充氣CT對上消化道黏膜下病變的診斷價值

王艷紅，李德亮

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

黏膜下病變是指表面覆蓋正常消化道黏膜，起源于黏膜上皮層以下病變的統(tǒng)稱[1]，主要由黏膜下腫瘤和非腫瘤性病變兩大類組成。黏膜下腫瘤包括平滑肌瘤、胃腸道間質瘤、神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤等，非腫瘤性病變主要是囊腫、外壓、異位胰腺等，其內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為表面光滑的球形或半球形隆起，在我國是一種較常見的黏膜下病變。絕大部分黏膜下病變是良性的，只有少數(shù)是惡性的，如具有潛在惡性的起源于固有肌層的間質瘤或部分轉移瘤[2]。黏膜下病變多無特異性癥狀和體征，多在體檢時發(fā)現(xiàn)[3]。隨著瘤體的增大，患者可出現(xiàn)消化道梗阻、嘔吐、胸痛、腹痛等癥狀，壓迫周圍組織器官或增加惡變的可能性，故應早診斷、早治療。普通胃鏡可直視病變位置、大小、形狀、顏色及黏膜情況，但無法評估病變的起源和毗鄰情況。超聲胃鏡能判斷病變的起源層次、大小并通過活檢明確病變組織性質，但在判斷毗鄰器官組織間關系方面仍存在局限性[4]。另外，部分患者可能無法耐受普通胃鏡檢查及全身麻醉無痛胃鏡檢查，或存在相關檢查禁忌證，故尋找其他替代檢查方法具有一定的意義。普通CT雖可評估腫瘤與淋巴結、毗鄰器官組織的關系，但因檢查過程中消化道管腔處于關閉狀態(tài)，故對外壓及內(nèi)生的鑒別診斷效果不佳，在判斷腫瘤大小、形態(tài)等方面可能存在偏差。近年來，劉冰熔等[5]提出消化道“充氣CT”的概念，即在CT檢查前通過向上消化道腔內(nèi)充氣模擬胃鏡檢查充氣條件，使上消化道暫時擴大以利于觀察病變。本研究對比超聲胃鏡、普通CT、充氣CT的診斷結果，探討充氣CT對上消化道黏膜下病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為前瞻性研究，以2019年1—12月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科接受充氣CT檢查的68例患者為研究對象。納入標準：完整接受CT、充氣CT、超聲胃鏡檢查及病理活檢；超聲胃鏡下疑似黏膜下病變，黏膜表面光滑，病變最長徑≥0.5 cm。男30例，女38例，年齡29～69歲，平均(47.50±9.72)歲。所有研究對象均被告知相關收益及潛在風險，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 影像學檢查方法檢查前患者均空腹6 h以上。充氣CT前先行普通CT檢查。充氣CT檢查方法：插入鼻胃管(對于食管病變將胃管插至病變上方2～3 cm處，胃內(nèi)病變將胃管插至胃腔內(nèi))后囑患者緊閉口腔，快速充氣，進行CT掃描，掃描過程中維持壓力在4.00～4.67 kPa。超聲胃鏡檢查前15～30 min口服祛泡劑，左側臥位，頭稍后仰，雙下肢屈曲，全麻后將超聲胃鏡插入消化道，仔細觀察食管、胃、十二指腸黏膜下病變，通過超聲觀察周邊組織器官，發(fā)現(xiàn)疑似黏膜下病變后取活檢行病理檢查。所有檢查報告均由兩位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生共同完成，影像學檢查若判定存在黏膜下病變則為陽性，否則為陰性。

1.3 組織病理學檢查方法所有手術切除的標本均用質量分數(shù)為4%的甲醛溶液固定，后送至病理科行蘇木精-伊紅染色及免疫組化檢查，判斷病變病理組織類型。

2 結果

2.1 診斷結果68例患者中，超聲胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)疑似食管病變22例(上段食管5例，中段食管9例，下段食管8例)，胃腔病變38例(胃底18例，胃體13例，胃竇7例)，十二指腸病變8例(球部5例，降部3例)?；顧z后病理結果顯示11例(16.2%)為陰性，57例(83.8%)為陽性，其中平滑肌瘤23例，間質瘤22例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤8例，脂肪瘤4例。

2.2 不同病理結果患者一般資料比較兩組年齡、性別、病變位置、腫瘤最長徑相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 臨床基線情況及人口學特征

2.3 普通CT與病理診斷結果比較普通CT共診斷33例陽性病例，其中食管病變12例，胃腔病變18例，十二指腸病變3例，陽性病變均大于1.2 cm。以病理診斷為金標準，常規(guī)CT診斷效能較低(Kappa<0.4，P>0.05，McNemarP<0.001)。見表2。

表2 普通CT與病理診斷結果比較[n(%)]

2.4 充氣CT與病理診斷結果比較充氣CT共診斷54例陽性病變，其中食管病變20例，胃腔病變34例，十二指腸病變6例，病變最大徑>0.5 cm。與病理診斷相比，充氣CT診斷效能一般(0.4≤Kappa<0.75，P<0.001，McNemarP>0.05)。見表3。

表3 充氣CT與病理診斷結果比較[n(%)]

2.5 超聲胃鏡與病理診斷結果比較超聲胃鏡診斷陽性病變55例，其中食管病變16例，胃腔病變33例，十二指腸病變8例。與病理診斷相比，超聲胃鏡診斷效能較高(Kappa≥0.75，P<0.001，McNemarP>0.05)。見表4。

表4 超聲胃鏡與病理診斷結果比較[n(%)]

2.6 3種診斷方法ROC曲線比較兩兩比較結果顯示，充氣CT與超聲內(nèi)鏡AUC差異無統(tǒng)計學意義(P=0.631)，二者AUC均大于常規(guī)CT，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表5。

表5 不同診斷方式的ROC曲線分析結果

3 討論

臨床上，消化道黏膜下病變是起源于消化道上皮層以下病變的統(tǒng)稱。多無明顯的臨床癥狀和體征，大部分為體檢時胃鏡發(fā)現(xiàn)[6]。

傳統(tǒng)的CT在診斷較大消化道病變時具有良好的價值，然而消化道管腔在自然狀態(tài)下是閉合的，無法清晰地顯示管壁與病變組織器官的關系，且對于較小或早期的病變，傳統(tǒng)的CT不能早期識別和診斷[7]。本研究中，普通CT共診斷33例陽性病例，與病理診斷結果的一致性較低，且二者診斷結果差異有統(tǒng)計學意義，因此尚不能認為普通CT診斷結果與病理診斷結果一致。

近年來，內(nèi)鏡技術得到迅猛的發(fā)展，超聲胃鏡具有超聲和內(nèi)鏡的優(yōu)點，已逐漸成為一種有效的診斷消化道黏膜下腫瘤的方法[8-11]。其不僅可以觀察病變處的黏膜特點，而且能識別病變位于消化道管壁的準確層次。本研究中，超聲胃鏡診斷陽性病變55例，與病理診斷結果具有較好的一致性，且二者診斷結果差異無統(tǒng)計學意義，因此可以認為超聲胃鏡診斷結果能夠在一定程度上表征病理診斷結果。

然而，超聲胃鏡在判斷病變與周圍器官關系方面有一定局限性，且價格昂貴并需要經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生來完成，使其推廣受到限制。為解決這一問題，LIU等[7]提出充氣CT這一概念，即在接受CT檢查時，使消化道管腔充盈，達到明確診斷的目的。本研究中，充氣CT與病理診斷具有中等的一致性，二者診斷結果分布差異無統(tǒng)計學意義，提示充氣CT對于上消化道黏膜下病變診斷價值尚可。ROC曲線顯示，常規(guī)CT診斷準確度顯著低于充氣CT和超聲胃鏡，但充氣CT的診斷準確度不低于超聲內(nèi)鏡。

消化道黏膜下病變常表現(xiàn)為凸向腔內(nèi)的隆起，通過完善食管充氣CT，可發(fā)現(xiàn)隆起黏膜完整及壁外凸向管腔隆起，考慮診斷為外壓性病變。本研究中病理診斷為陰性的11例患者中，6例為食管外壓性病變，5例為胃外壓性病變。6例食管外壓性病變患者，超聲胃鏡均提示為黏膜下病變，而充氣CT顯示：1例食管上段壁未見異常增厚及異常強化影，考慮診斷為氣管外壓；3例顯示為主動脈弓、胸主動脈位于縱隔右側且食管管壁未見明顯增厚，增強掃描后可見凸向管腔隆起明顯強化，診斷為動脈外壓；2例食管管壁未見明顯增厚，壁外也未見明顯占位性病變，考慮為膈肌環(huán)隆起。5例胃外壓性病變患者，超聲胃鏡均提示為黏膜下病變，充氣CT則顯示胃壁結構層次規(guī)整，明顯為凸向管腔的外壓性病變，考慮為肝臟、膽囊及肝囊腫壓迫造成，胃部無需治療，建議隨訪復查。

常規(guī)CT對于上消化道黏膜下病變的漏診率很高，尤其對于較小病變的診斷準確性不如充氣CT高。充氣CT診斷黏膜下病變準確率較高，且可判斷病變起源，與胃鏡優(yōu)勢互補，二者若結合檢查，可進一步提高疾病的診斷準確率，有利于準確識別外壓性病變，為治療方式的選擇提供重要參考，避免不必要的有創(chuàng)檢查及治療，減少醫(yī)療支出[10]。

根據(jù)診療經(jīng)驗，我們總結出充氣CT具有以下優(yōu)勢：(1)可以初步識別黏膜下病變的浸潤深度，以判定侵犯層次；(2)可以有效顯示病變與消化道管壁的關系且能提示病變與周圍組織器官的關系及有無淋巴結或遠處轉移；(3)對外壓性病變可明確診斷，減少患者花費，提高效率，避免醫(yī)療資源的浪費；(4)與超聲胃鏡相互補充，是選擇治療方式的重要參考因素；(5)可以預測手術相關風險或可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

充氣CT檢查操作簡單，易于診斷，無需特殊或昂貴的儀器、材料，在各級醫(yī)院均可開展，尤其對于一些尚未開展超聲胃鏡檢查的醫(yī)院，不僅可實現(xiàn)常規(guī)CT的作用，亦可篩查、評估一些早期病變，初步判斷病變的病因、位置、與消化道管壁的關系等，實現(xiàn)相關病變的早診斷、早治療。

本研究仍有一定的局限性，主要是單中心的研究、入組的病例少且隨訪時間較短。另外，隨訪期間未再次行充氣CT復查等評估其前后的變化。然而，本研究的結果表明充氣CT在診斷黏膜下病變方面優(yōu)勢明顯，操作簡單，實用方便，特別是在無超聲胃鏡的醫(yī)院，可以起到診斷病變，制定合理的治療方案的作用。隨著研究的深入，將來仍需要多中心的隨機對照試驗驗證其有效性。