張茹麗
(平輿縣中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科,河南 駐馬店 463400)
慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是臨床常見(jiàn)的心血管疾病,可導(dǎo)致血栓形成,增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。老年患者呼吸功能、免疫功能下降,極易發(fā)展為重癥肺炎,嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。CHF合并重癥肺炎患者多數(shù)存在不同程度凝血功能紊亂,與疾病嚴(yán)重程度具有一定相關(guān)性[2]。急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score,APACHEⅡ)能準(zhǔn)確評(píng)估疾病嚴(yán)重程度[3]。通過(guò)監(jiān)測(cè)患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)水平變化,可為臨床診斷、評(píng)估疾病嚴(yán)重程度提供重要依據(jù)。本研究選取74例老年CHF合并重癥肺炎患者,旨在探討凝血四項(xiàng)、D-二聚體(D-Dimer)水平變化與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性。
1.1 一般資料選取2018年9月至2019年9月平輿縣中心醫(yī)院收治的74例老年CHF合并重癥肺炎患者,選取同期74例重癥肺炎患者、74例健康體檢者。其中CHF合并重癥肺炎患者男38例,女36例;年齡61~81歲,平均(72.25±4.36)歲;紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Disease Association,NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)40例,Ⅳ級(jí)34例。重癥肺炎患者男37例,女37例;年齡62~82歲,平均(72.87±4.42)歲。健康體檢者男36例,女38例;年齡62~83歲,平均(72.95±4.47)歲。3組一般資料(性別、年齡)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)平輿縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。
1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)心電圖或超聲心動(dòng)圖檢查確診為CHF,NYHA分級(jí)為Ⅲ~Ⅳ級(jí);(2)經(jīng)X線檢查顯示雙側(cè)或多肺葉受累;(3)在ICU采用機(jī)械通氣;(4)簽署知情同意書。
1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)2周內(nèi)使用過(guò)抗血小板、抗凝藥物;(2)血液系統(tǒng)疾病或血栓史;(3)合并嚴(yán)重肝??;(4)合并惡性腫瘤、肺纖維化、肺結(jié)核。
1.3 檢查方法所有患者均接受機(jī)械通氣、抗感染、化痰、升壓、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)平衡等治療。凝血四項(xiàng)[凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)ib)]、D-D水平檢查方法:入院第1天清晨,采用枸櫞酸鈉1∶9抗凝管采集2.7 mL空腹靜脈血,采用全自動(dòng)血細(xì)胞凝集分析儀(型號(hào):STAGO REVOLUTION)進(jìn)行檢測(cè)。APACHEⅡ評(píng)估方法:采集數(shù)據(jù)為搶救開(kāi)始或進(jìn)入ICU后24 h內(nèi)的最差值,總分2~71分,分?jǐn)?shù)越高提示病情越嚴(yán)重,病死率越高。
1.4 觀察指標(biāo)(1)CHF合并重癥肺炎患者、重癥肺炎患者、健康體檢者凝血四項(xiàng)(PT、TT、APTT、Fib)及D-D水平(2)死亡、存活CHF合并重癥肺炎患者凝血四項(xiàng)(PT、TT、APTT、Fib)、D-D水平及APACHEⅡ評(píng)分。(3)凝血四項(xiàng)、D-D水平與APACHEⅡ評(píng)分關(guān)聯(lián)性。
2.1 3組凝血四項(xiàng)、D-D水平3組間凝血四項(xiàng)、D-D水平比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩兩比較:CHF合并重癥肺炎患者PT、TT、APTT短于重癥肺炎患者、健康體檢者,D-D水平高于重癥肺炎患者、健康體檢者,F(xiàn)ib水平低于重癥肺炎患者、健康體檢者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 3組凝血四項(xiàng)、D-D水平比較
2.2 凝血四項(xiàng)、D-D水平、APACHEⅡ評(píng)分74例CHF合并重癥肺炎患者中存活47例,死亡27例。存活患者PT、TT、APTT短于死亡患者,F(xiàn)ib水平高于死亡患者,D-D水平低于死亡患者,APACHEⅡ評(píng)分低于死亡患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 存活及死亡患者凝血四項(xiàng)、D-D水平、APACHEⅡ評(píng)分比較
2.3 凝血四項(xiàng)、D-D水平與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性經(jīng)Pearson相關(guān)性分析,CHF合并重癥肺炎患者PT、TT、APTT、D-D水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān),F(xiàn)ib水平與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 凝血四項(xiàng)、D-D水平與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析
CHF患者左心房壓力升高,肺靜脈回流受阻,可導(dǎo)致肺淤血。老年患者身體功能、免疫力均較差,容易引發(fā)肺部感染,從而引起重癥肺炎。該病發(fā)病危急,治療難度較大,臨床醫(yī)生應(yīng)快速評(píng)價(jià)患者病情,并給予相應(yīng)干預(yù)措施,從而有效延緩病情進(jìn)展,減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此,臨床應(yīng)積極尋找簡(jiǎn)便易行、準(zhǔn)確度高的預(yù)測(cè)指標(biāo)與因子。
機(jī)體受到嚴(yán)重感染時(shí)會(huì)釋放大量炎癥因子,引發(fā)機(jī)體纖溶系統(tǒng)及凝血功能紊亂,引起全身小動(dòng)脈痙攣、微循環(huán)障礙、高黏滯綜合征,導(dǎo)致凝血功能改變,出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血,進(jìn)一步加重病情[4]。因此臨床對(duì)老年CHF合并重癥肺炎患者的凝血指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)具有重要臨床意義。有研究表明,老年心力衰竭合并重癥肺炎患者多存在凝血功能異常,且凝血功能指標(biāo)與疾病預(yù)后具有相關(guān)性,可用于判斷患者病情嚴(yán)重程度及評(píng)估預(yù)后[5]。本研究評(píng)估74例CHF合并重癥肺炎患者凝血四項(xiàng)、D-D水平,結(jié)果表明CHF合并重癥肺炎患者PT、TT、APTT、短于重癥肺炎患者、健康體檢者,D-D水平高于重癥肺炎患者、健康體檢者,F(xiàn)ib水平低于重癥肺炎患者、健康體檢者。74例CHF合并重癥肺炎中存活47例,死亡27例;存活患者PT、TT、APTT短于死亡患者,F(xiàn)ib水平高于死亡患者,D-D水平低于死亡患者,APACHEⅡ評(píng)分低于死亡患者。分析其原因可能為,PT、APTT分別為外源性、內(nèi)源性凝血實(shí)驗(yàn)常用指標(biāo),均能反映凝血強(qiáng)度及凝血因子水平;TT與血液中肝素或類肝素物質(zhì)有關(guān);Fib是凝血因子-Ⅰ,能介導(dǎo)血小板聚集反應(yīng),具有凝血功能,參與機(jī)體凝血過(guò)程[6]。D-D屬于交聯(lián)纖維蛋白特征性降解產(chǎn)物,能有效反映纖溶酶與凝血酶生成情況[7]。APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)估急重癥或UCU患者病情及預(yù)后的指標(biāo),能準(zhǔn)確了解疾病嚴(yán)重程度與發(fā)展進(jìn)程,評(píng)價(jià)治療效果。老年CHF合并重癥肺炎患者合并嚴(yán)重感染時(shí),機(jī)體會(huì)大量合成并釋放炎癥因子,從而影響凝血功能,凝血四項(xiàng)異常[8]?;颊卟∏樵絿?yán)重,凝血四項(xiàng)、D-D水平及APACHEⅡ評(píng)分變化越大。
本研究結(jié)果還顯示,經(jīng)Pearson相關(guān)性分析,CHF合并重癥肺炎患者PT、TT、APTT及D-D水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān),F(xiàn)ib與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。隨病情發(fā)展,PT、TT、APTT逐漸延長(zhǎng),F(xiàn)ib水平逐漸下降,引起凝血功能紊亂。對(duì)D-D水平的監(jiān)測(cè)有助于早期診斷血栓性疾病。隨病情不斷發(fā)展,纖溶與凝血系統(tǒng)紊亂程度進(jìn)行性加重,患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此通過(guò)對(duì)CHF合并重癥肺炎患者凝血四項(xiàng)、D-D水平變化進(jìn)行分析,可評(píng)估疾病嚴(yán)重程度,預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn),具有重要臨床價(jià)值。
綜上所述,老年CHF合并重癥肺炎患者凝血四項(xiàng)、D-D水平會(huì)發(fā)生改變,與APACHEⅡ評(píng)分具有一定相關(guān)性,對(duì)預(yù)測(cè)死亡具有一定價(jià)值。但本研究樣本量較小,該研究數(shù)據(jù)可能存在一定偏倚,臨床下一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行論證。