醫(yī)源性支氣管損傷1例及治療經驗的探討

朱軍 翁鳶 王福棟

作者單位：214000 江蘇 無錫，江南大學附屬醫(yī)院胸心外科

氣管支氣管損傷可分自發(fā)性、外傷性、醫(yī)源性損傷。其中醫(yī)源性氣管支氣管損傷主要發(fā)生于手術操作的誤傷、氣管插管導致的損傷，其導致的相關并發(fā)癥臨床表現不一。氣管支氣管損傷診斷主要依靠CT及纖維支氣管鏡檢查。目前尚無系統(tǒng)的治療方案，主要分為保守治療、手術治療或先保守治療后手術治療。本文主要分享1例醫(yī)源性支氣管損傷并破裂的病例，分析并總結醫(yī)源性氣管支氣管損傷的最佳治療方案，為臨床醫(yī)生提供參考。

病例資料

患者男性，72歲，因“咳嗽伴咯血20天”于2019年6月12日入院，術前CT檢查提示右下肺直徑18×11mm占位性病變，分葉狀伴短毛刺，臨近肺組織感染。PET-CT提示右下肺葉近肺門結節(jié)FDG代謝異常增高，SUVmax：10.59，考慮惡性病變可能性大。支氣管鏡提示右肺下葉支氣管見一新生物，病理活檢示：鱗狀細胞癌。排除手術禁忌后于2019年6月19日行單孔胸腔鏡下右肺下葉切除術+淋巴結清掃術。術中快速病理：低分化癌。術后病理：右下肺葉低分化鱗狀細胞癌，大小2.5×1.5×1.5 cm，淋巴結未見轉移(0/17)，神經脈管未見侵犯。術后第2天血常規(guī)提示輕度異常，患者伴有咳嗽，無發(fā)熱，查體：未及縱隔及皮下氣腫，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，血壓正常，聽診左下肺未聞及呼吸音。2019年6月21日復查胸片提示左肺下葉不張(圖1)，囑咐患者多咳嗽、深呼吸，促進肺復張，隨后幾日聽診均提示左肺下野無明顯呼吸音，故于2019年6月25日行支氣管鏡檢查，提示左側支氣管見長約0.5cm裂隙，距隆突約1cm，與胸腔貫通(圖2)。支氣管術中給予活檢及部分分泌物培養(yǎng)，提示左支氣管慢性炎伴白假絲酵母菌感染。支氣管檢查完畢后當天下午復查胸部CT提示兩肺復張良好，無明顯胸腔積液，無明顯肺部感染。

圖1 左下肺不張 圖2 左側支氣管膜部見長約0.5 cm破口，與胸腔相通

支氣管損傷診斷明確后，囑咐患者勿劇烈咳嗽，臥床休息為主。同時治療上給予頭孢曲松鈉預防細菌感染，氟康唑抗真菌感染，并給予氯化銨口服液避免劇烈咳嗽，鹽酸氨溴索化痰治療，暫緩胸腔引流管拔除。2019年7月2日復查胸部CT提示兩肺復張佳，未見明顯胸腔積液及縱隔氣腫，無胸腔感染?；颊吲R床無特殊癥狀，無皮下及縱隔氣腫，無發(fā)熱及明顯咳嗽，故于2019年7月2日拔除胸腔引流管，觀察至2019年7月8日出院。2019年7月24日門診再次復查胸部CT提示無異常。

討 論

既往醫(yī)源性氣管支氣管損傷并不常見，但隨著醫(yī)療技術的日益進步，尤其是胸部外科對雙腔管插管的需求增加以及支氣管鏡的廣泛應用，導致氣管支氣管損傷的病例報道較前增加；部分氣管支氣管損傷可延遲住院時間及加重病人的經濟負擔，嚴重的并發(fā)癥甚至導致死亡。

導致醫(yī)源性氣管支氣管損傷的原因主要有：(1)雙腔氣管插管因管徑較單腔管粗大，術中需支氣管鏡定位以及反復插管操作，導致氣管損傷比率較單腔氣管插管明顯升高，尤其對于氣管薄弱，氣管發(fā)育異常者；(2)解剖因素，尤其是各種原因導致的左側主支氣管抬高；(3)麻醉醫(yī)師操作不當或暴力操作；(4)局部腫瘤的侵犯、手術中清掃淋巴結或者能量器械的不規(guī)范使用；(5)呼吸機的應用、氣管套囊過度擴張等均可能導致氣管支氣管損傷。氣管薄弱水腫主要見于慢性支氣管炎、肺氣腫、長期服用激素以及慢性炎癥的患者。此類患者因插管管徑較粗、插管定位困難或者術中手術器械反復壓迫氣管清掃淋巴結，亦或者術中反復翻轉牽拉肺葉導致氣管支氣管損傷。解剖因素主要見于長期胸腔或肺部炎癥，隆突下淋巴結巨大，導致左右氣管分叉成角增大，尤其是左側主支氣管的抬高，導致雙腔氣管插管難以進入左側主支氣管，反復插管導致的支氣管損傷。人為因素主要因麻醉醫(yī)師的操作不當，氣囊氣壓較高而損傷氣管支氣管膜部。其他少見因素，比如Hashimoto等[1]曾經報道引用止血材料導致術后30天出現延遲性的支氣管破裂，經手術修補愈合。Nakano等[2]報道因術中可吸收縫線結扎左肺上葉靜脈后切割左側主支氣管。Bilbao等[3]報道因放療患者行雙腔插管發(fā)生左側支氣管破裂。

氣管支氣管損傷的診斷主要依靠：1)癥狀+體征：患者常有胸悶、氣急、咯血等表現，查體頸胸部廣泛皮下氣腫、氣胸，胸腔閉式引流持續(xù)性氣體排出；2)影像學：CT為主，常表現為肺不張、皮下及縱隔氣腫；3)支氣管鏡：直接觀察損傷的位置及嚴重程度，部分可行鏡下治療。本例患者術中及術后均未發(fā)現有支氣管胸膜瘺表現，無縱隔氣腫及氣胸，因患者術后出現左肺下葉不張而行支氣管檢查，發(fā)現左側主支氣管膜部長約0.5cm縱行破裂，距隆突約1cm，與胸腔貫通。因患者為縱行破裂，并位于左側主支氣管膜部，同時回看該患者手術視頻，未發(fā)現有氣管損傷的情況，故考慮為氣管插管損傷所致。

隨著胸腔鏡外科技術的發(fā)展，尤其是胸腔鏡肺癌手術的發(fā)展，目前單孔胸腔鏡肺癌根治術的廣泛應用，使得手術的創(chuàng)傷越來越小，術后恢復越來越快，因此部分老年患者，合并有多種疾病的患者均可采用胸腔鏡肺癌根治術，但胸腔鏡技術存在術中使用器械壓迫或者來回牽拉肺組織，可導致氣管支氣管與氣管插管摩擦導致膜部破裂。但也有因術中淋巴結清掃困難，尤其是隆突下淋巴結清掃時，超聲刀或者電鉤損傷氣管支氣管膜部，嚴重者術中即能發(fā)現破口，但也有因熱損傷或者電損傷當時未破裂，而術后因為劇烈咳嗽，周圍感染而導致破裂。

術中如發(fā)現氣管支氣管膜部損傷，需立即采用Proline線或可吸收縫線縫合氣管膜部，尤其需強調的是氣管拔管需輕柔，勿因劇烈嗆咳造成二次損傷。術后常規(guī)應用抗生素及平喘藥物，減少劇烈咳嗽。對于手術結束氣管拔管時造成的損傷，可造成患者嚴重的氣胸，皮下積氣以及縱隔氣腫，造成患者呼吸困難，需立即給予放置胸腔閉式引流，必要時給予頸部放置縱隔引流管[4]，待患者生命體征穩(wěn)定后考慮行支氣管檢查，明確損傷位置以及嚴重程度。一般對于長度小于1cm的縱行損傷，患者均能通過保守治療自愈；但對于損傷大于1cm以及放置胸管及縱隔引流管無明顯好轉的患者，建議立即行手術修補治療[5]。對于術后發(fā)現的氣管損傷，如本病例，一般病情均較輕，損傷較小，可考慮保守治療[5-6]，采用抗生素預防感染以及藥物平喘治療，同時囑咐患者多平躺，以利于氣管膜部與后縱隔組織黏連，如有皮下氣腫則需放置胸管。

國外有文獻報道，對于不同嚴重程度的氣管支氣管損傷，應結合臨床癥狀體征以及病情的進展變化采用相應的治療方案[7]。一般對于I級損傷無需特殊治療，II級損傷則考慮放置胸管，ⅢA或ⅢB級損傷考慮外科修補治療或者氣管支架植入術。不同分級的預后不一，I級及II級氣管支氣管損傷一般治療后效果佳，無明顯死亡率；對于ⅢA及ⅢB級氣管支氣管損傷，死亡率可高達22%，其主要死亡原因為縱隔感染及呼吸衰竭[8]。而對于那些不能早期診斷，而后行手術修補的患者，則死亡率可上升至70%[9]。

總之，氣管支氣管損傷雖然發(fā)病率較低，但隨著雙腔氣管插管的應用，以及胸科手術適應癥的放寬，其發(fā)病率較既往增加，同時考慮氣管支氣管IIIA及IIIB級損傷可能導致嚴重的后果或死亡率，因此作為胸外科醫(yī)師有必要掌握氣管損傷的早期診斷及治療方案。對于有手術禁忌癥的患者，可考慮氣管支架植入術，作為備選方案。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，相信今后部分目前需要手術治療的患者也可采用非手術治療。