醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三位一體”護理管理模式對糖尿病腎病腹膜透析患者自我管理行為的影響

柴艷美

（河南省鄭州市第七人民醫(yī)院腎移植腎內(nèi)科 鄭州450006）

糖尿病是一種慢性終身性疾病，若無法有效控制血糖水平，在病情加重后將進展為糖尿病腎病，造成終末期腎衰竭[1]。目前臨床多采用腹膜透析療法以維護患者受損腎功能[2]。腹膜透析是一種需長期堅持的腎臟替代療法，但在醫(yī)療資源有限及患者經(jīng)濟條件的限制下，大多數(shù)患者選擇病情穩(wěn)定后出院進行社區(qū)或居家護理。醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三位一體”護理管理模式通過加強醫(yī)院、社區(qū)及家庭間的聯(lián)系，不僅能為患者提供便利的長期持續(xù)性治療，還能提高患者自我管理能力[3]。本研究選取我院糖尿病腎病腹膜透析患者，旨在探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三位一體”護理管理模式的有效性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月～2020年2月我院收治的糖尿病腎病腹膜透析患者86例，按照入院順序分為研究組和對照組，各43例。對照組男25例，女18例；年齡30～64歲，平均（47.36±7.42）歲。研究組男23例，女20例；年齡31～65歲，平均（48.03±7.83）歲。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經(jīng)腎穿刺活檢術(shù)檢測確診為糖尿病腎病；簽署知情同意書；病歷資料完整；無腹膜透析禁忌證；思維能力正常，可正常溝通交流。（2）排除標準：妊娠期及哺乳期女性；患有惡性腫瘤等嚴重疾病者；患有重要臟器嚴重疾病者；患有精神障礙性疾病者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)護理干預(yù)。發(fā)放健康教育手冊，詳細介紹腹膜透析患者的飲食、活動及注意事項。每月電話隨訪1次，詢問患者病情恢復(fù)情況，叮囑患者遵照醫(yī)囑入院復(fù)診。護理3個月。

1.3.2 研究組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三位一體”護理管理模式干預(yù)。（1）成立管理小組，包括護士長、?？谱o士、社區(qū)醫(yī)護人員，均有5年以上醫(yī)院工作經(jīng)驗。動態(tài)評估患者健康狀況，制定符合患者病情的“三位一體”護理計劃。（2）雙向轉(zhuǎn)診?；颊叱鲈簳r建立電子檔案，使社區(qū)醫(yī)護人員詳細了解患者目前疾病進展及治療進展，且社區(qū)醫(yī)護人員在患者出院后持續(xù)完善患者電子檔案，保證病例資料完整。（3）線下健康教育。由社區(qū)醫(yī)護人員聯(lián)合醫(yī)院醫(yī)護人員共同開展糖尿病腎病腹膜透析患者健康教育活動，邀請專家講解，要求患者及家屬參與，主要內(nèi)容為腹膜透析操作方法、作用及注意事項等。（4）網(wǎng)絡(luò)互動平臺搭建。構(gòu)建醫(yī)療資源共享網(wǎng)絡(luò)平臺，開設(shè)醫(yī)院、社區(qū)及家庭3個端口，包括患者檔案、健康知識宣傳、雙向轉(zhuǎn)診、患者服務(wù)等板塊，及時更新患者每次復(fù)診結(jié)果及回訪情況，醫(yī)院護士每周推送3次健康小知識，患者及家屬均可瀏覽學(xué)習(xí)。（5）社區(qū)監(jiān)護?；颊呙咳斩〞r在社區(qū)服務(wù)中心更換2次腹膜透析液，醫(yī)護人員需定時提醒。監(jiān)督患者健康行為，如是否按時按量服藥、有無其他不適、飲食是否合理等。依據(jù)患者病情進展督促患者入院復(fù)查，出現(xiàn)緊急情況時聯(lián)系醫(yī)院醫(yī)護人員安排患者及時就診。每月入戶隨訪1次，了解患者居家護理環(huán)境及日常護理情況。（6）家庭健康管理。小組成員以家屬為紐帶，提高家屬護理參與度，告知家屬多給予患者鼓勵和關(guān)懷，日常多注意患者情緒及心理變化。指導(dǎo)家屬記錄患者日常飲食、運動、用藥情況，制作健康管理日記。社區(qū)醫(yī)護每周查看1次健康管理日記，對出現(xiàn)的問題及時糾正，給予健康宣教、心理鞭策及正確行為引導(dǎo)。護理3個月。

1.4 觀察指標（1）干預(yù)前后兩組血糖水平：空腹血糖、餐后2 h血糖。（2）采用成年人健康自我管理能力測評表（AHSMSRS）測定干預(yù)前后兩組自我管理能力，分值范圍38～190分，得分越高表明自我管理能力越強。（3）采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-100）評價兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，滿分100分，得分越高生活質(zhì)量越高。（4）采取紐卡斯爾護理服務(wù)滿意度量表（NSNS）評價兩組護理滿意度，19～37分為非常不滿意；38～56分為不滿意；57～75分為一般；76～94分為滿意；95分為非常滿意。護理滿意度為非常滿意及滿意之和。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示、采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示、采用χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖水平比較 干預(yù)前兩組空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后研究組空腹血糖、餐后2 h血糖水平均低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組血糖水平比較（mmol/L，±s）

表1 兩組血糖水平比較（mmol/L，±s）

餐后2 h血糖干預(yù)前 干預(yù)后研究組對照組組別 n 空腹血糖干預(yù)前 干預(yù)后4343 t P 8.46±1.218.12±1.171.3250.1896.73±0.587.13±0.623.0900.00312.26±1.3511.98±1.390.9480.3469.35±0.6810.67±1.266.046＜0.001

2.2 兩組自我管理能力比較 干預(yù)前兩組AHSMSRS及WHOQOL-100評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后研究組AHSMSRS及WHOQOL-100評分均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組自我管理能力比較（分，±s）

表2 兩組自我管理能力比較（分，±s）

WHOQOL-100干預(yù)前 干預(yù)后研究組對照組組別 n AHSMSRS干預(yù)前 干預(yù)后4343 t P 103.15±6.82104.68±6.911.0333.044165.29±8.34147.25±7.6710.440＜0.00159.48±4.6760.52±4.741.0250.30883.65±5.2676.44±5.136.435＜0.001

2.3 兩組護理滿意度比較 研究組非常不滿意和不滿意均為0例，一般2例，滿意7例，非常滿意34例；對照組非常不滿意2例，不滿意3例，一般5例，滿意23例，非常滿意10例。研究組護理滿意度為95.35%（41/43），較對照組的76.74%（33/43）高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.198，P=0.013）。

3 討論

糖尿病腎病患者終末期通常出現(xiàn)大量蛋白尿及嚴重腎功能損害，而腹膜透析對患者腎功能恢復(fù)、生活質(zhì)量提高具有重要作用，但腹膜透析治療漫長，出院后仍然面臨較多健康問題[4]。而且，糖尿病腎病的發(fā)病原因與患者長期飲食不合理、高血糖、高血壓及代謝功能紊亂等密切相關(guān)，除有效治療外，患者自我管理能力也非常重要[5]。鑒于以上原因，需加強對糖尿病腎病腹膜透析患者的院外護理。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三位一體”管理模式是院外延伸護理模式的一種，將院內(nèi)專業(yè)治療服務(wù)轉(zhuǎn)移至社區(qū)服務(wù)中心，通過定期隨訪等多種方式，積極控制患者病情，糾正其錯誤護理行為，為患者帶來更多便利[6]。段永麗等[7]將醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體管理模式應(yīng)用于冠心病患者，結(jié)果顯示患者不良心血管事件發(fā)生率顯著降低，生活質(zhì)量有較大改善，且患者護理滿意度明顯提高，表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體管理模式具有良好應(yīng)用效果。為進一步驗證此護理模式的效果，本研究對研究組43例糖尿病腎病腹膜透析患者采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三位一體”管理模式進行護理，結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組空腹血糖、餐后2 h血糖水平均低于對照組，AHSMSRS評分及WHOQOL-100評分均高于對照組（P＜0.05）。基于“三位一體”護理模式，將病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)移至社區(qū)服務(wù)中心進行腹膜透析，社區(qū)醫(yī)護人員可對患者飲食、用藥、病情等方面進行指導(dǎo)和糾正，而在家庭中家屬可充分發(fā)揮其監(jiān)督功能，全面改善患者病情、生活方式、不良行為，有利于患者自我管理能力的有效提高，血糖水平也能長期維持在正常水平，最終生活質(zhì)量大幅度改善[8]。此外，本研究中，研究組護理滿意度明顯提高（P＜0.05），提示患者在實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三位一體”護理管理后，對護理效果及醫(yī)護人員的服務(wù)較為認可，滿意度較高。綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三位一體”護理管理應(yīng)用于糖尿病腎病腹膜透析患者中，可有效控制患者血糖水平，提升其自我管理能力及生活質(zhì)量，提高護理滿意度。