保留自主呼吸不插管與氣管插管單肺通氣在單孔胸腔鏡肺大泡縫扎術(shù)效果比較研究

何平海 黃俊 臧國輝 唐朝亮

自發(fā)性氣胸多系肺大泡破裂，好發(fā)于男性青年人[1]，突發(fā)胸悶胸痛，嚴(yán)重影響患者生活學(xué)習(xí)，應(yīng)用單孔胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸尤其反復(fù)發(fā)作者效果可靠，目前多采用雙腔氣管插管單肺通氣全麻胸腔鏡手術(shù)(OLVATS)，但是氣管插管條件下呼吸機(jī)輔助呼吸容易帶來氣道創(chuàng)傷及并發(fā)癥，并可能使得部分肺功能差者無法耐受麻醉，而失去手術(shù)機(jī)會[2]。近年保留自主呼吸不插管喉罩麻醉下單孔胸腔鏡肺大泡縫扎術(shù)逐漸增多，損傷小恢復(fù)快，但研究報(bào)道國內(nèi)文獻(xiàn)資料仍然較少。我們收集整理本單位施行的單孔胸腔鏡肺大泡縫扎術(shù)病例，回顧性分析比較兩組在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測，以及術(shù)后康復(fù)等方面的指標(biāo)，初步探討保留自主呼吸不插管單孔胸腔鏡肺大泡縫扎術(shù)手術(shù)的優(yōu)劣性，為其進(jìn)一步推廣提供臨床證據(jù)支持。

資料與方法

一、病例資料

選取我院68例單孔胸腔鏡肺大泡縫扎術(shù)患者資料，其中32例保留自主呼吸不插管喉罩給氧麻醉和36例雙腔氣管插管健側(cè)肺通氣麻醉。NIVATS組納入標(biāo)準(zhǔn)：確診自發(fā)性氣胸，體重指數(shù)小于28kg/m2,配合程度良好，無肺部感染，無精神病癲癇等病史，無胸腔廣泛粘連及胸部手術(shù)史等疾患。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

二、麻醉及手術(shù)

1 NIVATS組 術(shù)前禁食水6小時，心電監(jiān)護(hù)。俯臥位，床邊B超引導(dǎo)下0.375%羅哌卡因椎旁肋間神經(jīng)阻滯患側(cè)第3-7肋間平面，后平臥位麻醉維持藥物：右美托咪定、丙泊酚、舒芬太尼，控制液體速度，不抑制呼吸為前提，入睡后置入喉罩給氧，不插導(dǎo)尿管，健側(cè)臥位，取第五肋間腋中切口2-5cm，常規(guī)單孔胸腔鏡操作，進(jìn)胸后，術(shù)側(cè)迷走神經(jīng)2%利多卡因阻滯，2%利多卡因噴灑肺部表面麻醉，操作輕柔防止嗆咳，探查切除大皰，胸膜摩擦固定后溫?zé)嵘睇}水沖洗胸腔，無漏氣后切口處放置胸腔引流管1根，加壓通氣膨脹肺促進(jìn)肺復(fù)張，關(guān)胸。術(shù)后接鎮(zhèn)痛泵靜脈自控鎮(zhèn)痛。術(shù)后第一天復(fù)查胸片，胸管24小時引流量小于100 mL黃色液體拔除。

2 OLVATS組 心電監(jiān)護(hù)，不保留導(dǎo)尿，右美托咪定、丙泊酚、舒芬太尼等藥物麻醉誘導(dǎo)后雙腔氣管插管，纖維支氣管鏡定位。健側(cè)肺單肺通氣，術(shù)中持續(xù)丙泊酚，舒芬太尼，維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，手術(shù)切口、手術(shù)切除、術(shù)后鎮(zhèn)痛及復(fù)查拔管等治療同NIVATS組。

3 術(shù)中術(shù)后觀察統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 手術(shù)視野評分：1-優(yōu)異， 2-良好， 3-可接受， 4-不可接受。術(shù)后VAS疼痛評分：0-10分。麻醉準(zhǔn)備時間，復(fù)蘇時間，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后6小時VAS評分,術(shù)后SaO2，術(shù)后PaCO2，術(shù)后引流量，術(shù)后帶胸管時間，進(jìn)食時間，術(shù)后血白細(xì)胞，住院時間，住院總費(fèi)用，術(shù)后胃腸道反應(yīng)，咽喉疼痛，明顯咳嗽，肺不張及尿潴留等并發(fā)癥及術(shù)側(cè)復(fù)發(fā)，對側(cè)氣胸發(fā)作等情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)。分類資料以值和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)中均無知曉

術(shù)中指標(biāo)比較。兩組在麻醉準(zhǔn)備時間，復(fù)蘇時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在手術(shù)視野評分，手術(shù)時間，術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

二、兩組術(shù)后指標(biāo)術(shù)

兩組在術(shù)后6小時VAS評分，術(shù)后6小時SaO2，術(shù)后6小時PaCO2，術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在總住院時間，術(shù)后帶胸管時間，進(jìn)食時間，術(shù)后第一天WBC及住院總費(fèi)用方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3 兩組患者術(shù)后一般情況比較

三、兩組術(shù)后并發(fā)癥及氣胸復(fù)發(fā)比較

兩組在術(shù)側(cè)復(fù)發(fā)方面無顯著差異，在術(shù)后胃腸道反應(yīng)，咽喉疼痛，明顯咳嗽，肺不張及尿潴留等并發(fā)癥及對側(cè)氣胸發(fā)作方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

討 論

胸腔鏡下肺大皰縫扎切除術(shù)系胸外科治療肺大泡首選治療方式，成熟有效，雙腔氣管插管健側(cè)肺通氣，能夠保證術(shù)中手術(shù)視野，安全有效，但該麻醉及手術(shù)可導(dǎo)致氣道及肺部損傷。近年來，在安全有效的前提下，微創(chuàng)及快速康復(fù)是外科手術(shù)追求的目標(biāo)，微創(chuàng)胸外科單孔胸腔鏡與微創(chuàng)麻醉整體微創(chuàng)系目前為臨床研究熱點(diǎn)，2004年P(guān)ompeo教授首次報(bào)道開展自主呼吸喉罩全麻胸腔鏡手術(shù)，并論證該手術(shù)安全有效[3]。NIVATS基礎(chǔ)麻醉輔助局部麻醉，利于人工氣胸促進(jìn)肺部萎陷后施行胸腔鏡肺大泡手術(shù)，國外證實(shí)[4]該技術(shù)安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，氣道無損傷，有效避免氣道黏膜和聲帶機(jī)械性損傷，減少聲帶水腫，咽喉部疼痛，舒適麻醉，整體微創(chuàng)，符合加速術(shù)后康復(fù)理念要求，術(shù)后整體感覺良好[5]。

NIVATS避免呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后仍然需一段時間機(jī)械通氣，復(fù)蘇時間短，監(jiān)護(hù)室無需監(jiān)測患者自主呼吸恢復(fù)情況，目前臨床上出現(xiàn)優(yōu)化保留自主呼吸麻醉，完善的區(qū)域阻滯，皮膚局麻，肋間神經(jīng)阻滯，胸椎旁神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)阻滯。有報(bào)道胸段硬膜外麻醉，輔助以迷走神經(jīng)阻滯劑靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[6]，減少麻醉創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，提高患者舒適度和滿意度。同時無需使用肌肉松弛藥物，縮短復(fù)蘇時間。兩組手術(shù)時間，手術(shù)出血量無明顯差異，兩組手術(shù)視野評分無明顯差異，對手術(shù)操作難度無明顯增加，NIVATS組手術(shù)時間增加，主要系術(shù)中患者嗆咳時，需暫停手術(shù)等待觀察需一定時間。

NIVATS喉罩操作簡單，損傷小，避免氣管插管及內(nèi)鏡操作，保留自主呼吸，心肺功能更近正常，減少呼吸機(jī)相關(guān)心肺功能損傷，術(shù)后不良反應(yīng)少，利于呼吸消化功能恢復(fù)。減少阿片類藥物使用時間，術(shù)中麻醉藥物使用更少，術(shù)后惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)減少，胃腸功能恢復(fù)快速。兩組在麻醉準(zhǔn)備時間，復(fù)蘇時間方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時不需使用肌松藥物，減少呼吸抑制發(fā)生，保留膈肌呼吸運(yùn)動，利于血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善通氣/血流比例，減少肺不張。呼吸機(jī)正壓通氣可致肺內(nèi)壓力過高，術(shù)側(cè)肺萎陷缺氧，二氧化碳潴留，內(nèi)環(huán)境紊亂，NIVATS可避免長時間單肺通氣導(dǎo)致呼吸機(jī)壓力性肺損傷，本組術(shù)側(cè)復(fù)發(fā)無差異，但對側(cè)氣胸發(fā)作差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)單肺通氣導(dǎo)致對側(cè)肺損傷術(shù)后誘發(fā)氣胸[7]。同時減少管道耗材，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、肌松藥、抗生素等藥物使用，縮短住院時間，住院總費(fèi)用減少。兩組在總住院時間，住院總費(fèi)用，術(shù)后帶胸管時間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NIVATS組患者早期拔管，早期進(jìn)食，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，患者生活質(zhì)量明顯提高。

NIVATS術(shù)前需良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，提高患者耐受能力，術(shù)中局部麻醉及表面麻醉，熟練單孔胸腔鏡手術(shù)縮短手術(shù)時間，及時中轉(zhuǎn)插管，保證安全，嚴(yán)格把握指征，本組無中轉(zhuǎn)氣管插管，無中轉(zhuǎn)開胸，無術(shù)中低氧血癥，NIVATS術(shù)前準(zhǔn)入要求比較嚴(yán)格，需要嚴(yán)格選擇病例，禁止用于咽喉氣道畸形、肥胖、食管返流病等患者，喉罩遠(yuǎn)端容易致食管上端括約肌松弛，術(shù)中返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加[8 ]。NIVATS組患者BMI與OLVATS組無顯著差異，但總體指數(shù)明顯低于OLVATS組。非插管中轉(zhuǎn)原因[9]：術(shù)中視野差，肺部塌陷困難，低氧血癥，反復(fù)咳嗽不能耐受，咳嗽反射及縱隔擺動無法操作手術(shù)等。同時術(shù)中容易劇烈嗆咳，限制肺門精細(xì)操作，不利于肺葉切除等胸腔鏡復(fù)雜手術(shù)廣泛開展。不插管麻醉給外科和麻醉醫(yī)師提出更高要求和挑戰(zhàn)，必須緊密合作，保證手術(shù)麻醉安全有效。

保留自主呼吸不插管喉罩給氧全麻，在單孔胸腔鏡肺大泡縫扎胸膜固定術(shù)應(yīng)用中需嚴(yán)格控制適應(yīng)癥，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理監(jiān)控，有其優(yōu)越性和實(shí)用性，減少氣管插管并發(fā)癥，利于血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是目前整體微創(chuàng)及快速康復(fù)外科發(fā)展方向。