹤器，采用BLE 4.0連接的智能設(shè)備實(shí)施數(shù)據(jù)交互，評估患兒病情，實(shí)現(xiàn)及時(shí)溝通、提醒用藥、交流病情及提供干預(yù)。兩組患兒均給予布地奈德霧化吸入治療(空氣壓縮泵，歐姆龍或百瑞公司)，微信隨訪6個(gè)月，每月評估1次。由?？漆t(yī)師評估病情，包括用藥依從性(每天堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥，偶爾遺漏≤2次/周，或每周用藥次數(shù)達(dá)醫(yī)囑次數(shù)的80%以上，為依從性好；反之為依從性差。依從率=依從性好例數(shù)/總例數(shù)×100%)[11]、哮喘樣癥狀控制率、兒童呼吸和哮喘控制測試(the test for respiratory and asthma control in kids，TRACK)改良中文版問卷得分(≥80分提示癥狀控制)[12-13]以及治療6個(gè)月內(nèi)患兒門急診就診及呼吸道感染次數(shù)、抗生素及全身糖皮質(zhì)激素使用次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較

智能組1例、常規(guī)組3例患兒在研究過程中自動退出。共70例完成隨訪，男42例，女28例；智能組33例，常規(guī)組37例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒用藥依從率及癥狀控制率比較

隨訪6個(gè)月時(shí)，智能組用藥依從率為57.6%，高于常規(guī)組的32.4%；哮喘樣癥狀完全控制率為63.6%，高于常規(guī)組的48.6%；TRACK評分癥狀控制率為69.7%，高于常規(guī)組的45.9%(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒用藥依從率及癥狀控制率比較 %

2.3 兩組患兒隨訪期間治療情況比較

隨訪6個(gè)月，智能組門急診就診總次數(shù)、呼吸道感染總次數(shù)、抗生素及全身激素應(yīng)用總次數(shù)均少于常規(guī)組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒隨訪期間治療情況比較

3 討論

依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，研發(fā)慢性病管理軟件，使用智能電子監(jiān)測設(shè)備收集病情數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)患兒及家屬對疾病認(rèn)知能力及自我管理能力的提升，從而提高病情管理的及時(shí)性與有效性，這為慢性病的管理，尤其是低齡兒童的疾病管理提供了思路。本研究結(jié)果顯示，采用“智能設(shè)備+哮喘管家APP+微信隨訪”的方式，有助于提高患兒及家屬自我管理意識、對疾病的認(rèn)知水平以及遵從醫(yī)囑的行動力，有助于醫(yī)師及時(shí)了解病情、及早干預(yù)管理、建立良性隨訪就醫(yī)渠道，從而提高反復(fù)喘息患兒ICS治療的依從性，改善哮喘樣癥狀控制率，提高療效[14-15]。

近年來，關(guān)于如何提高反復(fù)喘息兒童的治療依從性，國內(nèi)外研究主要集中于依從性教育、電子跟蹤器或提醒裝置及簡化藥物治療方案等方面[16]。研究[17-20]顯示，提高患兒監(jiān)護(hù)人對哮喘的認(rèn)知水平、保證用藥依從性，可達(dá)到并維持哮喘的良好控制。此外，電子監(jiān)控設(shè)備因能客觀地提供有關(guān)治療模式的詳細(xì)信息而被視為監(jiān)測依從性的“金標(biāo)準(zhǔn)”[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，智能組患兒依從性明顯高于常規(guī)組，與Chan A H等[22]研究結(jié)果一致。雖然癥狀控制良好的患兒依從性高于控制不佳的患兒，但是隨治療時(shí)間延長，即使控制良好的患兒依從性也會下降[23]。本研究中，隨治療時(shí)間延長，兩組患兒依從性均逐漸下降。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過6個(gè)月隨訪管理，智能組和常規(guī)組患兒哮喘樣癥狀完全控制率分別為63.6%和48.6%，均高于其他文獻(xiàn)[24-25]報(bào)道的6.1%～26.4%，而與中國臺灣[26-27]及美國[28-29]的研究一致。國外研究[30]顯示，TRACK評分與全球哮喘防治倡議(GINA)中評估哮喘控制情況有兼容性，在追蹤得分超過80分且患有輕度哮喘的患者中，約有70.1%的患者按照GINA評分將其歸為控制組。本研究中，智能組的TRACK改良中文版評分控制率高于常規(guī)組。此外，智能組門急診就診總次數(shù)、呼吸道感染總次數(shù)、抗生素及全身激素應(yīng)用總次數(shù)均少于常規(guī)組，也與國外研究[31-33]結(jié)果相似。

綜上所述，智能設(shè)備聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)平臺可以一定程度提高反復(fù)喘息患兒ICS治療的依從性，提高療效。本研究尚有樣本量較小、未隨機(jī)分組、APP功能不完善等不足。未來可通過隨機(jī)對照研究，增加樣本量，完善APP功能，提高研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性，進(jìn)一步佐證智能設(shè)備在慢病管理改善治療依從性及患兒預(yù)后等方面的優(yōu)勢。