北京市結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)核病患者耐藥情況對比分析

易俊莉 楊新宇 陳昊 趙琰楓 陳雙雙 張潔 丁北川 武文清

結(jié)核病多年來一直是全球十大死因之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織《2020年全球結(jié)核病報(bào)告》估算2019年全球結(jié)核病新發(fā)患者為1000萬，全球有近50萬人罹患利福平耐藥結(jié)核病(RR-TB)其中78%患有耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)[1]。我國MDR-TB患者約為11萬例，其中約8%的MDR-TB患者具有廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)，耐藥結(jié)核病疫情嚴(yán)重[2]。因此為了解北京市結(jié)核病患者耐藥情況現(xiàn)狀及流行病學(xué)特征，為結(jié)核病診療及防控策略制定提供依據(jù)，筆者將2009年與2019年北京市各區(qū)縣結(jié)防機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)院收集的分枝桿菌臨床分離株進(jìn)行初步菌種鑒定及比例法藥物敏感性試驗(yàn)，對流行病學(xué)資料及耐藥情況進(jìn)行分析如下。

資料與方法

一、研究對象

收集2009年和2019年北京市各區(qū)縣結(jié)防機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)院分枝桿菌培養(yǎng)陽性臨床分離株及其流行病學(xué)資料。同一患者進(jìn)行多次檢查時(shí)，只選取第一次檢查結(jié)果。2009年1月至12月共計(jì)1 554株。2019年1月至12月共計(jì)1 241株。

二、研究方法

1 初步菌種鑒定

參照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[3]采用對硝基苯甲酸/噻吩-2-羧酸肼(PNB/TCH)生長試驗(yàn)法進(jìn)行菌種初步鑒定，PNB與TCH生長者判定為NTM，PNB未生長TCH生長者判定為MTB。

2 藥物敏感性試驗(yàn)(DST)

按照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[3]的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，采用比例法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。8種含藥培養(yǎng)基濃度分別為INH(0.2μg/ml)，RFP(40μg/ml)，Sm(4μg/ml)，EMB(2μg/ml)，Lfx(2μg/ml)，Am(30μg/ml)，Cm(40 μg/ml)，PAS(1μg/ml)，PNB(500μg/ml)，TCH(5μg/ml)。對照培養(yǎng)基為中性改良羅氏培養(yǎng)基。耐藥百分比=含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)/對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)×100%。耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)：若耐藥百分比≥1%時(shí)判定為耐藥，<1%判定為敏感。

3 質(zhì)量控制

每批試驗(yàn)需利用標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv進(jìn)行含藥培養(yǎng)基質(zhì)量控制，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)菌株在含藥培養(yǎng)基上無生長，對照培養(yǎng)基菌落數(shù)大于20個(gè)時(shí)方能報(bào)送本批結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室每年通過國家疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室開展的藥敏試驗(yàn)熟練度測試,成績優(yōu)秀。

三、統(tǒng)計(jì)方法

使用Excel軟件錄入所有數(shù)據(jù)，并進(jìn)行分類整理，采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、初步菌種鑒定結(jié)果

2009年1 554株臨床分離株中分離出MTB 1506株(96.9%，95%CI：96.1～97.8)、NTM 48株(3.1%，95%CI：2.2～3.9)。2019年1241株臨床分離株中分離出MTB 1156株(93.2%，95%CI：91.7～94.6)、NTM 85株(6.8%，95%CI：5.4～8.3)。2019年NTM分離率明顯高于2009年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.530，P<0.001)。

二、MTB感染者臨床特征分布

2009年與2019年MTB感染者中男性多于女性。2019年MTB感染者中60以上歲患者，外地戶籍患者，初治患者比例較2009年有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為36.952、7.054、19.719，P值均<0.05)(見表1)。

表1 MTB感染者臨床特征分布比較

三、抗結(jié)核藥耐藥情況

2009年耐藥率分別為Sm(17.6%)>INH(15.5%)>EMB(12.4%)>RFP(9.5%)>Lfx(6.0%)>Cm(3.5%)>PAS(2.7%)>Am(1.3%)。2019年耐藥率分別為Sm(17.9%)>INH(11.8%)>RFP(7.3%)>EMB(4.8%)>Lfx(4.8%)>PAS(2.2%)>Cm(1.5%)>Am(0.7%)。2019年INH、RFP、EMB、Cm耐藥率均低于2009年，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為7.526、4.165、45.212、10.178，P值均<0.05)(見表2)。

表2 MTB臨床分離株耐藥情況比較

四、不同耐藥類型情況

2019年總耐藥率為24.8%、RFP耐藥率為7.3%、MDR率為5.3%、耐任意一線藥率為21.1%、耐任意二線藥率為7.7%均低于2009年的總耐藥率31.6%、RFP耐藥率9.5%、MDR率7.6%、耐任意一線藥率28.3%、耐任意二線藥率10.1%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.702、4.165、5.598、13.325、4.552，P值均<0.05)。2019年XDR率為0.2%，2009年XDR率為0.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.513，P=0.061)(見表3)。

表3 MTB臨床分離株不同耐藥類型比較

五、MDR-TB患者臨床特征分布

2009年與2019年MDR-TB患者在性別、年齡、戶籍分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MDR-TB患者中2019初治患者占82.0%，高于2009年的60.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.395，P<0.05)(見表4)。

表4 MDR-TB患者臨床特征分布比較

討 論

2010年全國第五次流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示NTM分離率為22.09%[4]與1990年的4.9%[5]和2000年的11.1%[6]相比呈逐年上升趨勢。本研究顯示北京市2019年NTM分離率為6.8%高于2009年NTM分離率3.1%，早前報(bào)道中，北京地區(qū)2013年NTM分離率為4.6%[7]，表明我市NTM分離率呈逐年上升趨勢，高于陜西省的2.23%[8]，低于南京市的17.92%[9]，與全國NTM的發(fā)病趨勢一致，但仍低于全國平均水平。NTM分離率增高，可能與生活環(huán)境改變、人口流動(dòng)性增加、人口老齡化等因素有關(guān)。NTM病臨床特征與結(jié)核病極為相似，且對大多數(shù)抗結(jié)核藥品耐藥，為避免誤診漏診應(yīng)及時(shí)進(jìn)行初步菌種鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)[10]。

本次研究中，MTB感染者以男性為主，年齡分布主要集中在20～40歲年齡組，40歲以下年齡組患者比例均有所下降，值得注意的是60歲以上老年患者比例明顯增高。這可能與社會(huì)人口老齡化有關(guān)，老年人自身免疫力低下，多并發(fā)糖尿病及其他基礎(chǔ)疾病，是結(jié)核病的好發(fā)人群[11-12]。且中老年人群由于結(jié)核病癥狀不典型，診斷延誤率高于其他年齡組，因此需要進(jìn)一步開展有針對性的健康教育，以提高早診斷早治療的比例[13]。外地戶籍人口比例明顯增加，這可能與城市發(fā)展外來人口不斷涌入有關(guān)，流動(dòng)人口在患病初期依從性較好，但隨著治療時(shí)間延長，流動(dòng)人口的管理日益凸顯，使結(jié)核病防控面臨挑戰(zhàn)[14]。因此提示我市應(yīng)針對流動(dòng)人口和老年人群采取有效的防控措施，以減少結(jié)核病在該人群中的傳播。

2019年耐藥順位為Sm>INH>RFP>EMB>Lfx>PAS>Cm>Am，與2009年略有不同。一線藥耐藥率順位與吉林省[15]和佛山市[16]報(bào)道相同，但四種藥耐藥率均低于吉林省。與2009年相比2019年一線抗結(jié)核藥除Sm外耐藥率均有所下降，且四種一線抗結(jié)核藥物中Sm的耐藥率順位第一，可能與Sm曾廣泛應(yīng)用于抗感染治療有關(guān)，而當(dāng)前主流的復(fù)治化療方案廣泛采用此藥，提示現(xiàn)有的復(fù)治化療方案需要重新評(píng)估和調(diào)整。四種二線抗結(jié)核藥物中以Lfx耐藥率最高，可能與氟喹諾酮類藥物的廣泛使用，且已成為社區(qū)獲得性肺炎的首選藥物有關(guān)[17]。2019年最新耐藥結(jié)核病治療指南已將氟喹諾酮類藥品置于A組，可見其在耐藥結(jié)核病治療中的重要地位[18]。Lfx耐藥進(jìn)一步增加了發(fā)生XDR-TB的風(fēng)險(xiǎn)，因此，為組成有效的抗結(jié)核藥品治療方案，防止耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)，療前進(jìn)行DST很有必要。

本次研究顯示，我市2019年MTB臨床分離株的總耐藥率為24.8% 、MDR率為5.3%較2009均有所下降，與上海地區(qū)相似[19]，與湖南省不同[20]。總耐藥率、MDR率、XDR率均低于我國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果[21]。我市結(jié)核病耐藥情況有所下降并處于較低水平，這可能與我市從2011年起對疑似耐MDR-TB患者進(jìn)行一、二線抗結(jié)核藥物DST，并根據(jù)DST結(jié)果制定治療方案有關(guān)。值得注意的是2019年耐多藥患者中初治患者明顯高于復(fù)治患者，且比例較2009年有所增加。這可能與總體初治患者比例增高有關(guān)，我市按照《北京市結(jié)核病防治規(guī)劃(2011-2015年)》[22]的要求,開展結(jié)核病“醫(yī)防合作”的防治模式，加強(qiáng)了密切接觸者篩查、新生入學(xué)體檢等主動(dòng)發(fā)現(xiàn)策略，使得更多的肺結(jié)核患者被更早發(fā)現(xiàn)。也有研究顯示原發(fā)性傳播感染，是導(dǎo)致耐多藥結(jié)核病產(chǎn)生的主要原因[23]。這些患者在治療中，如錯(cuò)誤的使用了常規(guī)一線抗結(jié)核藥物治療，會(huì)增加復(fù)發(fā)、治療失敗和獲得性耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，北京市總耐藥率和耐多藥率均有下降，且耐藥率低于全國平均水平，表明我市結(jié)核病防控工作取得了一定成效。為實(shí)現(xiàn)“2035年終止結(jié)核病”的目標(biāo)，我市今后工作中應(yīng)在NTM與MTB的鑒別，流動(dòng)人口防控，老年結(jié)核病防治，療前藥物敏感性檢測等方面加以重視，從而進(jìn)一步減少耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生和傳播。