奧瑞姆Orem模式對(duì)老年糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視功能及自我管理能力的影響

牛素芹

（河南省鶴壁市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 鶴壁458030）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是引起老年人視力下降的主要原因，若未經(jīng)過有效治療會(huì)造成患者持續(xù)性視力受損，乃至失明。目前臨床認(rèn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)元病變和中低度炎癥是DR的重要發(fā)病機(jī)制[1]。甲鈷胺、α-硫辛酸可以減輕糖尿病患者體內(nèi)氧化應(yīng)激，促進(jìn)視神經(jīng)細(xì)胞的再生和修復(fù)，但是在常規(guī)護(hù)理干預(yù)下，患者自我管理能力不理想，進(jìn)而影響治療效果。奧瑞姆Orem模式是Dorothea Elizabeth Orem提出的護(hù)理理論，用于提高患者自身主觀能動(dòng)性，在藥物治療的基礎(chǔ)上增強(qiáng)自我管理[2]，在慢性病患者中有著良好應(yīng)用前景。因此，本研究將奧瑞姆Orem模式應(yīng)用于老年DR患者中，探討其對(duì)患者視功能及自我管理能力的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月～2019年9月我科收治的125例老年DR患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DR診斷[3]；年齡≥65歲；首次因DR入院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重高血壓、腎臟病者；其他原因造成視網(wǎng)膜病變者；合并截癱等自理能力無法提高者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將125例患者分為觀察組63例和對(duì)照組62例。觀察組男35例，女28例；年齡67～76歲，平均（71.2±2.2）歲；糖尿病病程6～12年，平均（8.3±1.8）年。對(duì)照組男37例，女25例；年齡65～74歲，平均（70.5±2.1）歲；糖尿病病程7～12年，平均（8.1±1.6）年。兩組在性別、年齡、病程上無顯著差異（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均給予甲鈷胺注射液（國藥準(zhǔn)字H20174048）500μg靜脈推注，1次/d，持續(xù)2周；α-硫辛酸注射液（國藥準(zhǔn)字H20050385）600 mg+生理鹽水250 ml靜脈滴注，1次/d，持續(xù)2周。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者服藥，出院后每周1次電話隨訪，持續(xù)3個(gè)月。觀察組給予奧瑞姆Orem自護(hù)模式干預(yù)，具體如下：（1）建立奧瑞姆Orem自護(hù)管理工作組，護(hù)士長為組長，制訂工作手冊并負(fù)責(zé)隨訪人員的培訓(xùn)，2名護(hù)師進(jìn)行方案實(shí)施與跟蹤記錄，1名眼科主治醫(yī)師負(fù)責(zé)開展DR講座。（2）完全補(bǔ)償系統(tǒng)。對(duì)于老年DR患者視網(wǎng)膜病變較重者，評(píng)估其自護(hù)能力，并充分滿足患者的需求。對(duì)于部分失明者，院內(nèi)治療中需要輔助患者進(jìn)食、清洗等，逐漸使其適應(yīng)目前狀態(tài)，提高自身生活技能。（3）部分補(bǔ)償系統(tǒng)。視力部分缺損患者自我護(hù)理能力尚存，可增強(qiáng)其對(duì)日常生活能力的熟練程度，制定合理的作息時(shí)間，但日?？诜幬镄枰覍倩蚺阕o(hù)人員輔助，避免錯(cuò)服、漏服藥物。（4）輔助-教育系統(tǒng)。對(duì)糖尿病及DR的管理事項(xiàng)、藥物應(yīng)用、分級(jí)、緊急處置原則、家庭護(hù)理等進(jìn)行授課，根據(jù)患者教育程度等進(jìn)行個(gè)體化輔導(dǎo)，增強(qiáng)患者自護(hù)理念和對(duì)治療的重視程度，增加營養(yǎng)教育、藥物治療教育、依從性教育等。患者及家屬需同時(shí)參加課程訓(xùn)練。（5）院外督導(dǎo)。加強(qiáng)患者對(duì)眼底檢查的重視程度，每周檢查1次眼底，并調(diào)整用藥方案，將檢查結(jié)果和用藥方案裝訂成冊，建立患者隨訪檔案。持續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后視功能以及自我管理能力。視功能：采用電位儀檢測，將參考電極置于額極點(diǎn)，記錄電極置于枕上粗隆中線上2 cm處，將接地電極置于顱頂。關(guān)閉室內(nèi)光源，未受檢側(cè)眼以眼罩覆蓋，檢測模式采用視覺誘發(fā)電位P100波幅對(duì)患者治療前后的視功能進(jìn)行量化，比較P100波幅與潛伏期的變化。自我管理能力：采用成年人健康自我管理能力測評(píng)量表（AHSMSRS）評(píng)價(jià)，該量表由行為分量表、認(rèn)知分量表和環(huán)境分量表共3個(gè)分量表，包括7個(gè)維度和38個(gè)條目組成，趙秋利等[4]對(duì)其信效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，可信度Cronbach'α值為0.933。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組視功能比較 干預(yù)前，兩組視覺誘發(fā)電位P100波幅與潛伏期比較無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月，觀察組視覺誘發(fā)電位P100波幅高于對(duì)照組，視覺誘發(fā)電位P100潛伏期短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組視功能比較（±s）

表1 兩組視功能比較（±s）

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

P100潛伏期（ms）干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月觀察組對(duì)照組組別 n P100波幅（μV）干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月63 62 t P 0.196±0.027 0.197±0.025 0.215 0.830 0.235±0.022*0.201±0.021 8.836＜0.001 101.29±5.48 100.96±5.52 0.225 0.738 97.83±4.83*100.68±5.02 3.235 0.002

2.2 兩組自我管理能力比較 干預(yù)前，兩組AHSMSRS行為分量表、認(rèn)知分量表和環(huán)境分量表得分比較無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月，觀察組AHSMSRS行為分量表、認(rèn)知分量表和環(huán)境分量表得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組自我管理能力比較（分，±s）

表2 兩組自我管理能力比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

環(huán)境分量表干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月觀察組對(duì)照組組別 n 行為分量表干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月認(rèn)知分量表干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月63 62 t P 31.27±4.38 31.57±4.42 0.381 0.704 51.03±5.12*40.15±4.32*12.831＜0.001 33.48±3.98 33.72±4.05 0.334 0.739 53.49±5.49*40.93±4.63*13.816＜0.001 20.11±3.30 20.33±3.42 0.366 0.715 30.78±4.02*23.47±4.19*9.954＜0.001

3 討論

有研究顯示，DR患者對(duì)于疾病的知識(shí)、態(tài)度、行為良好率偏低，因此需要改變其疾病認(rèn)知和自我管理，使其有良好的態(tài)度和行為[5]。甲鈷胺和α-硫辛酸屬于抗氧化劑，有助于改善老年DR患者體內(nèi)氧化應(yīng)激，調(diào)控轉(zhuǎn)錄因子的活性，延緩微血管病變和周圍神經(jīng)病變的進(jìn)展[6]。但是靜脈藥物無法頻繁應(yīng)用，存在局限性。

臨床在藥物治療基礎(chǔ)上多聯(lián)合常規(guī)護(hù)理干預(yù)，監(jiān)督患者服藥，但是對(duì)患者自我管理無顯著提高作用，患者服藥、配合治療均較為被動(dòng)，主動(dòng)性較低，出院后更為顯著。奧瑞姆Orem模式是以提高患者自護(hù)能力為目的，通過對(duì)不同患者進(jìn)行完全補(bǔ)償或部分補(bǔ)償，并且輔助教育，增強(qiáng)患者的認(rèn)知，在慢性病領(lǐng)域有良好的應(yīng)用價(jià)值，能夠改善用藥依從性，減輕疾病對(duì)患者軀體和心理的損害[7]。由于老年DR患者存在慢性病變，且不良的眼底檢查行為和較差的依從性會(huì)加速視覺受損，因此聯(lián)合奧瑞姆Orem模式可提高老年DR視功能，增強(qiáng)自我管理能力。

視覺誘發(fā)電位可以記錄視覺沖動(dòng)由視網(wǎng)膜傳至視皮質(zhì)的過程，當(dāng)視覺誘發(fā)電位P100波幅降低，潛伏期逐漸延長[8]，說明DR患者存在視覺神經(jīng)傳導(dǎo)的異常，即使微血管未出現(xiàn)明顯變形。本研究中，干預(yù)3個(gè)月，觀察組視覺誘發(fā)電位P100波幅高于對(duì)照組，視覺誘發(fā)電位P100潛伏期短于對(duì)照組，說明在短期應(yīng)用甲鈷胺、α-硫辛酸基礎(chǔ)上聯(lián)合院外奧瑞姆Orem模式能夠改善視功能和視覺神經(jīng)傳導(dǎo)。針對(duì)視網(wǎng)膜病變較重患者，奧瑞姆Orem模式中的完全補(bǔ)償系統(tǒng)和部分補(bǔ)償系統(tǒng)提高了其院外服藥依從性，定期眼底檢查和視覺檢查有助于實(shí)時(shí)掌握患者的眼底病變程度，增強(qiáng)干預(yù)，促進(jìn)視功能的逐步恢復(fù)。

AHSMSRS能夠從多方面評(píng)估DR患者的自我管理能力。本研究干預(yù)3個(gè)月，觀察組AHSMSRS行為分量表、認(rèn)知分量表和環(huán)境分量表得分均高于對(duì)照組，說明奧瑞姆Orem模式可以改善DR患者自我管理能力。奧瑞姆Orem模式中“輔助-教育系統(tǒng)”的主要目的是針對(duì)老年DR患者開展疾病講座，根據(jù)不同受教育程度采用個(gè)體化宣講策略提高患者對(duì)于疾病的認(rèn)知，并促使其行為的轉(zhuǎn)變，包括飲食應(yīng)對(duì)、運(yùn)動(dòng)管理和疾病應(yīng)對(duì)，提高其治療依從性。奧瑞姆Orem模式同樣可以增強(qiáng)患者自我環(huán)境管理水平，為防止DR進(jìn)展，充分利用醫(yī)療資源，延緩疾病進(jìn)程。綜上所述，奧瑞姆Orem模式可通過改變老年DR患者對(duì)DR的疾病認(rèn)知和行為來提高其視功能和自我管理能力。