以阻塞性肺疾病為根本死因患者的特征分析

高晶晶 韓雪 羅勇,3

阻塞性肺部疾病(obstructive pulmonary disease, OLD)是老年患者常見的重要死亡原因之一，主要包括慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、哮喘(asthma)、哮喘-慢阻肺重疊綜合征(Asthma-COPD overlap Syndrome，ACOS)，以及一些晚期的呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫等。OLD作為一種慢性疾病，常合并其他多種疾病同時(shí)存在，因此不能把OLD患者的死亡原因歸屬于某個(gè)單一疾病[1-3]，所有這些并存疾病，都可能會(huì)增加OLD患者的死亡率以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究將了解上海市楊浦區(qū)2003-2016年間以O(shè)LD為根本死亡原因患者的主要伴隨疾病，并統(tǒng)計(jì)楊浦區(qū)OLD死亡患者的常見直接死亡原因(死因鏈a)及其死亡率與死亡地點(diǎn)、民族、婚姻狀況、職業(yè)的相關(guān)性，進(jìn)而分析出OLD患者死亡發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素及不同OLD患者終末期對(duì)姑息治療場(chǎng)所的偏好，有助于制定應(yīng)對(duì)策略及完善臨終關(guān)懷方案。與此同時(shí)，上海市位于我國東海岸，屬亞熱帶季風(fēng)氣候，季節(jié)分配比較均勻，而在中國，亞熱帶季風(fēng)氣候包括秦嶺--淮河以南，青藏高原以東，除了云南南部，廣東南部，臺(tái)灣南部，海南省以外的廣大地區(qū)，此氣候區(qū)覆蓋區(qū)域多達(dá)我國16個(gè)省及2個(gè)直轄市。故對(duì)亞熱帶季風(fēng)氣候OLD患者死亡發(fā)生情況的季節(jié)性差異進(jìn)行回顧性研究分析，有助于指導(dǎo)加強(qiáng)OLD急性加重或死亡高發(fā)季節(jié)的防控工作。

資料與方法

一、資料來源

楊浦區(qū)是上海市16個(gè)市轄區(qū)中人口最為密集的中心城區(qū)之一，2016年總戶籍人口數(shù)為107.85萬人，其中男性53.98萬人，女性53.87萬人。本次研究對(duì)象選自上海市楊浦區(qū)疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)部門提供的公民死亡數(shù)據(jù)庫，由于《國際疾病分類》第十次修訂版(ICD-10)于2003年1月起在楊浦地區(qū)實(shí)施，故選取其中死亡登記時(shí)間為2003年1月至2016年12月，且死亡證明原因欄填寫為OLD 的戶籍患者作為研究對(duì)象。因上海市人口流動(dòng)較大，為控制統(tǒng)計(jì)誤差，該時(shí)間段內(nèi)非上海市楊浦區(qū)戶籍人口的阻塞性肺疾病死亡患者不納入本次研究。

根據(jù)“慢性阻塞性肺疾病全球倡議”(Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Diseases,GOLD)和“全球哮喘防治創(chuàng)議”(The Global Initiative for Asthma，GINA)對(duì)COPD和哮喘的定義標(biāo)準(zhǔn)及《國際疾病分類》第十次修訂版(ICD-10)的編碼規(guī)則，將死亡原因欄中死因編碼范圍在J40到J46之間的患者均作為本次研究的研究對(duì)象。即OLD構(gòu)成疾病如下：未特指的支氣管炎(ICD-10：J40)；慢性支氣管炎(ICD-10：J41-J42)；肺氣腫(ICD-10：J43)；其他阻塞性肺疾病(ICD-10：J44)；哮喘(ICD-10：J45-J46)。為區(qū)別于根本死亡原因，本研究中將直接死亡原因(醫(yī)學(xué)證明書中死亡原因第一部分)和促進(jìn)死亡原因(醫(yī)學(xué)死亡證明書中死亡原因第二部分)皆定義為相關(guān)死亡原因(即非根本死亡原因)，而根本死亡原因及相關(guān)死亡原因統(tǒng)稱為全部死亡原因(全因)。醫(yī)學(xué)死亡證明書中所有根本死亡原因欄提及阻塞性肺疾病的死亡患者納入本研究。

根據(jù)死亡證明書編碼規(guī)則將OLD根本死因死亡患者的死亡場(chǎng)所，分為醫(yī)院，急診室，家中或赴醫(yī)院途中，家庭病房，敬老院、護(hù)理院，來院已死及其他死亡場(chǎng)所(包括外地、工作場(chǎng)所、在街道上及未知)8種類別。為方便統(tǒng)計(jì)，此次研究中將其分為兩大類別：醫(yī)院內(nèi)死亡傾向(醫(yī)院，急診室，家中或赴醫(yī)院途中，來院已死及其他)及醫(yī)院外死亡傾向(家庭病房，敬老院、護(hù)理院)。

上海市處于亞熱帶濕潤(rùn)季風(fēng)氣候帶，季節(jié)分布較均勻，為了解該地區(qū)阻塞性肺疾病相關(guān)死亡案例與氣溫的相關(guān)性及季節(jié)分布特征，根據(jù)中國氣象學(xué)劃分標(biāo)準(zhǔn)將四季劃分如下：春季：3月1日至5月31日；夏季：6月1日至8月31日；秋季：9月1日至11月31日；冬季：12月1日至2月28日或29日。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析計(jì)算。對(duì)以O(shè)LD為根本原因死亡患者的常見直接死亡原因(死因鏈a)進(jìn)行描述性分析。使用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)及非條件logistic回歸分析OLD死亡患者死亡地點(diǎn)與性別、民族、婚姻狀況、職業(yè)的相關(guān)性。使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行不同季節(jié)間OLD死亡人數(shù)的差異性分析。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P值<0.05則認(rèn)為統(tǒng)計(jì)有顯著性差異。

結(jié) 果

一、 2003-2016年間上海市楊浦區(qū)以O(shè)LD為根本死因患者的直接死亡原因

2003-2016年間上海市楊浦區(qū)因OLD為根本死亡原因的死亡患者中，最多見的直接死亡原因?yàn)槠渌枞苑渭膊?ICD-10：J44)，其累計(jì)頻數(shù)為2903，占OLD作為根本死亡原因時(shí)死亡總數(shù)的32.6%。其次為慢性支氣管炎(ICD-10：J42)，累計(jì)頻數(shù)為1848，占OLD作為根本死亡原因時(shí)死亡總數(shù)的20.7%。按累計(jì)頻數(shù)從高到低排，其后主要的直接死亡原因疾病依次為肺源性心臟病(ICD-10：I27.9，17.2%)，肺的其他疾患(ICD-10：J98，10.8%)，肺氣腫(ICD-10：J43，4.5%)，肺炎(ICD-10：J45，4.4%)，哮喘(ICD-10：J45，4.3%)，缺氧性腦損害(ICD-10：G93.1，1.5%)。分性別單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，男性直接死亡原因的累計(jì)頻數(shù)與合計(jì)統(tǒng)計(jì)排序相同；而女性以哮喘為直接死亡原因的人數(shù)較多，累計(jì)頻數(shù)為155，占女性O(shè)LD作為根本死亡原因時(shí)死亡總數(shù)的5.2%，可排在直接死亡原因疾病的第五順位(見表1)。

表1 OLD作為根本死亡原因時(shí)的直接死亡原因[n(%)]

二、OLD作為相關(guān)死亡原因時(shí)的根本死亡原因及OLD作為根本死亡原因時(shí)的相關(guān)死亡原因

當(dāng)OLD作為相關(guān)死亡原因時(shí)，根據(jù)國際疾病分類法第10版的疾病編碼規(guī)則和疾病死亡人數(shù)排序，根本死亡原因主要有癌癥(ICD-10：C00～C32 & C33～37)，心血管疾病(ICD-10：I00～I(xiàn)15 & I20～I(xiàn)52)和腦血管疾病(ICD-10：I60～I(xiàn)69)。癌癥(ICD-10：C00～C32 & C33～37)是OLD作為相關(guān)死亡原因(非根本死亡原因)時(shí)死亡人數(shù)最多的根本死亡原因，占總死亡人數(shù)的1/3。心血管疾病作為根本死亡原因占OLD作為相關(guān)死亡原因時(shí)死亡總數(shù)的20.9%，其中以缺血性心肌病為主，占總死亡人數(shù)的16.4%。腦血管疾病作為根本死亡原因占OLD作為相關(guān)死亡原因時(shí)死亡總數(shù)的20.6%，其中又以腦梗死(13.8%)為最多見原因。其他占比較大的根本死亡疾病有糖尿病、消化系統(tǒng)疾病、肺炎等，分別占比5.9%、3.2%、1.3%(表2)。

2003～2016年間上海市楊浦區(qū)OLD死亡患者中，當(dāng)OLD作為根本死亡原因時(shí)，主要的相關(guān)死亡原因(非根本死亡原因)根據(jù)ICD-10編碼規(guī)則及其出現(xiàn)的累計(jì)頻數(shù)排序，除OLD疾病自身外，心血管疾病的累計(jì)頻數(shù)為6212，占OLD作為根本死亡原因時(shí)死亡人數(shù)的50.0%，是累計(jì)頻數(shù)最高的相關(guān)死亡原因。在心血管疾病中，主要包括高血壓病(ICD-10：I10～I(xiàn)15)、缺血性心肌病和肺心病(ICD-10：I27)。其次為腦血管疾病，其累計(jì)頻數(shù)為1216，占OLD作為根本死亡原因死亡人數(shù)的9.8%；其中腦梗死累計(jì)頻數(shù)最多為1061，占OLD作為根本死亡原因死亡人數(shù)的8.5%。糖尿病、癌癥、消化系統(tǒng)疾病和肺炎的累計(jì)頻數(shù)分別為773、453、437和415，占OLD作為根本死亡原因時(shí)死亡人數(shù)的6.2%、3.6%、3.5%和3.3%。由此可見，OLD作為根本死亡原因時(shí)，相關(guān)死亡原因疾病種類與OLD作為相關(guān)死亡原因時(shí)根本死亡原因疾病種類相近，但疾病所占比例發(fā)生了改變。此外，在OLD作為根本死亡原因時(shí)肺的其他疾病(ICD-10：J98.4)也是重要的相關(guān)死亡原因(見表2)。

表2 OLD作為根本死亡原因時(shí)的相關(guān)死亡原因[n(%)]

三、2003-2016年間上海市楊浦區(qū)以O(shè)LD為根本死亡原因患者死亡場(chǎng)所特點(diǎn)

通過對(duì)2003-2016年間上海市楊浦區(qū)OLD死亡患者死亡場(chǎng)所的統(tǒng)計(jì)分析可見，大多數(shù)OLD死亡發(fā)生在醫(yī)療場(chǎng)所(包括醫(yī)院和急診室)，占OLD作為根本死亡原因時(shí)死亡總數(shù)的70.4%。其次是在家中或來院途中死亡，約占死亡總數(shù)的17.4%。再后依次為敬老院/護(hù)理院、其他死亡場(chǎng)所、家庭病房及來院已亡(見表3)。

表3 OLD和非OLD死亡患者死亡場(chǎng)所的統(tǒng)計(jì)

比較了在醫(yī)院內(nèi)外死亡的OLD根本死亡患者，發(fā)現(xiàn)其性別、年齡、婚姻狀況及文化程度在兩組之間都有顯著差異，而民族間未發(fā)現(xiàn)顯著差異。與男性相比，患有阻塞性肺病的女性更有可能在家中死亡。已婚的人在家中死亡的可能性比單身人士更大。隨著年齡的增加，在家中死亡的可能性越大。未受文化教育和受教育程度高的患者較受教育程度中等的患者，在家中死亡的可能性更大(見表4)。

表4 對(duì)OLD患者死亡場(chǎng)所及其可能影響因素之間行Logistic回歸分析的結(jié)果

四、OLD作為根本死亡原因時(shí)死亡人數(shù)的季節(jié)分布

OLD的構(gòu)成疾病中其他阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎和哮喘作為根本死亡原因時(shí)死亡人數(shù)的季節(jié)分布(如圖1)所示。其他阻塞性肺疾病(χ2551.13,df 3,P<0.001)，支氣管炎(未特指及慢性)(χ2236.96,df 3,P<0.001)和哮喘(χ249.98 ,df 3,P<0.001)的死亡人數(shù)存在顯著的季節(jié)差異性，夏季跟秋季死亡人數(shù)相對(duì)較少，冬春季節(jié)死亡人數(shù)較多，尤其在冬季的死亡發(fā)生率最高。所有構(gòu)成疾病的不同季節(jié)間的死亡人數(shù)利用卡方檢驗(yàn)，兩兩進(jìn)行比較，結(jié)果顯示其他阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎和哮喘在不同季節(jié)間的死亡人數(shù)差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。但以下情況除外，其他慢性阻塞性肺疾病夏季和秋季的死亡人數(shù)差異(χ21.41,df 1,P=0.24)，哮喘春季和夏季之間(χ23.78,df 1,P=0.05)以及夏季和秋季之間(χ20.01,df 1,P=0.94)的死亡人數(shù)差異。因以肺氣腫為根本死亡原因的死亡人數(shù)過低，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故圖中未予表現(xiàn)。

圖1 OLD作為根本死亡原因時(shí)死亡人數(shù)的季節(jié)分布

討 論

本研究根據(jù)相關(guān)死因中伴隨疾病累計(jì)頻數(shù)提示，心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病和癌癥是2003-2016年間上海市楊浦區(qū)以O(shè)LD為根本死亡原因患者中最主要的伴隨疾病。這些疾病在我國人群中的死亡率也較高。既往有研究數(shù)據(jù)顯示，心臟疾病(ICD-9：390-398 和401-429；死亡率296.3/10萬)，癌癥(ICD-9：140-208；死亡率293.3/10萬)和腦血管疾病(ICD-9：430-438；死亡率276.9/10萬)已經(jīng)成為我國40歲以上人群中前三位主要死因，而糖尿病(ICD-9：250；死亡率19.5/10萬)排在第九位[4]。因此當(dāng)這些疾病作為OLD的伴隨疾病時(shí)，疾病自身的高死亡率可能對(duì)OLD的死亡率產(chǎn)生影響從而增加OLD的全因死亡率，所以對(duì)這些疾病采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防及治療措施，對(duì)降低全部OLD相關(guān)死因死亡率顯得尤其重要。為了更加充分地了解OLD跟其伴隨疾病的關(guān)系，我們也對(duì)當(dāng)OLD作為相關(guān)死亡原因時(shí)的根本死因進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)癌癥、心血管疾病和腦血管疾病是主要的根本死亡原因。根據(jù)不完全比較，這些結(jié)果跟法國COPD多重死因分析及美國COPD患者常見合并癥的研究結(jié)果相近[5-7]，較小的差別可能是由于研究的時(shí)間跨度和不同區(qū)域間的疾病流行譜不同。隨著人口預(yù)期壽命增加以及老齡化的加劇，越來越多的居民會(huì)同時(shí)患有多種疾病，這對(duì)疾病的預(yù)防和控制工作帶來了新的挑戰(zhàn)。因此，通過加強(qiáng)主要伴隨疾病的管理，對(duì)降低全部OLD相關(guān)死因死亡率具有重要意義。

本研究統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)以O(shè)LD為根本死因的死亡發(fā)生在醫(yī)療場(chǎng)所(包括醫(yī)院和急診室)，其次是在家中或來院途中死亡，于敬老院/護(hù)理院及家庭病房死亡的患者僅占9.5%。其中女性、已婚人士、高齡及受教育程度處于社會(huì)兩極的患者更傾向于在家中死亡。而歐美國家OLD患者在家庭病房的死亡比例占總OLD死亡數(shù)的35.0%。2010-2011年西班牙COPD死亡患者死亡場(chǎng)所研究提示具有年齡≥89歲，女性，婚姻狀況為已婚和喪偶這些因素的患者在家中死亡的可能性更大[8]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示中外OLD為根本原因，死亡患者在死亡場(chǎng)所選擇上的影響因素基本相似，但各場(chǎng)所所占比例大不相同，這可能與中外文化習(xí)俗差異和社會(huì)醫(yī)療保健體系不同相關(guān)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，急診和醫(yī)院往往是OLD患者的最終死亡場(chǎng)所，但有證據(jù)表明，有些患者更希望能夠在家中死亡[9-10]，而我國目前的家庭護(hù)理水平顯然達(dá)不到此要求。故需繼續(xù)加強(qiáng)分級(jí)診療制度實(shí)行，加強(qiáng)基層醫(yī)療資源配備，完善社區(qū)醫(yī)生、家庭病房建設(shè)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源及服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)籌安排，進(jìn)而增強(qiáng)患者臨終關(guān)懷體驗(yàn)，同時(shí)緩解醫(yī)療資源不足，分配不合理，浪費(fèi)過多的現(xiàn)狀。

既往有研究提示COPD急性加重可能與季節(jié)變化有關(guān)，在冬春季急性加重發(fā)生率會(huì)明顯增高，尤其是在冬季，其死亡率季節(jié)變化與急性加重季節(jié)變化特征相近[11]。本研究中發(fā)現(xiàn)在上海市楊浦區(qū)OLD的構(gòu)成疾病中，其他阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎和哮喘作為根本死亡原因時(shí)的死亡人數(shù)具有明顯的季節(jié)變化特征，冬季和春季較高，而夏季和秋季相對(duì)較低。上海市位于我國東海岸，屬亞熱帶季風(fēng)氣候，四季分布明顯,本地區(qū)OLD死亡發(fā)生率在冬季明顯增高可能與急性加重的頻率增加有關(guān)。冬季OLD急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加的原因與機(jī)制可能跟多種具有季節(jié)性周期變化的因素有關(guān)。如人體生理的氣候影響、易感性增加、呼吸道定植菌的季節(jié)變化以及其他獨(dú)立于環(huán)境溫度的因素，都可能與COPD患者冬季急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[12-15]，故需加強(qiáng)春冬季對(duì)OLD疾病急性加重發(fā)作的防治工作。

相比單一根本死亡原因，多重死亡原因分析使OLD死亡評(píng)估更加準(zhǔn)確且有利于了解更多死亡相關(guān)信息。2003-2016年間上海市楊浦區(qū)以O(shè)LD為根本死因患者的直接死亡原因以其他阻塞性肺疾病為主，其主要伴隨疾病為心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病和癌癥。其中絕大多數(shù)患者的最終死亡發(fā)生在醫(yī)療場(chǎng)所。其間OLD死亡率有明顯的季節(jié)變化特征，以冬春季最高。針對(duì)這些死亡特征，給予OLD患者相對(duì)應(yīng)的防治教育及臨終關(guān)懷，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量，減輕OLD造成的各種負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。