低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合智力訓(xùn)練應(yīng)用于腦癱伴智力障礙患兒的效果觀察

孟文彬

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科 河南鄭州450052）

腦癱是指出生前至出生1個(gè)月內(nèi)各種因素導(dǎo)致的非進(jìn)行性腦損傷綜合征，主要表現(xiàn)為肌張力異常、中樞性運(yùn)動(dòng)障礙，常伴有語(yǔ)言、聽(tīng)覺(jué)障礙和智力低下。智力障礙是由大腦發(fā)育不完全或大腦遭受到器質(zhì)性損傷，導(dǎo)致心理活動(dòng)障礙和認(rèn)識(shí)活動(dòng)持續(xù)障礙，而智力障礙是腦癱患兒常見(jiàn)并發(fā)癥。有研究顯示，腦癱患兒中合并智力障礙可達(dá)74.5%，重度腦癱患兒伴智力障礙可達(dá)90.0%[1]。智力訓(xùn)練是通過(guò)開(kāi)展益智類(lèi)游戲而開(kāi)發(fā)大腦能力，改善智力水平；低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是通過(guò)磁場(chǎng)效應(yīng)對(duì)腦組織生成興奮性，持續(xù)產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，改善大腦皮質(zhì)區(qū)興奮性。鑒于此，本研究旨在分析低頻rTMS聯(lián)合智力訓(xùn)練對(duì)腦癱伴智力障礙患兒的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年7月收治的107例腦癱伴智力障礙患兒，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組53例，男30例，女23例；年齡1～5歲，平均（3.03±0.21）歲；腦癱分型：痙攣型25例，強(qiáng)直型15例，其他13例。觀察組54例，男33例，女21例；年齡1～6歲，平均（3.06±0.25）歲；腦癱分型：痙攣型28例，強(qiáng)直型14例，其他12例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，伴有智力低下，腦癱癥狀發(fā)生于嬰兒期，患兒家屬知情本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并癲癇疾病、遺傳精神性疾病，患有脊髓炎、病毒性腦炎。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)聯(lián)合智力訓(xùn)練。（1）常規(guī)康復(fù)：選取按摩、頭針、物理療法進(jìn)行康復(fù)治療。（2）智力訓(xùn)練：患兒年齡小于3歲，醫(yī)護(hù)人員采用Vojti療法誘導(dǎo)患兒進(jìn)行匍匐爬行和反射性翻身，并多次刺激誘發(fā)點(diǎn)，促使患兒反復(fù)出現(xiàn)反射性運(yùn)動(dòng)，使反射性運(yùn)動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)化為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；醫(yī)護(hù)人員通過(guò)生活中所見(jiàn)事件對(duì)患兒進(jìn)行直觀教育，并親身示范加以講解，培養(yǎng)感知覺(jué)能力?；純捍笥?歲不會(huì)站立，采用示范指導(dǎo)教患兒?jiǎn)蜗ス蚝碗p膝跪交替訓(xùn)練；患兒可行走，以牽張運(yùn)動(dòng)鍛煉為主，教患兒自主進(jìn)食、穿衣、物品分類(lèi)等，給予鼓勵(lì)。每天訓(xùn)練40～50 min，每周訓(xùn)練6次。持續(xù)訓(xùn)練12周。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加低頻rTMS干預(yù)，健側(cè)低頻rTMS治療。采用英國(guó)Magstim公司RAPID2型經(jīng)顱磁刺激治療儀，磁刺激線圈選取直徑70 mm的雙線圈，磁場(chǎng)強(qiáng)度設(shè)置為0.8 T，運(yùn)動(dòng)閾值為100%，刺激時(shí)間2～3 s，等待13 s后，脈沖串重復(fù)數(shù)設(shè)定為80次，每次刺激時(shí)間為20 min；治療模式為T(mén)MS，刺激部位為M1區(qū)，頻率為1 Hz。每天治療1次，每10次為一個(gè)療程，間隔10 d后進(jìn)行下1個(gè)療程，共治療5個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：基本治愈為患兒智力水平接近于正常水平，姿勢(shì)異常癥狀消失，反應(yīng)能力正常；顯效為智力明顯提高，姿勢(shì)異?；鞠Вw運(yùn)動(dòng)存在一過(guò)性停頓，反應(yīng)能力稍有遲緩；有效為智力水平一定程度提高，異常姿勢(shì)和肢體運(yùn)動(dòng)功能均有改善；無(wú)效為智力水平、反應(yīng)能力和肢體運(yùn)動(dòng)功能無(wú)顯著改善。總有效＝基本治愈+顯效+有效。（2）智力發(fā)育水平：采用GDDS量表評(píng)定，根據(jù)各個(gè)維度得分與年齡關(guān)系，計(jì)算智力測(cè)試發(fā)育商（DQ）評(píng)分，DQ為評(píng)定智力水平標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高表示智力發(fā)育程度越好。（3）運(yùn)動(dòng)功能：采用BSID量表評(píng)估運(yùn)動(dòng)粗分、運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)，分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)功功能越好。（4）大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮性：采用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）潛伏期評(píng)估M1區(qū)興奮性，使用患側(cè)拇指短展肌記錄MEP，記錄4～5次波形分化良好的潛伏期，平均值為MEP潛伏期，潛伏期延長(zhǎng)為運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性受抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用%表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效對(duì)比 觀察組基本治愈25例，顯效13例，有效13例，無(wú)效3例，總有效率為94.44%；對(duì)照組基本治愈14例，顯效15例，有效13例，無(wú)效11例，總有效率為79.25%。兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患兒干預(yù)前后智力發(fā)育水平、運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比 干預(yù)后觀察組DQ、運(yùn)動(dòng)粗分、運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后智力發(fā)育水平、運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比（分，±s）

表1 兩組患兒干預(yù)前后智力發(fā)育水平、運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比（分，±s）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對(duì)照組組別 n DQ干預(yù)前 干預(yù)后運(yùn)動(dòng)粗分干預(yù)前 干預(yù)后54 53 58.29±5.23 58.30±5.25 74.88±5.49*#65.42±5.47*42.07±3.22 42.10±3.25 59.26±4.11*#48.47±4.13*60.53±4.59 60.55±4.61 80.03±5.54*#71.22±5.63*

2.3 兩組患兒干預(yù)前后大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮性對(duì)比 干預(yù)后觀察組MEP潛伏期短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮性對(duì)比（ms，±s）

表2 兩組患兒干預(yù)前后大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮性對(duì)比（ms，±s）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 n 干預(yù)前 2個(gè)療程 3個(gè)療程 5個(gè)療程觀察組對(duì)照組54 53 29.95±2.62 29.96±2.61 26.84±2.50*#28.77±2.53*26.01±1.28*#27.93±1.15*25.05±1.24*#26.49±1.12*

3 討論

痙攣性腦癱是小兒腦癱中最為常見(jiàn)的腦癱分型，痙攣性腦癱的主要表現(xiàn)為腦室白質(zhì)軟化，而腦室白質(zhì)軟化是影響智力水平的重要因素。由于患兒動(dòng)脈支循環(huán)系統(tǒng)尚未建立，腦室白質(zhì)壞死造成腦室空腔積水，導(dǎo)致腦部嚴(yán)重缺血，引發(fā)壞死；腦癱合并智力障礙患兒易對(duì)運(yùn)動(dòng)皮層造成損傷，使皮質(zhì)脊髓束皮層輸入降低，造成脊髓肌張力提高和興奮性增強(qiáng)，進(jìn)而影響患兒運(yùn)動(dòng)功能和智力水平。智力訓(xùn)練通過(guò)采取一系列智力游戲，可鍛煉患兒基本能力，開(kāi)拓大腦功能，刺激患肢穴位，促進(jìn)腦部血液循環(huán)，進(jìn)而改善腦功能代償，促進(jìn)腦組織功能恢復(fù)[3]。在智力訓(xùn)練中采用Vojti療法，通過(guò)誘導(dǎo)刺激，可在樹(shù)突與軸突之間建立新的聯(lián)絡(luò)，神經(jīng)元之間恢復(fù)興奮傳遞，加強(qiáng)突觸電位，激活新的突觸聯(lián)絡(luò)，發(fā)揮腦組織代償作用，腦的適應(yīng)能力增強(qiáng)，進(jìn)而改善患兒智力水平；并利用誘導(dǎo)方法和出發(fā)姿勢(shì)，在患兒身體誘發(fā)帶上給予刺激，可產(chǎn)生反射性翻身和反射性爬行的移動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)肌肉收縮活動(dòng)，調(diào)整運(yùn)動(dòng)方向，增強(qiáng)肌肉持續(xù)性收縮，抑制異常反射運(yùn)動(dòng)和通路，改善患兒運(yùn)動(dòng)模式和異常姿勢(shì)，進(jìn)而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[4]。對(duì)照組采用智力訓(xùn)練可改善患兒智力水平和運(yùn)動(dòng)功能，但對(duì)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮性改善效果不理想。

本研究結(jié)果顯示，觀察組DQ、運(yùn)動(dòng)粗分、運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)、MEP潛伏期均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)低頻rTMS聯(lián)合智力訓(xùn)練干預(yù)，可有效提高患兒智力水平、運(yùn)動(dòng)功能和大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮性。低頻rTMS是一種調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)的新穎技術(shù)，通過(guò)對(duì)健側(cè)腦半球進(jìn)行磁刺激，神經(jīng)元可塑性對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)給予學(xué)習(xí)和記錄信息的能力，利于神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)重組，使患側(cè)腦半球適應(yīng)磁刺激環(huán)境，加強(qiáng)患側(cè)腦皮質(zhì)的可塑性，促進(jìn)腦損傷修復(fù)，進(jìn)而強(qiáng)化腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能。低頻rTMS利用瞬間磁場(chǎng)刺激對(duì)大腦皮質(zhì)功能區(qū)進(jìn)行電流刺激，使神經(jīng)區(qū)域出現(xiàn)功能性興奮，調(diào)節(jié)該區(qū)域神經(jīng)功能，提高受損區(qū)域的神經(jīng)生長(zhǎng)因子水平，有助于神經(jīng)生長(zhǎng)，進(jìn)而提高患兒智力水平[5]。rTMS通過(guò)皮質(zhì)-皮質(zhì)下興奮性的跨突觸傳播，調(diào)節(jié)皮質(zhì)下和皮質(zhì)區(qū)域的基底節(jié)效應(yīng)，改變神經(jīng)元活動(dòng)和區(qū)域興奮性；低頻rTMS通過(guò)對(duì)額葉和前額葉皮質(zhì)刺激，可調(diào)節(jié)神經(jīng)環(huán)路，糾正受損皮質(zhì)興奮性，使皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦皮質(zhì)環(huán)路興奮性得到平衡，使之接近于正常狀態(tài)，進(jìn)而降低MEP潛伏期[6]。本研究觀察組總有效率高于對(duì)照組。通過(guò)rTMS刺激對(duì)損傷腦半球內(nèi)神經(jīng)元凋亡的抑制和維持葡萄糖使用情況，可提高腦組織的可塑性，緩解腦組織損傷后運(yùn)動(dòng)再生能力，進(jìn)而發(fā)揮調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的作用；通過(guò)調(diào)節(jié)基底節(jié)區(qū)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的輸入環(huán)路，調(diào)整α前角細(xì)胞和皮質(zhì)脊髓束興奮性，進(jìn)而降低MEP潛伏期；通過(guò)開(kāi)展智力訓(xùn)練誘發(fā)刺激，使大腦皮層形成一定程度的條件反射，促進(jìn)中樞神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患兒智力水平，進(jìn)而使治療總有效率提高[7]。

綜上所述，低頻rTMS聯(lián)合智力訓(xùn)練通過(guò)開(kāi)拓大腦功能和刺激腦神經(jīng)元對(duì)腦癱伴智力障礙患兒干預(yù)，可有效提升患兒智力水平、運(yùn)動(dòng)功能，降低MEP潛伏期，提高大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮性，臨床療效較好。