鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中保護鎖骨上神經(jīng)的重要性：系統(tǒng)評價和Meta分析

王海平 肖春田

（廣東省韶關(guān)市曲江區(qū)人民醫(yī)院骨科 韶關(guān)512100）

鎖骨骨折（Clavicle Fracture,CF）是肩胛帶最常見的損傷，占全身骨折的2.6%～4.0%[1]。大部分CF非手術(shù)治療可取得滿意效果，但是對于移位的中軸骨折，手術(shù)可降低骨折不愈合和畸形愈合的風險[2]。特別是粉碎性骨折和移位明顯的骨折，非手術(shù)治療具有較高的不愈合風險，可能會造成后期肢體功能障礙[3]。加拿大一項臨床隨機對照研究顯示，CF非手術(shù)治療后，不愈合率達15%，而且其中1/3的不愈合是有癥狀的[4]。因此，手術(shù)是治療CF的主流方法，且94%的人采用鋼板內(nèi)固定[5]。此外，一項關(guān)于鎖骨折內(nèi)固定的有限元分析也表明鋼板內(nèi)固定的生物力學穩(wěn)定性明顯優(yōu)于彈性髓內(nèi)釘固定[6]，故切開復位鋼板內(nèi)固定仍是目前治療CF的金標準。然而鎖骨上神經(jīng)（Supraclavicular Nerve,SN）損傷是CF切開復位內(nèi)固定常見的并發(fā)癥[7]。SN發(fā)自頸叢，在鎖骨前面斜跨過鎖骨，位置相對固定且表淺，且存在一定的變異[8]。因此，SN在鎖骨中遠端骨折切開復位內(nèi)固定手術(shù)時極易受到損傷，導致其支配區(qū)感覺障礙[9]。

目前多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，在進行鎖骨骨折內(nèi)固定治療過程中采用游離保護鎖骨上神經(jīng)的方法可避免鎖骨上神經(jīng)損傷的發(fā)生[10]。但也有研究表明，術(shù)中游離鎖骨上神經(jīng)對減輕局部麻木并不能達到預期的效果，且對術(shù)后患肢功能、肩關(guān)節(jié)活動沒有明顯影響[11]。因此，目前切開復位內(nèi)固定治療CF時，游離保護鎖骨上神經(jīng)對術(shù)后局部皮感麻木及患肢功能恢復的影響結(jié)果報道不一致，且缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。故而本研究收集國內(nèi)外切開復位內(nèi)固定術(shù)中保護鎖骨上神經(jīng)治療CF的隨機對照試驗，運用系統(tǒng)評價方法進行Meta分析，明確保護鎖骨上神經(jīng)對CF切開復位內(nèi)固定術(shù)后恢復的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 將“鎖骨上神經(jīng)、鎖骨骨折、隨機”作為中文檢索詞在四大中文數(shù)據(jù)庫中進行檢索，包括中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），維普（VIP）和萬方（WANFANG DATA）數(shù)據(jù) 庫；同 時 將“Supraclavicular nerve、Clavicle fracture、Randomized controlled trial”等作為關(guān)鍵詞，檢索PubMed、Embase和CINAHL數(shù)據(jù)庫，檢索并獲取各數(shù)據(jù)庫所有相關(guān)的隨機對照實驗（Randomized controlled trial,RCT），時間為從數(shù)據(jù)庫建立至2020年5月。

1.2 納入與排除標準 納入標準：研究對象為鎖骨骨折患者；研究中鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定采用保護鎖骨上神經(jīng)對比（versus,VS）不保護或切斷的情況；已經(jīng)公開發(fā)表的臨床對照研究；擁有至少一個以上的療效指標。排除標準：非對照研究、非中文或英文文獻、未公開發(fā)表的文獻；重復發(fā)表、基礎實驗、觀察性研究、Meta分析、鎖骨骨折保守治療或經(jīng)皮閉合復位內(nèi)固定、綜述類文獻。

1.3 文獻篩選 本研究由2名研究人員對所有文獻進行篩選。研究人員首先對文獻題目與摘要進行閱讀，進行初步篩選，將初篩后所得的文獻進行全文下載，仔細閱讀全文，根據(jù)制定的納入和排除標準進行嚴格篩選。雙方在文獻納入達成共識后，對所得文獻的基本資料和相關(guān)數(shù)據(jù)進行提取，包括患者年齡、性別、左右側(cè)、術(shù)后功能等指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價 納入文獻的質(zhì)量按照Cochrane手冊5.1.0[12]中風險偏倚評估工具（Risk of bias table）進行評估，主要包括以下7個方面：隨機選擇、分配隱藏、盲法的選用、結(jié)果測量的盲法、數(shù)據(jù)結(jié)果的不完整性、選擇性報告及其他偏倚。文獻偏倚風險高則用High risk表示，低偏倚風險以Lowrisk表示，無法根據(jù)文獻所給信息對偏倚進行評估的則用Unclear risk表示。對于回顧性分析則采用斯爾渥太華文獻質(zhì)量評價量表（Newcastle-Ottawa scale,NOS）評價對照研究文獻質(zhì)量，≥8分為高質(zhì)量，7分為較高質(zhì)量，6分為中質(zhì)量文獻，≤5為低質(zhì)量文獻。

1.5 數(shù)據(jù)處理 采用Review Manger5.3軟件對納入文獻的相關(guān)數(shù)據(jù)進行Meta分析，用森林圖對分析結(jié)果進行直觀表述。計數(shù)資料采用例數(shù)記錄，計量資料則采用（±s）表示。同時，本研究中采用比值比（Odds Ratio,OR）作為計數(shù)資料的效應尺度；采用均數(shù)差（Mean Difference,MD）或標準均數(shù)差（Standardized Mean Difference,SMD）對連續(xù)型變量進行分析，相關(guān)效應量以95%自信區(qū)間（Confidence Intervals,CI）描述。采用I2指數(shù)和Q值統(tǒng)計檢驗對異質(zhì)性進行評估[13]。根據(jù)異質(zhì)性結(jié)果，當P＞0.1，I2＜50%時，說明試驗研究間無明顯異質(zhì)性，可采用固定效應模型進行分析；若P≤0.1，I2≥50%時，則說明研究之間存在較大的異質(zhì)性，將改用隨機效應模型進行系統(tǒng)分析，或進行敏感性分析和亞組分析，以便找出異質(zhì)性存在的原因；當P≤0.1并找不到異質(zhì)性來源時，說明各研究之間存在較大差異，不能進行合并分析，則不進行Meta分析。本研究以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 本研究對中外數(shù)據(jù)庫進行檢索后，共得到相關(guān)文獻246篇。將各數(shù)據(jù)庫檢索文獻導出，再將其導入Note Express中進行除重。通過閱讀文獻題目和摘要進行初篩，再將初篩后的文獻進行全文下載，根據(jù)納入標準及排除標準進行篩選，本研究最終獲取文獻共13篇[11,14～25]，包括915名鎖骨骨折接受切開復位內(nèi)固定的患者。文獻檢索流程及結(jié)果見圖1，各文獻的基本信息見表1。

表1 納入研究的基本信息（±s）

表1 納入研究的基本信息（±s）

注：分組，EG實驗組，鎖骨上神經(jīng)游離保護；CG對照組，鎖骨上神經(jīng)切斷；結(jié)局，a手術(shù)時間，b失血量，c切口長度，d骨折愈合時間，e SN損傷比例，f麻木程度，g麻木面積，h Constant-Murley評分，i VAS評分，j手術(shù)并發(fā)癥，k住院天數(shù)，l麻木對生活的影響，m術(shù)后無麻木比例比較，n手術(shù)優(yōu)良率。

姓名 年份 年齡（歲）EG CG性別（例，男/女）EG CG病例標準研究類型干預方式（例）EG CG結(jié)局指標質(zhì)量評價徐瑞達[11]Ting Li[14]陳東旭[15]解平鋒[16]盧微波[17]權(quán)冬[18]阮文斌[19]王建華[20]吳曉斌[21]夏麗平[22]徐強[23]姚紹平[24]潘希彬[25]2015 2017 2018 2019 2020 2018 2018 2019 2018 2019 2018 2016 2020 43.4±12.4 46.9±13.5 48.0±17.9 46.8±19.7 36.6±13.6 37.8±14.4 40.5±8.55 40.5±8.60 19.0～64.0 18.0～65.0 36.6±3.5 36.9±3.4 43.2±7.9 18.0～73.0 18.0～71.0 18.0～64.0 45.5±2.6 49.9±2.4 17.0～74.0 21.0～65.0 33.9±6.6 35.6±6.3//13/6 14/4 14/11 15/12 29/23 25/27 15/8 18/10 41/30 40/31 42/33 34/26 37/23 23/17 20/10 19/11 42/24 51/36 17/15 18/18 CF CF CF CF CF CF CF CF CF CF CF CF CF隨機隨機回顧性隨機回顧性隨機回顧性隨機隨機隨機隨機回顧性回顧性17 19 25 52 23 71 34 60 22 30 14 49 32 17 18 27 52 28 71 41 60 18 30 21 38 36 aflme abcdef e abdghijn gh gh abdhgk abckle fme gijn ebi abhg abdehl低風險低風險較高質(zhì)量低風險中質(zhì)量低風險中質(zhì)量低風險低風險低風險低風險中質(zhì)量中質(zhì)量

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究文獻的質(zhì)量評估 在本研究納入的13篇文獻中，所有文獻的基線數(shù)據(jù)無明顯差異，其中8篇為隨機對照研究，5篇為回顧性分析。所有文獻均描述為隨機對照研究，但僅3篇文獻記錄了隨機分組方法（隨機數(shù)字表法），其余文獻未對隨機方法進行詳細記錄。所納入的文獻均未提及分配隱藏，且均未提及盲法的使用，其中有1篇文獻記載的病例脫落比例超過20%，被定義為結(jié)果高風險偏倚?；仡櫺苑治鰟t采用NOS量表評價對照研究文獻質(zhì)量，4篇為中質(zhì)量，1篇為較高質(zhì)量。見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)中游離保護SN對神經(jīng)損傷比例的影響本研究納入文獻中有7篇[11,14～15,20～21,23,25]文獻對比了術(shù)中游離保護和切斷SN患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷的比例，采用OR值進行分析，發(fā)現(xiàn)游離保護SN組術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷的比例明顯比切斷組低，差異具有統(tǒng)計學意義（異質(zhì)性分析P=0.005，I2=68%），[SMD=0.10，95%CI（0.06，0.19），P＜0.000 01]。見圖2。

2.3.2 術(shù)中游離保護SN對麻木面積的影響 本研究納入文獻中有6篇[16～19,22,24]文獻對比了術(shù)中游離保護和切斷SN患者術(shù)后3個月皮膚麻木面積，采用均值進行分析，SN游離保護組患者3個月后皮膚麻木面積明顯比切斷組小[SMD=-22.9，95%CI（-30.23，-15.56），P＜0.000 01]。見圖3。

圖3 麻木面積（cm2）比較Meta分析森林圖

2.3.3 術(shù)中游離保護SN對Constant-Murley評分的影響 本研究納入文獻中有4篇[16，18，24～25]文獻對術(shù)后3個月上肢功能Constant-Murley評分（包括疼痛15分、日?；顒幽芰?0分、關(guān)節(jié)活動范圍40分、肌力25分4個方面，分值越高說明肩關(guān)節(jié)功能越好）的總分進行比較，2篇文獻[17,19]對術(shù)后Constant-Murley評分進行記錄，但未記錄總分值。本研究對術(shù)后3個月上肢功能Constant-Murley評分的總分采用均值分析，發(fā)現(xiàn)SN游離保護組患者3個月后的Constant-Murley評分明顯比切斷組高[SMD=12.83，95%CI（11.35，14.30），P＜0.000 01]。見圖4。

圖4 Constant-Murley評分比較Meta分析森林圖

2.3.4 術(shù)中游離保護SN對VAS評分的影響 本研究納入文獻中共有3篇[16,22～23]文獻對術(shù)后3個月VAS評分進行比較，采用均值分析發(fā)現(xiàn)，患者3個月后疼痛VAS評分明顯比切斷組低[SMD=-1.42，95%CI（-2.63，-0.22），P＜0.02]。見圖5。

圖5 VAS評分比較Meta分析森林圖

2.3.5 術(shù)中游離保護SN對術(shù)后無麻木比例影響本研究納入文獻中有2篇[11,21]文獻對比了術(shù)后無麻木比例，進行OR值Meta分析結(jié)果顯示，SN游離保護組患者術(shù)后3個月皮膚無麻木比例明顯比切斷組高[SMD=4.64，95%CI（1.48，14.54），P=0.008]。見圖6。

圖6 無麻木比例比較Meta分析森林圖

2.3.6 術(shù)中游離保護SN對手術(shù)優(yōu)良率的影響 本研究納入文獻中有2篇[16,22]文獻對比了手術(shù)優(yōu)良率，采用OR值進行Meta分析，結(jié)果顯示SN游離保護組患者手術(shù)優(yōu)良率明顯比切斷組高[SMD=8.29，95%CI（1.81，37.88），P=0.006]。見圖7。

圖7 手術(shù)優(yōu)良率比較Meta分析森林圖

2.3.7 術(shù)中游離保護SN對麻木影響生活例數(shù)的影響 本研究納入文獻中有3篇[11,21,25]文獻對比了麻木影響生活例數(shù)，采用OR值進行Meta分析，結(jié)果顯示SN游離保護組患者術(shù)后出現(xiàn)麻木影響生活例數(shù)明顯比切斷組低[SMD=0.17，95%CI（0.09，0.34），P＜0.000 1]。見圖8。

圖8 麻木影響生活例數(shù)比較Meta分析森林圖

2.3.8 術(shù)中游離保護SN對手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)的影響本研究納入文獻中有3篇[16,22]文獻對比了手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)，采用OR值進行Meta分析，結(jié)果顯示SN游離保護組患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)明顯比切斷組低[SMD=0.23，95%CI（0.08，0.66），P=0.006]。見圖9。

圖9 手術(shù)并發(fā)癥（感染、發(fā)熱、紅腫、胸膜損傷）例數(shù)比較Meta分析森林圖

2.3.9 術(shù)中游離保護SN對手術(shù)時間的影響 本研究納入文獻中有7篇[11,14,16,19～20,24～25]文獻對比了手術(shù)時間，采用均值進行Meta分析，結(jié)果顯示SN游離保護組和切斷組在手術(shù)時間上沒有明顯差異[MD=2.09，95%CI（-0.01，4.16），P=0.05]。見圖10。

圖10 手術(shù)時間（min）比較Meta分析森林圖

2.3.10 術(shù)中游離保護SN對切口長度的影響 本研究納入文獻中有2篇[14，20]文獻對比了切口長度，采用均值進行Meta分析，結(jié)果顯示游離保護SN組的手術(shù)切口明顯比切斷組大[MD=-0.09，95%CI（-0.17，-0.01），P=0.02]。見圖11。

圖11 切口長度（cm）比較Meta分析森林圖

2.3.11 術(shù)中游離保護SN對失血量的影響 本研究納入文獻中有7篇[14，16，19～20，23～25]文獻對比了失血量，其中1篇[23]因記錄數(shù)據(jù)不全而未納入分析。采用均值進行Meta分析，結(jié)果顯示SN游離保護組和切斷組術(shù)中失血量無明顯差異[MD=-2.29，95%CI（-4.84，0.25），P=0.08]。見圖12。

圖12 失血量（ml）比較Meta分析森林圖

2.3.12 術(shù)中游離保護SN對住院天數(shù)的影響 本研究納入文獻中有2篇[19～20]文獻對比了住院天數(shù)，采用均值進行Meta分析，結(jié)果顯示SN游離保護組和切斷組住院時間無明顯差異[MD=-0.30，95%CI（-0.89，0.29），P=0.32]。見圖13。

圖13 住院天數(shù)（d）比較Meta分析森林圖

2.3.13 術(shù)中游離保護SN對骨折愈合時間的影響本研究的納入文獻中有4篇[14,16,19,25]文獻對比了骨折愈合時間，采用均值進行Meta分析，結(jié)果顯示SN游離保護組和切斷組的骨折愈合時間無明顯差異[MD=-1.51，95%CI（-4.32，1.31），P=0.29]。見圖14。

圖14 骨折愈合時間（周）比較Meta分析森林圖

2.3.14 敏感性分析 在本研究中，麻木面積、Constant-Murley評分、VAS評分的效應異質(zhì)性均較高。由于術(shù)后隨訪時間不一致，可能會導致各指標間的異質(zhì)性較高。對異質(zhì)性高的指標進行了敏感性分析，異質(zhì)性和結(jié)果沒有實質(zhì)性變化。

2.3.15 出版偏倚 本研究對主要指標進行了發(fā)表偏倚評估，發(fā)現(xiàn)使用Egger's和Begg's檢驗時，SN損傷率、麻木面積、Constant-Murle評分、VAS評分、手術(shù)優(yōu)良率、麻木影響生活的比例和手術(shù)并發(fā)癥均無明顯發(fā)表偏倚（P＞0.05）。見表2。

表2 發(fā)表偏倚評估

3 討論

SN神經(jīng)起于第3、第4頸神經(jīng)，自胸鎖乳突肌后緣中點向后下方行于頸闊肌深面，于鎖骨附近穿出分為內(nèi)、中、外三支，分布于肩部前內(nèi)側(cè)、鎖骨以及胸上部皮膚[26]。在對SN進行解剖觀察中發(fā)現(xiàn)，絕大部分的標本有鎖骨上神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，將近一半有額外的中間分支[27]。由于SN的特殊分布，SF容易損傷SN，同時在行CF切開復位內(nèi)固定手術(shù)時也容易損傷SN。有研究表明術(shù)中對SN進行保護，術(shù)后2周內(nèi)仍有83%患者出現(xiàn)局部皮膚麻木[28]，而這種SN損害出現(xiàn)的麻木會隨著時間的推移而改善，且導致的局部皮膚麻木并不會影響到日常生活[29]。因此術(shù)中未對保護SN予足夠重視，傳統(tǒng)手術(shù)方法為了更好地暴露手術(shù)視野，利于骨折復位而常常將其切斷。然而，有研究則發(fā)現(xiàn)SN損傷可引起患者術(shù)后局部皮膚感覺疼痛、麻木等不適感，甚至影響肢體功能[30]，具體可表現(xiàn)為皮膚干燥，易角化脫落，觸摸有皮膚發(fā)硬感，觸、痛、溫、位置覺均嚴重障礙，出汗試驗陽性，患側(cè)外展上肢時乏力等[10]，故而認為在CF切開復位內(nèi)固定治療時保護SN顯得尤為重要。

本研究通過對比術(shù)中游離保護和切斷SN兩種術(shù)式對行CF切開復位內(nèi)固定術(shù)患者的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)中游離保護SN可明顯降低SN的損傷發(fā)生率，縮小局部皮膚麻木面積。在納入的文獻中，文獻11研究表明，盡管術(shù)中游離保護SN對術(shù)后麻木有一定好處，但作用不如預期。但從其文章報道結(jié)果來看，術(shù)中游離保護SN與不保護末期隨訪中麻木發(fā)生率為17.65%VS 41.18%，可見麻木發(fā)生率還是明顯降低的。同時，游離保護SN可提高CF患者術(shù)后上肢功能，降低因局部皮感麻木對生活造成的影響，這可能與保護SN可減輕術(shù)后疼痛（降低術(shù)后隨訪VAS評分），更有利于術(shù)后患肢功能鍛煉有關(guān)，也可能是SN對肢體力量的影響造成的，然而在納入的RCT中未見有對術(shù)后患肢力量的報道。由于術(shù)中對SN的保護，減少了神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)局部皮膚麻木的比例下降，故因麻木影響生活的比例也大大減少，從而手術(shù)的優(yōu)良率明顯提升。然而，本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)中保護SN會引起切口長度的增大，這是由于為了更好地暴露SN，更好地對SN進行保護，從而需要延長切口，但這也會造成傷口瘢痕較長，影響美觀。在對手術(shù)時間、失血量、骨折愈合時間及住院天數(shù)的分析中發(fā)現(xiàn)，游離保留和切斷SN兩者并沒有明顯差異，這也說明術(shù)中游離保護SN不會加大手術(shù)難度而增加手術(shù)時間，也不會增加手術(shù)創(chuàng)傷而增加術(shù)中失血量，而SN主要控制局部皮膚肌肉感覺，對CF骨形成可能并沒有太多影響，因此對骨折愈合影響并不明顯。值得注意的是，術(shù)中游離保護SN反而會降低術(shù)后患者傷口感染、紅腫、發(fā)熱和胸膜損傷方面的發(fā)生率，這可能與術(shù)中保護SN需要更精細的操作，術(shù)者操作更小心精確，且手術(shù)切口較大，手術(shù)視野更好，從而減少了對相關(guān)組織的手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。術(shù)中保護SN不會影響骨折愈合時間，也不會增加傷口感染、紅腫、發(fā)熱和胸膜損等并發(fā)癥，因此，也不會延長住院天數(shù)而增加醫(yī)療負擔。

隨著對保護SN得越來越重視，越來越多的減輕和保護SN治療CF的方法被報道，如在進行CF切開復位內(nèi)固定術(shù)中，微創(chuàng)手術(shù)切口可以有效減少鎖骨上神經(jīng)損傷[31]。最新Meta分析也發(fā)現(xiàn)采用髓內(nèi)釘骨固定[32]或經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定[33]治療CF也可降低術(shù)后患者并發(fā)癥，但是鎖骨骨折本身也可能伴有SN的卡壓或損傷，骨折切開復位過程中對SN進行松解保護也有一定意義，這也說明臨床醫(yī)師術(shù)前需對CF患者局部皮感等方面予以重視，當然這也需要對采用不同術(shù)式治療的CF患者進行更加專注于SN的臨床對照研究。

本Meta分析存在的局限性：本研究共納入13篇文獻，其中5篇為回顧性研究，且大多數(shù)文獻未對研究過程中盲法的實施、隨機方法的選擇和分配隱藏方面進行明確記錄，會影響本研究結(jié)論的總體證據(jù)質(zhì)量，因此需要進一步進行高質(zhì)量大樣本的隨機對照試驗驗證。

綜上所述，CF切開復位內(nèi)固定時，游離保護SN可明顯降低SN的損傷發(fā)生率，減輕患者術(shù)后疼痛，縮小局部皮膚麻木面積，提高CF患者術(shù)后上肢功能，且能降低術(shù)后患者傷口感染、紅腫、發(fā)熱和胸膜損傷等并發(fā)癥。此外，術(shù)中游離保護SN不會增加手術(shù)時間、失血量、骨折愈合時間及住院天數(shù)，但會增大手術(shù)切口長度。