李小波,王大中
(溫縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,河南 焦作 454800)
高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HICH)為臨床神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病,約占腦卒中的15%,具有發(fā)病急、進(jìn)展快、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、致殘及致死率高等特點(diǎn)[1]。手術(shù)為目前臨床主要治療方法,能有效清除血腫,緩解血腫壓迫腦組織,促使顱內(nèi)壓降低,減少腦疝發(fā)生等[2]。硬通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)(以下簡(jiǎn)稱“清除術(shù)”)能短時(shí)間內(nèi)清除血腫,緩解組織壓迫,且密閉性好、操作簡(jiǎn)單,但術(shù)后再出血發(fā)生率較高。立體定向-改良軟通道微創(chuàng)介入顱內(nèi)血腫清除術(shù)(以下簡(jiǎn)稱“立體定向改良術(shù)”)為近年臨床關(guān)注的術(shù)式,可降低術(shù)后再出血率,減輕神經(jīng)功能損傷,且創(chuàng)傷更小。本研究選取86例HICH患者的臨床資料,旨在分析立體定向改良術(shù)的治療效果。
1.1 一般資料回顧性選取2017年9月至2019年12月溫縣人民醫(yī)院收治的86例HICH患者臨床資料,將接受立體定向改良術(shù)治療的44例作為觀察組,接受清除術(shù)的42例作為對(duì)照組。對(duì)照組女20例,男22例;年齡48~73歲,平均(60.53±6.12)歲;入院格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)分7~15分,平均(11.05±1.76)分;出血部位11例丘腦、20例基底調(diào)節(jié)區(qū)、8例腦葉、3例小腦。觀察組女21例,男23例;年齡48~74歲,平均(61.37±5.84)歲;GCS評(píng)分7~15分,平均(11.18±1.62)分;出血部位10例丘腦、21例基底調(diào)節(jié)區(qū)、9例腦葉、4例小腦。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)顱腦CT確診;(2)無(wú)呼吸功能異常;(3)無(wú)腦疝;(4)凝血功能正常;(5)無(wú)免疫系統(tǒng)疾病;(6)無(wú)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腦干出血;(2)其他原因引起的血腫;(3)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形;(4)近期接受抗凝治療;(5)外傷性腦出血;(6)死亡;(7)煙霧病等原因引起的血腫。
1.3 治療方法
1.3.1觀察組 接受立體定向改良術(shù)。CT進(jìn)行定位,觀察患者血腫最大斷層平面,確定穿刺平面、穿刺點(diǎn),將血腫最大長(zhǎng)軸線作為穿刺入路。標(biāo)記穿刺點(diǎn),行局部麻醉操作,切開(kāi)頭皮,借助手動(dòng)骨鉆鉆顱,腦膜穿刺針穿刺,置入顱腦引流器,在導(dǎo)引針引導(dǎo)下,將硅膠引流導(dǎo)管置入血腫腔遠(yuǎn)端,距離血腫壁0.5~1.0 cm,使用5 mL注射器抽吸血腫,至50%~60%后,用等量生理鹽水對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗處理。留置引流管,接通引流瓶、三通閥。術(shù)后2 d,使用尿激酶[20 000~50 000 U(1 U=16.67 nkat))]+生理鹽水(3~4 mL)溶解殘余血腫,閉管,在3~4 h后開(kāi)放引流,每天2~3次。若患者無(wú)新鮮血液流出,且殘留血腫引出>80%,并在CT復(fù)查未發(fā)現(xiàn)異常后,可實(shí)施引流管拔出操作。
1.3.2對(duì)照組 接受清除術(shù)。CT進(jìn)行定位,將血腫最大層面的血腫中心作為靶點(diǎn),使用立體定向儀(WTF-1型)明確穿刺點(diǎn),進(jìn)行常規(guī)術(shù)前操作(消毒術(shù)區(qū)、鋪巾、局部麻醉等),使用微創(chuàng)穿刺針(YL-I型)對(duì)血腫進(jìn)行穿刺,使用注射器抽吸血腫,持續(xù)引流,之后定時(shí)給予患者血腫液化劑。夾閉側(cè)管,4 h后開(kāi)放引流,復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)殘留血腫量<10 mL,可實(shí)施引流管拔出操作。
1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)、血腫引流及住院時(shí)間、術(shù)中失血量、血腫清除率。(2)治療前、治療后7 d血清S100β蛋白(S100β)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6水平。于治療前、治療后7 d采集患者清晨空腹靜脈血,常規(guī)離心分離,取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定S100β、NSE、IL-6水平。(3)治療前和治療后7、14 d神經(jīng)功能。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評(píng)估,得分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(4)統(tǒng)計(jì)兩組住院期間硬膜外血腫、感染、再出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。
2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)與對(duì)照組比較,觀察組手術(shù)、血腫引流及住院時(shí)間較短,血腫清除率較高(P<0.05),兩組術(shù)中失血量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較
2.2 血清S100β、NSE、IL-6水平治療前,兩組血清S100B、NSE、IL-6水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后7 d,觀察組血清S100β、NSE、IL-6水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組血清S100β、NSE、IL-6水平比較
2.3 NIHSS評(píng)分治療前,兩組NIHSS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7、14 d后,觀察組NIHSS評(píng)分均較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組神經(jīng)功能對(duì)比分)
2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組出現(xiàn)2例感染,1例硬膜外血腫,對(duì)照組出現(xiàn)5例感染,3例再出血,3例硬膜外血腫。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[6.82%(3/44)]較對(duì)照組[26.19%(11/42)]低(χ2=5.917,P=0.015)。
HICH為高血壓常見(jiàn)并發(fā)癥,若患者未及時(shí)得到治療,可能會(huì)出現(xiàn)缺血缺氧等癥狀,誘發(fā)腦疝,危及生命安全。因此,尋找有效的治療方法具有重要意義。
清除術(shù)是治療HICH較為常用的方法,但可出現(xiàn)殘留血腫,必要時(shí)還需再次穿刺,易損傷神經(jīng)纖維、腦組織,影響預(yù)后[3]。本研究中觀察組手術(shù)、血腫引流、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,血腫清除率較對(duì)照組高,并發(fā)癥少于對(duì)照組,表明立體定向改良術(shù)治療HICH效果確切,能縮短手術(shù)時(shí)間、血腫引流時(shí)間,減少并發(fā)癥,促進(jìn)康復(fù)。立體定向改良術(shù)具有靈活、操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)等特點(diǎn),將CT片OM基線作為穿刺入路,并在CT導(dǎo)向下清除遠(yuǎn)端血腫,能減輕患者腦組織損傷,有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生;術(shù)中根據(jù)患者血腫部位、形態(tài)、發(fā)生時(shí)間、出血等情況進(jìn)行治療,能快速解除腦脊液循環(huán)梗阻、腦干受壓?jiǎn)栴},提高治療效果;且經(jīng)CT掃描進(jìn)行體表定位,能提高定位準(zhǔn)確性,最大化液化、引流血腫,還能調(diào)整引流方向,徹底引流殘余血腫,從而能提高血腫清除率,且手術(shù)創(chuàng)傷較小,可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,縮短患者住院時(shí)間,促進(jìn)康復(fù)[4-6]。
IL-6可參與機(jī)體炎癥反應(yīng),腦組織出現(xiàn)損傷時(shí),小膠質(zhì)細(xì)胞等可誘發(fā)產(chǎn)生IL-6,促使血液中IL-6水平升高。NSE為神經(jīng)元、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞特有的酸性蛋白酶,S100β在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中水平較高,當(dāng)腦組織出現(xiàn)損傷時(shí),NSE、S100β可被大量釋放,提高血液中二者水平,臨床檢測(cè)其水平可判斷神經(jīng)功能損傷程度,還能用于評(píng)價(jià)腦出血預(yù)后[7]。本研究顯示,治療后7 d,觀察組血清S100β、NSE、IL-6水平均較對(duì)照組低,說(shuō)明立體定向改良術(shù)治療能緩解腦組織損傷。另外,本研究結(jié)果還顯示,治療7、14 d后,觀察組NIHSS評(píng)分降低程度更為明顯,其主要是因?yàn)榱Ⅲw定向改良術(shù)相較于清除術(shù),血腫清除率較高,可有效緩解血腫壓迫神經(jīng)、組織等情況,從而有助于患者神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)。
綜上所述,對(duì)HICH患者采用立體定向改良術(shù)治療,能有效提高血腫清除率,緩解腦組織損傷,改善神經(jīng)功能,且具有手術(shù)、血腫引流、住院時(shí)間短,并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。