朱正帥
(南陽(yáng)市中心醫(yī)院 胸外科,河南 南陽(yáng) 473000)
我國(guó)是食管癌高發(fā)區(qū),每年死于該疾病的患者約有15萬(wàn)人[1]。目前,外科手術(shù)是早、中期食管癌首選治療手段。右側(cè)開胸三切口食管癌切除術(shù)是上中段食管癌標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式,可有效提高患者5 a生存率,但手術(shù)創(chuàng)傷大,圍手術(shù)期并發(fā)癥多,限制其發(fā)展[2]。隨腔鏡技術(shù)發(fā)展,胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)已應(yīng)用于臨床,其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等突出優(yōu)點(diǎn)逐漸得到患者及胸外科醫(yī)生認(rèn)可[3]。本研究選取2019年1月至2020年5月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的84例食管癌患者作為研究對(duì)象,探究中上段食管癌患者經(jīng)胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)加頸部吻合術(shù)治療的療效、安全性及對(duì)應(yīng)激反應(yīng)程度、紅細(xì)胞免疫抑制的影響。
1.1 一般資料選取2019年1月至2020年5月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的84例食管癌患者作為研究對(duì)象,根據(jù)手術(shù)方案分為對(duì)照組與觀察組,各42例。對(duì)照組女17例,男25例,年齡42~73歲,平均(57.83±6.39)歲,腫瘤部位上段11例,中段31例,臨床分期Ⅰ期7例,Ⅱ期24例,ⅢA期11例,組織分類鱗癌39例,腺癌3例;觀察組女15例,男27例,年齡40~75歲,平均(58.49±7.08)歲,腫瘤部位上段9例,中段33例,臨床分期Ⅰ期8例,Ⅱ期22例,ⅢA期12例,組織分類鱗癌40例,腺癌2例。兩組性別、年齡、腫瘤部位、臨床分期、組織分類比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)南陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)胃鏡及病理檢查確診為上中段食管癌;②臨床分期為Ⅰ~Ⅱ期,或ⅢA期腫瘤無(wú)明顯外侵;③無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④患者及家屬知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重胸膜或呼吸系統(tǒng)疾??;②胸部手術(shù)史;③凝血功能障礙;④術(shù)前接受放化療;⑤合并其他惡性腫瘤。
1.3 手術(shù)方法均采用全身及硬膜外復(fù)合麻醉,單腔管氣管內(nèi)插管,術(shù)前0.5 h口服100 mL牛奶以利于術(shù)中辨認(rèn)胸導(dǎo)管擴(kuò)張。(1)觀察組接受胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)加頸部吻合術(shù):左側(cè)側(cè)俯臥位,右腋中線第7肋間取小切口(10 mm),將胸腔鏡(30°)置入,建立人工氣胸,肩胛骨前緣第3肋間取切口(5 mm),置入超聲刀或胸腔鏡電鉤,肩胛線第5、第8肋間分別取5、10 mm切口,置入胸腔鏡電鉤及抓鉗。探查腫瘤,顯露右側(cè)喉返神經(jīng),清掃淋巴結(jié),打開縱隔胸膜,游離并夾閉(Hem-o-lock雙重鉗)、切斷奇靜脈弓,提起食管,游離胸段食管(沿外科平面),清掃食管旁淋巴結(jié)及周圍脂肪組織,完全游離胸段食管,使左側(cè)喉返神經(jīng)顯露并清掃淋巴結(jié),最后清掃隆突下淋巴結(jié)。腹腔鏡下游離腹部胃,均制作管狀胃,行頸部胃食管吻合。(2)對(duì)照組接受右側(cè)開胸三切口食管癌切除術(shù):左側(cè)臥位,取第5肋間右后外側(cè)切口,進(jìn)胸,游離食管并清掃淋巴結(jié);改為平臥位游離胃,清掃腹腔干周圍淋巴結(jié),制作管狀胃提至胸腔,游離頸部食管并清掃淋巴結(jié),行食管胃頸部吻合。
1.4 檢測(cè)方法抽取患者空腹外周靜脈血2 mL,離心(半徑8 cm,3 500 r·min-1,9 min),取血清,應(yīng)激指標(biāo)白細(xì)胞介素6(Interleukin-6,IL-6)、白細(xì)胞介素8(Interleukin-8,IL-8)采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定,北京安迪華泰科技有限公司試劑盒。另取空腹外周靜脈血2 mL,抗凝,鏡檢并測(cè)定紅細(xì)胞黏附腫瘤細(xì)胞花環(huán)率(tumour-red blood cell rosette rate,TRR)、紅細(xì)胞免疫復(fù)合物花環(huán)率(red blood cell- immune complex rate,RBC-ICR)、紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率(red blood cell-C3b receptor rate,RBC-C3bRR)。
1.5 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)[手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)時(shí)間、疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥用量、拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間]。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(10為最大疼痛,0為無(wú)疼痛),連續(xù)記錄3 d(術(shù)后1~3 d),取平均值。鎮(zhèn)痛藥用量即圍手術(shù)期鹽酸哌替啶注射液總用量。(2)出院時(shí),統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。(3)術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d血清炎癥因子(IL-6、IL-8)水平。(4)術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d紅細(xì)胞免疫指標(biāo)(TRR、RBC-ICR、RBC-C3bRR)水平。
2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組胸部手術(shù)時(shí)間、住ICU時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組,胸部淋巴結(jié)清掃數(shù)量高于對(duì)照組,胸部手術(shù)出血量、疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥用量低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較
2.2 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組并發(fā)癥比較
2.3 炎癥因子血清IL-6、IL-8水平時(shí)間效應(yīng)與干預(yù)效應(yīng)均有交互作用(P<0.05),兩兩比較結(jié)果顯示,術(shù)后1、3 d,兩組血清IL-6、IL-8水平升高,觀察組血清IL-6、IL-8水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組炎癥因子水平比較
2.4 紅細(xì)胞免疫指標(biāo)TRR、RBC-ICR、RBC-C3bRR水平時(shí)間效應(yīng)與干預(yù)效應(yīng)均有交互作用(P<0.05)。術(shù)后1 d,兩組TRR、RBC-C3bRR水平降低,RBC-ICR水平升高;術(shù)后3 d,對(duì)照組TRR、RBC-C3bRR水平降低,RBC-ICR水平升高;術(shù)后1、3 d,觀察組TRR、RBC-C3bRR水平高于對(duì)照組,RBC-ICR水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 兩組紅細(xì)胞免疫指標(biāo)水平比較
現(xiàn)階段,臨床治療早中期食管癌多采用外科根治性切除術(shù)。常規(guī)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,不利于患者術(shù)后恢復(fù),尤其對(duì)于機(jī)體能力、免疫功能較弱的患者,存在較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。隨腔鏡器械改進(jìn)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累,微創(chuàng)手術(shù)在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用日益增多。
本研究數(shù)據(jù)顯示,觀察組胸部手術(shù)時(shí)間、住ICU時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組,胸部手術(shù)出血量、疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥用量及并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,提示胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)加頸部吻合術(shù)在胸部手術(shù)時(shí)間、胸部手術(shù)出血量、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)等方面均具有優(yōu)勢(shì),與既往研究[5]一致。腔鏡手術(shù)術(shù)野良好,且具有局部放大作用,利于顯露食管滋養(yǎng)血管,使用超聲刀及電凝可取得滿意止血效果,無(wú)需結(jié)扎止血,且保持胸廓完整性,避免胸壁肌肉、肋間組織大范圍切斷,減少手術(shù)出血,并節(jié)省開關(guān)胸手術(shù)縫合時(shí)間。腔鏡手術(shù)未行肋間肌及膈肌切開,無(wú)肺組織牽拉,且術(shù)中保留迷走神經(jīng)心支,減輕對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響,縮短住ICU時(shí)間,并減少肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。腔鏡手術(shù)未做肋骨撐開及胸壁肌肉切斷縫扎,術(shù)后疼痛輕。同時(shí),胸腔鏡可提供良好視野,使整個(gè)胸腔食管周圍組織結(jié)構(gòu)充分暴露,俯臥位時(shí)可更清晰顯露左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié),增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目。本研究中,觀察組胸部淋巴結(jié)清掃數(shù)量高于對(duì)照組,與上述分析一致。
手術(shù)創(chuàng)傷可使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致體內(nèi)炎癥因子過(guò)度分泌及釋放,IL-6、IL-8被認(rèn)為是反映全身炎癥反應(yīng)綜合征的最重要細(xì)胞因子[6]。本研究數(shù)據(jù)顯示,術(shù)后1、3 d兩組血清IL-6、IL-8水平均高于術(shù)前,但觀察組低于對(duì)照組,提示胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)加頸部吻合術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷更小,可減輕應(yīng)激反應(yīng)。免疫抑制是手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥。紅細(xì)胞中含有多種免疫物質(zhì),參與機(jī)體免疫調(diào)控,在自身免疫穩(wěn)定、抗腫瘤免疫中發(fā)揮重要作用[7]。本研究數(shù)據(jù)顯示,術(shù)后1、3 d觀察組TRR、RBC-C3bRR水平高于對(duì)照組,RBC-ICR水平低于對(duì)照組,提示胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)加頸部吻合術(shù)治療食管癌患者,可減輕紅細(xì)胞免疫抑制,更有利于術(shù)后恢復(fù)。
綜上可知,胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)加頸部吻合術(shù)治療食管癌患者,具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、肺部并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),并可減輕應(yīng)激反應(yīng)程度、紅細(xì)胞免疫抑制。