小劑量螺內(nèi)酯聯(lián)合氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平治療難治性高血壓的效果

閆東霞

(義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 三門峽 472300)

難治性高血壓為接受合理、科學(xué)治療時(shí)間超過1個(gè)月后，患者血壓仍未達(dá)標(biāo)，或需要使用4種及以上藥物治療才能有效控制的高血壓。數(shù)據(jù)顯示，難治性高血壓在高血壓患者中約占13%，其出現(xiàn)腦卒中、心肌梗死、終末期腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)和病死率為非高血壓患者的2～6倍[1]。使用氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平為常用治療方案，臨床血壓控制效果確切，但部分患者治療效果不理想?；诖耍狙芯窟x取86例難治性高血壓患者，旨在分析小劑量螺內(nèi)酯聯(lián)合氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月至2019年12月義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院收治的86例難治性高血壓患者，依照隨機(jī)數(shù)表法分為螺內(nèi)酯組、常規(guī)組。常規(guī)組(43例)女20例，男23例，年齡57～78歲，平均(67.84±4.96)歲，病程1～10 a，平均(5.61±2.13)a，體質(zhì)量指數(shù)19.0～27.6 kg·m-2，平均(23.18±2.07)kg·m-2；螺內(nèi)酯組(43例)女21例，男22例，年齡57～78歲，平均(68.35±4.82)歲，病程1～10 a，平均(5.94±1.87)a，體質(zhì)量指數(shù)19.1～27.6 kg·m-2，平均(23.57±1.96)kg·m-2。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床診斷為難治性高血壓；(2)經(jīng)3種降壓藥物(不含螺內(nèi)酯)治療>1個(gè)月，且血壓控制不理想；(3)簽署知情同意書；(4)近期未接受醛固酮受體拮抗劑治療；(5)無精神疾??；(6)近期未接受相關(guān)治療。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)白大衣高血壓；(2)繼發(fā)性高血壓；(3)單純收縮期高血壓；(4)嚴(yán)重肝腎功能障礙；(5)心腦血管疾??；(6)對本研究藥物過敏；(7)腎性高血壓；(8)伴有糖尿病腎病。

1.3 治療方法

1.3.1基礎(chǔ)干預(yù) 兩組均接受飲食及健康教育干預(yù)。

1.3.2常規(guī)組 接受氫氯噻嗪(云鵬醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058629)、非洛地平(吉林恒星科技制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22023086)及培哚普利[上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093504]治療。氫氯噻嗪口服，每次25 mg，每日1次；培哚普利口服，每次4 mg，每日1次；非洛地平口服，每次5 mg，每日1次。治療2個(gè)月。

1.3.3螺內(nèi)酯組 接受小劑量螺內(nèi)酯(金陵藥業(yè)股份有限公司南京金陵制藥廠，國藥準(zhǔn)字H32024899)聯(lián)合氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平治療。氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平同常規(guī)組，螺內(nèi)酯口服，每次 20 mg，每日1次。治療2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1治療效果 療效評估標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效為收縮壓(或舒張壓)恢復(fù)正常，或與治療前比較，舒張壓下降10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)至正常(或下降≥20 mmHg)；(2)有效為與治療前比較，收縮壓下降<30 mmHg，或舒張壓下降<20 mmHg，但未完全恢復(fù)正常；(3)無效為未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。將顯效率、有效率納入總有效率。

1.4.2血壓 記錄治療前后血壓水平，包括收縮壓、舒張壓。使用臂式電子血壓計(jì)(上海魚躍公司，YE655A型)測量，連續(xù)3次(間隔時(shí)間需>3 min)，取平均值。

1.4.3超聲心動圖指標(biāo) 記錄治療前后超聲心動圖指標(biāo)水平，包括左心室內(nèi)徑(left ventricular internal diameter，LVD)、左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、室間隔厚度(interventricular septum thickness，IVST)。

1.4.4內(nèi)分泌指標(biāo) 記錄治療前后內(nèi)分泌指標(biāo)水平，包括肌酐、尿素氮。于治療前后采集靜脈血5 mL，離心分離，取血清，通過全自動生化分析儀檢測，使用堿性苦味酸法測定血清肌酐，使用尿液同位素方法測量血清尿素氮。

2 結(jié)果

2.1 療效治療2個(gè)月后，螺內(nèi)酯組27例顯效，14例有效，2例為無效，總有效率為95.35%(41/43)；常規(guī)組治療2個(gè)月后15例顯效，18例有效，10例為無效，總有效率為76.74%(33/43)；與常規(guī)組相比，螺內(nèi)酯組總有效率較高(χ2=6.198，P=0.013)。

2.2 血壓水平治療前，兩組血壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與常規(guī)組對比，螺內(nèi)酯組舒張壓、收縮壓水平較低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血壓水平比較

2.3 超聲心動圖指標(biāo)治療前，兩組超聲心動圖指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，螺內(nèi)酯組LAD較常規(guī)組小(P<0.05)，兩組LVD、IVST對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組超聲心動圖指標(biāo)水平比較

2.4 內(nèi)分泌指標(biāo)水平治療前，兩組內(nèi)分泌指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清肌酐、尿素氮比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組內(nèi)分泌指標(biāo)水平比較

3 討論

使用氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平為臨床常用的高血壓治療方案，效果確切，但患者醛固酮水平僅為短暫降低，長期使用后可出現(xiàn)反彈，導(dǎo)致臨床部分患者使用該方案治療時(shí)效果不理想[2]。本研究結(jié)果顯示，螺內(nèi)酯組總有效率高于常規(guī)組，且治療后，螺內(nèi)酯組收縮壓、舒張壓均低于常規(guī)組，可見小劑量螺內(nèi)酯聯(lián)合氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平治療效果顯著，該方案能有效降低血壓水平。與秦艷波[3]研究結(jié)果一致。螺內(nèi)酯屬于醛固酮受體拮抗劑，可對腎小管外醛固酮靶器官產(chǎn)生作用，通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)能減輕水鈉潴留，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，抑制醛固酮逃逸，從而可改善患者血管內(nèi)皮功能，發(fā)揮降壓、保護(hù)靶器官的效果；還能作用于腎遠(yuǎn)曲小管、集合管，通過阻斷Na+-K+和Na+-H+交換，減輕水鈉潴留，發(fā)揮利尿降壓作用[4-5]。且其與氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平聯(lián)合治療能發(fā)揮協(xié)同作用，從而提高治療效果，改善患者血壓水平。

難治性高血壓難治的主要原因之一為RAAS持續(xù)存在、過度激活，其可提高交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮度，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂，引起心肌炎癥、纖維化，降低心功能，從而造成患者出現(xiàn)不良心血管事件。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組超聲心動圖指標(biāo)水平均有所改善，且螺內(nèi)酯組LAD小于常規(guī)組，而兩組LVD、IVST無顯著差異，表明難治性高血壓患者接受小劑量螺內(nèi)酯聯(lián)合氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平治療能改善心功能。螺內(nèi)酯通過抑制長期使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑引起的醛固酮逃逸現(xiàn)象，能改善患者血管平滑肌張力，降低去甲腎上腺素敏感性，從而避免血管重構(gòu)，進(jìn)而改善心功能。

近年來，隨著螺內(nèi)酯在高血壓患者中的應(yīng)用，臨床醫(yī)生較為擔(dān)心肌酐、尿氮素水平升高的問題[6]。有研究顯示，螺內(nèi)酯聯(lián)合硝苯地平、厄貝沙坦、哌唑嗪治療難治性高血壓，對肌酐、尿氮素水平影響較小[7]。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組血清肌酐、尿素氮比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示難治性高血壓患者接受小劑量螺內(nèi)酯聯(lián)合氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平治療，對內(nèi)分泌水平影響小。

綜上所述，難治性高血壓患者接受小劑量螺內(nèi)酯聯(lián)合氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平治療，效果較好，能有效降低血壓水平，改善心功能，且對內(nèi)分泌系統(tǒng)影響小。