ERCP術(shù)后早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效評(píng)價(jià)

趙鐵健

（河南省洛陽(yáng)市第六人民醫(yī)院普外科 洛陽(yáng)471039）

膽囊結(jié)石為常見(jiàn)肝膽外科疾病，發(fā)病率在16.09%左右，其中并發(fā)膽總管結(jié)石者占比為10.00%～30.00%，通常會(huì)引發(fā)膽源性胰腺炎、膽囊炎、梗阻性黃疸、梗阻性化膿性膽管炎等，嚴(yán)重危害患者生命健康[1]。目前，外科手術(shù)是臨床首選膽囊疾病治療手段，但常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢[2]。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展和成熟，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）得到廣泛應(yīng)用。相較于開(kāi)腹手術(shù)，ERCP+LC更加符合微創(chuàng)理念，創(chuàng)傷輕、出血少、安全性高。然而目前ERCP術(shù)后何時(shí)行LC術(shù)尚有爭(zhēng)議。鑒于此，本研究選取我院膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者，旨在探討ERCP術(shù)后當(dāng)天行LC術(shù)的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 病例選取 回顧性分析2018年4月～2020年10月河南省洛陽(yáng)市第六人民醫(yī)院普外科收治的68例膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：CT、超聲、磁共振胰膽管造影檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石，且伴有膽總管結(jié)石，符合《肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南（2019版）》[3]標(biāo)準(zhǔn)；伴有不同程度反復(fù)上腹疼痛，符合LC術(shù)指征，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膽道化膿性炎癥、肝內(nèi)膽管結(jié)石、Mirizzi綜合征、膽管腫瘤；有腹部手術(shù)史、上消化道重建史；存在碘過(guò)敏、手術(shù)禁忌證。

1.2 一般資料 根據(jù)手術(shù)方案不同將68例患者分為常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組各34例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

一般資料 實(shí)驗(yàn)組（n=34）常規(guī)組（n=34） χ2/t P性別[例（%）] 女男年齡（歲）合并疾病[例（%）] 是否膽總管結(jié)石數(shù)量 1枚[例（%）] ≥2枚19（55.88）15（44.12）63.78±5.26 10（29.41）24（70.59）25（73.53）9（26.47）22（64.71）12（35.29）64.35±5.84 8（23.53）26（76.47）21（61.76）13（38.24）0.553 0.423 0.302 1.075 0.457 0.674 0.583 0.300

1.3 手術(shù)方法 兩組均行ERCP術(shù)、LC術(shù)，手術(shù)方法相同。常規(guī)組于ERCP術(shù)后1～4 d行LC術(shù)，實(shí)驗(yàn)組在ERCP術(shù)后當(dāng)日行LC術(shù)。ERCP術(shù)：局麻，患者取俯臥位，面朝術(shù)者。十二指腸鏡經(jīng)口置入，探查胃、食管、十二指腸狀況，查找并觀察十二指腸乳頭，明確是否存在十二指腸憩室，導(dǎo)絲、電刀插入膽總管，以導(dǎo)絲試探，進(jìn)入乳頭、無(wú)阻力、位于膽管走行部位預(yù)示插管成功，注入碘海醇（17.5%），探查肝內(nèi)外膽管結(jié)石位置、大小及膽管擴(kuò)張情況；若伴有乳頭炎（縮窄性）、膽總管下段結(jié)石嵌頓，以針狀刀行乳頭預(yù)切開(kāi)。結(jié)石直徑不足8 mm者，以內(nèi)鏡乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)取石；≥8 mm者行內(nèi)鏡乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)+乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)取石；直徑＞1.5 cm者，碎石后網(wǎng)籃取石。取凈結(jié)石后，置管引流，退出腸鏡。LC術(shù)：全麻，頭高足低位，左傾30°，消毒、鋪巾；臍下緣約0.5 cm處穿刺，創(chuàng)建氣腹（12 mm Hg），手術(shù)器械以三孔法置入；探查腹腔，明確膽囊形態(tài)及其與周圍組織關(guān)系，確定解剖三角結(jié)構(gòu)，行膽囊動(dòng)脈、膽囊管游離，夾閉膽囊動(dòng)脈、膽囊管并切斷，分離切除膽囊，電凝止血，取出膽囊，綜合膽囊炎癥、出血情況置管引流，閉合Trocar孔。

1.4 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、結(jié)石清除率。（2）比較兩組術(shù)后1 d超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血淀粉酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平。取2 ml上臂靜脈血，以全自動(dòng)生化分析儀（瑞士羅氏，cobas c311）測(cè)定WBC含量；另取2 ml靜脈血，離心（2 500 r/min，8 min）處理，分離血清，采取全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定ALT、血淀粉酶水平，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定hs-CRP水平。（3）比較兩組術(shù)后7d并發(fā)癥（發(fā)熱、出血、穿孔、急性胰腺炎、高淀粉酶血癥）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率與常規(guī)組比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；但實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間較常規(guī)組短（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

結(jié)石清除率[例（%）]實(shí)驗(yàn)組常規(guī)組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）術(shù)中出血量（ml）住院費(fèi)用（萬(wàn)元）34 34 tP 63.74±8.35 66.23±7.68 1.280 0.205 4.82±0.73 6.67±1.02 8.600＜0.001 25.37±6.42 27.54±7.30 1.302 0.198 3.08±0.45 3.17±0.58 0.715 0.477 33（97.06）32（94.12）0.000 1.000

2.2 兩組hs-CRP、WBC、ALT、血淀粉酶水平比較術(shù)后1 d兩組WBC、ALT、血淀粉酶水平比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；但術(shù)后1 d實(shí)驗(yàn)組hs-CRP水平低于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組hs-CRP、WBC、ALT、血淀粉酶水平比較（±s）

表3 兩組hs-CRP、WBC、ALT、血淀粉酶水平比較（±s）

血淀粉酶（U/L）實(shí)驗(yàn)組常規(guī)組組別 n hs-CRP（mg/L）WBC（×109/L）ALT（U/L）34 34 tP 48.76±8.45 60.84±9.68 5.482＜0.001 11.67±2.46 12.25±3.01 0.870 0.388 67.83±11.37 65.42±10.58 0.905 0.369 129.13±16.49 125.54±13.96 0.969 0.336

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

膽總管結(jié)石是最常見(jiàn)的膽囊結(jié)石并發(fā)癥，發(fā)病與膽道梗阻、膽道感染、營(yíng)養(yǎng)情況、生活環(huán)境等因素有關(guān)。膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石一旦合并發(fā)作不僅可引發(fā)高熱、黃疸、腹痛癥狀，還可能發(fā)生癌變[4]。因此臨床需及時(shí)清除結(jié)石，解除梗阻，以改善預(yù)后。

隨著微創(chuàng)技術(shù)日漸成熟，ERCP+LC已成為治療膽囊結(jié)石的主要術(shù)式[5]。然而目前對(duì)于ERCP術(shù)后實(shí)施LC術(shù)的時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。有學(xué)者指出，同時(shí)進(jìn)行兩種手術(shù)雖能降低麻醉影響，但全麻下患者體位翻轉(zhuǎn)易引發(fā)骨折、關(guān)節(jié)脫位等，且會(huì)增加麻醉時(shí)間、補(bǔ)液量，增大麻醉風(fēng)險(xiǎn)[6]。另外ERCP術(shù)后膽囊結(jié)石可進(jìn)到膽總管，隨手術(shù)時(shí)間間隔延長(zhǎng)，可增加繼發(fā)性膽總管結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)，且ERCP術(shù)后膽囊壁易出現(xiàn)明顯水腫，故晚期行LC術(shù)可增加手術(shù)難度。而ERCP術(shù)后短時(shí)間內(nèi)或即刻行LC術(shù)，可避免膽囊壁水腫風(fēng)險(xiǎn)，利于手術(shù)順利進(jìn)行。楊涌等[7]研究指出，ERCP術(shù)后當(dāng)日行LC術(shù)是一種安全可行的結(jié)石治療手段，與術(shù)后1～4 d行LC術(shù)相比，能明顯減少住院時(shí)間，且不會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、結(jié)石清除率，術(shù)后1 d血淀粉酶、ALT、WBC水平，及術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)組比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間較常規(guī)組短（P＜0.05）。與楊涌等研究一致。這提示ERCP術(shù)后當(dāng)日行LC術(shù)是有效、安全的，且能顯著縮短住院時(shí)間。

hs-CRP是一項(xiàng)客觀、敏感的細(xì)菌感染指標(biāo)，不但可用于鑒別與診斷細(xì)菌感染、非細(xì)菌感染，且其含量高低還可反映感染程度與范圍[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d實(shí)驗(yàn)組血清hs-CRP水平低于常規(guī)組（P＜0.05），提示ERCP術(shù)后早期行LC術(shù)可一定程度減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。另外ERCP術(shù)后早期行LC術(shù)還需注意：（1）注射對(duì)比劑期間需注意胰管顯影，出現(xiàn)顯影后立刻停止注射；（2）胰管插管時(shí)需注意引導(dǎo)作用導(dǎo)絲走向，防止反復(fù)插管；（3）插管前需仔細(xì)探查膽管下段走向，杜絕盲目插管。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后早期行LC術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。