分級(jí)診療背景下政府基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助方式研究
——基于深圳市羅湖區(qū)改革實(shí)踐

宮芳芳 孫喜琢

醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制改革，作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革的重要組成部分，對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的建立、醫(yī)療服務(wù)功能的完善和服務(wù)能力的提升具有重要意義[1-2]。近年來(lái)，由于公立醫(yī)院改革的逐步推進(jìn)，取消藥品加成改變了公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，由原來(lái)的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成和政府財(cái)政補(bǔ)償三種補(bǔ)償手段轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道[3-5]，醫(yī)療服務(wù)收入已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來(lái)源。多個(gè)省份及地區(qū)對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行改革探索，均取得一定的成效。但總體來(lái)看，我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助方式仍有諸多問(wèn)題亟待解決，因此對(duì)其進(jìn)行研究與分析，有利于發(fā)現(xiàn)其發(fā)展中的弊端，為進(jìn)一步完善政府補(bǔ)償機(jī)制提供可能。

1 我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助方式現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

1.1 我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助方式的現(xiàn)狀

由于醫(yī)療服務(wù)具有公益性的特殊性，政府在基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方面起著主導(dǎo)作用。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得財(cái)政補(bǔ)助的多少往往是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政級(jí)別決定的，與其提供的基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量不直接相關(guān)，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助金額擁有較大差異?，F(xiàn)有常見(jiàn)的財(cái)政補(bǔ)償方式有差額補(bǔ)償法、價(jià)格補(bǔ)貼法、定額補(bǔ)貼法以及與基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出掛鉤的補(bǔ)償方式等[4]，各種補(bǔ)償方式都是符合一定條件下改革的產(chǎn)物，在某些方面均具有其發(fā)展的優(yōu)勢(shì)。但隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入與發(fā)展，制定與實(shí)施更符合衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展潮流的政府補(bǔ)償方式，才是大勢(shì)所趨。

1.2 我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助方式存在的問(wèn)題

補(bǔ)助方式的多樣性不利于醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展。隨著分級(jí)診療工作的全面部署，成立醫(yī)療聯(lián)合體被認(rèn)為是建立合理診療秩序的關(guān)鍵[5]，然而現(xiàn)存的醫(yī)聯(lián)體大多為松散型醫(yī)聯(lián)體，內(nèi)部未建立統(tǒng)一的權(quán)責(zé)體系，政府對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制也不盡相同，服務(wù)能力強(qiáng)、輻射范圍大的大型醫(yī)院，其醫(yī)療收入占醫(yī)院收入的大部分，政府財(cái)政所占比例較小，而醫(yī)療設(shè)備較差、服務(wù)能力有限的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則主要依靠政府的財(cái)政補(bǔ)貼維持運(yùn)營(yíng)。根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2014—2018年，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政收入占總收入的比例分別約為四成和五成(圖1)。由于未建立起合理的利益分配機(jī)制，從而導(dǎo)致各機(jī)構(gòu)各謀其利，有礙于醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。

圖1 2014—2018年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政收入占總收入比重

2 羅湖醫(yī)院集團(tuán)的基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助方式

醫(yī)聯(lián)體作為分級(jí)診療的產(chǎn)物，對(duì)于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平、構(gòu)建合理的診療秩序具有一定的促進(jìn)作用[6]，其中較為成功的案例當(dāng)屬深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)組建的緊密醫(yī)聯(lián)體，其對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助方式的改革也取得了較大的成效。

2.1 羅湖醫(yī)院集團(tuán)基本醫(yī)療補(bǔ)助方式

2.1.1 以醫(yī)聯(lián)體為補(bǔ)助對(duì)象，集中核算 深圳市羅湖區(qū)財(cái)政結(jié)合羅湖醫(yī)院集團(tuán)財(cái)政經(jīng)常性投入實(shí)際，按照“以事定費(fèi)”、“購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”[7]的思路，形成對(duì)醫(yī)院集團(tuán)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)費(fèi)審核流程、監(jiān)督管理等具體規(guī)定。在具體操作方面采取“分類(lèi)核算，統(tǒng)一補(bǔ)助”方式，即在對(duì)集團(tuán)所屬的醫(yī)院、社康中心基本醫(yī)療補(bǔ)助分類(lèi)核算基礎(chǔ)上，統(tǒng)一對(duì)羅湖醫(yī)院集團(tuán)進(jìn)行基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助。

2.1.2 強(qiáng)化財(cái)政補(bǔ)助的引導(dǎo)作用，以基層為重點(diǎn) 對(duì)集團(tuán)所屬醫(yī)院和社康中心分別設(shè)置不同的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，基層社康中心的門(mén)診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)高于三級(jí)醫(yī)院，也就是說(shuō)同一患者若選擇在集團(tuán)內(nèi)的社康中心就診，那么醫(yī)院集團(tuán)將獲得更高的財(cái)政補(bǔ)助，由此引導(dǎo)醫(yī)院集團(tuán)所屬醫(yī)院主動(dòng)將患者分流至社康中心的激勵(lì)機(jī)制，這將極大助益“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療格局形成[8]。與此同時(shí)，政府加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入的傾斜，不斷提高社康中心投入占比，有利于夯實(shí)社康中心發(fā)展基礎(chǔ)。

2.1.3 轉(zhuǎn)變機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)和服務(wù)效率 如公式1所示，羅湖醫(yī)院集團(tuán)基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助的總額，不僅與醫(yī)院集團(tuán)提供的服務(wù)數(shù)量相關(guān)，還加入了服務(wù)質(zhì)量和滿(mǎn)意度等權(quán)重系數(shù)，以此來(lái)引導(dǎo)醫(yī)院集團(tuán)主動(dòng)加強(qiáng)精細(xì)化管理，提質(zhì)增效，提升醫(yī)護(hù)人員診療水平和服務(wù)效率，最終讓改革的成果惠及廣大人民群眾。

公式1：基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助總額=(年度門(mén)急診人次×門(mén)診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)+年度住院床日數(shù)×住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn))×發(fā)展系數(shù)×質(zhì)量(滿(mǎn)意度)系數(shù)×附加系數(shù)。

2.1.4 動(dòng)態(tài)調(diào)整，加大投入，強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性 羅湖區(qū)政府建立補(bǔ)助動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，工作量補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及各項(xiàng)系數(shù)原則上每三年動(dòng)態(tài)調(diào)整一次，充分考慮物價(jià)上漲、醫(yī)院建設(shè)、學(xué)科發(fā)展等因素影響。堅(jiān)持政府衛(wèi)生投入均衡、可持續(xù)，不斷加大投入力度，逐步提高政府衛(wèi)生投入比例，為強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性提供經(jīng)費(fèi)保障，有效遏制公立醫(yī)院的趨利行為，一定程度上控制醫(yī)療和醫(yī)藥費(fèi)用上漲，減輕居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩和醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供保障[9]。

2.1.5 規(guī)范管理，加強(qiáng)監(jiān)督 財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助資金使用情況的監(jiān)督管理，結(jié)合實(shí)際工作開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)，提高資金使用效益[10]；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和財(cái)務(wù)活動(dòng)的會(huì)計(jì)監(jiān)督，對(duì)于虛報(bào)、造假以騙取補(bǔ)助資金的行為，按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，并視情況扣減年度財(cái)政基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助額度。衛(wèi)生行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院集團(tuán)的行業(yè)監(jiān)管和考核，包括服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要素準(zhǔn)入等方面。同時(shí)，醫(yī)院集團(tuán)自主強(qiáng)化資金績(jī)效評(píng)價(jià)的主體責(zé)任，定期對(duì)資金使用情況開(kāi)展績(jī)效自評(píng)，保障各項(xiàng)財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和可靠性，主動(dòng)建立和完善信息公開(kāi)機(jī)制。

2.2 補(bǔ)助方式改革取得的成效

2.2.1 政府財(cái)政投入整體水平提高，醫(yī)院集團(tuán)綜合實(shí)力提高 從基本醫(yī)療補(bǔ)助總額來(lái)看，改革后補(bǔ)助總額逐年上漲，由2016年的2.7億元增加至2019年的4.3億元，增長(zhǎng)59.26%(圖2)，這為醫(yī)院集團(tuán)的可持續(xù)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。改革后醫(yī)院集團(tuán)對(duì)人才吸引力提高，碩士及以上高學(xué)歷人才占比提高5.23個(gè)百分比，高級(jí)職稱(chēng)人員增長(zhǎng)28.6%，引進(jìn)7個(gè)深圳市三名工程團(tuán)隊(duì)(其中包含4個(gè)院士團(tuán)隊(duì))，醫(yī)院集團(tuán)整體醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，收治患者的病種結(jié)構(gòu)變化較大，服務(wù)疑難重癥患者的比例逐年提高，2016—2019年住院手術(shù)例數(shù)年均增長(zhǎng)率20.33%，其中三四級(jí)手術(shù)年均增長(zhǎng)率30.28%(圖3)。醫(yī)院集團(tuán)人民醫(yī)院成功晉升為三級(jí)甲等醫(yī)院，集團(tuán)婦幼保健院和中醫(yī)院相繼晉升為三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室順利通過(guò)ISO15189認(rèn)證等。

圖2 2016—2019年羅湖醫(yī)院集團(tuán)基本醫(yī)療補(bǔ)助收入

圖3 2016—2019年羅湖醫(yī)院集團(tuán)手術(shù)量變化

2.2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助水平提高，基層服務(wù)能力提高 改革后，羅湖區(qū)政府調(diào)整財(cái)政投入方向，提高對(duì)社康中心的投入水平，從投入總量方面分析，2019年投入總量較改革前增長(zhǎng)322.33%，從投入占比方面分析，區(qū)財(cái)政對(duì)社康中心的投入占醫(yī)院集團(tuán)總投入的比例由11.94%提高至18.35%，社康中心的醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)提高，硬件環(huán)境極大改善，人才隊(duì)伍建設(shè)不斷完善，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“缺醫(yī)、少藥、缺檢查”的問(wèn)題有效解決，轄區(qū)居民選擇到社康中心就診的人員不斷增加，2019年較2016年社康中心診療量增長(zhǎng)103%，年均增長(zhǎng)率27%。

2.2.3 分級(jí)診療水到渠成，助力醫(yī)改深化改革 分級(jí)診療制度是當(dāng)前解決新醫(yī)改難題的突破口[11]，但是長(zhǎng)期以來(lái)，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備“接得住”能力，分級(jí)診療遲遲難以落地。改革后，醫(yī)院集團(tuán)所屬社康中心綜合實(shí)力提升，分級(jí)診療格局初步形成，從醫(yī)院集團(tuán)診療量結(jié)構(gòu)來(lái)看，社康中心診療量占集團(tuán)總診療量的比例逐年增加，由2016年的31%增加至2019年的49%，以行業(yè)關(guān)注的兒童診療分流來(lái)看，14歲(含)以下兒童在社康中心診療量由2016年的18萬(wàn)人次增加至2019年的59萬(wàn)人次，增長(zhǎng)228%，分流效果顯著。

2.2.4 公立醫(yī)院公益性強(qiáng)化，集團(tuán)內(nèi)外控費(fèi)差異明顯 根據(jù)李玉丹等[12]的研究，患者認(rèn)為公立醫(yī)院公益性淡化前3位原因是監(jiān)管不足、過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)利益、政府投入不足；醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為是政府投入不足，也就是說(shuō)醫(yī)患雙方均認(rèn)為政府投入不足是公立醫(yī)院公益性淡化的一個(gè)主要原因[13]。隨著改革的推進(jìn)，集團(tuán)內(nèi)部形成了醫(yī)院、醫(yī)生、患者和政府四者的利益共同體，只有患者花費(fèi)更少的錢(qián)，醫(yī)院集團(tuán)才有更多的收益，由此倒逼醫(yī)院有效控制醫(yī)療費(fèi)用。2016—2018年，羅湖醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)簽約參保人的人均住院費(fèi)用均低于集團(tuán)外平均水平，集團(tuán)外平均費(fèi)用高于集團(tuán)內(nèi)2 500～3 000元。集團(tuán)內(nèi)外控費(fèi)效果的明顯差異說(shuō)明了，在集團(tuán)內(nèi)部就醫(yī)，更有利于醫(yī)?；鸬目刭M(fèi)管理。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的基本醫(yī)療補(bǔ)助方式是趨勢(shì)

目前，我國(guó)已形成了4種較為成熟的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式，且所有三級(jí)公立醫(yī)院均參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[14]，現(xiàn)存醫(yī)聯(lián)體數(shù)量超過(guò)10 000個(gè)。而隨著城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體模式的廣泛推廣，緊密型醫(yī)聯(lián)體將會(huì)是醫(yī)聯(lián)體未來(lái)發(fā)展的主要方向，因此我國(guó)需要建立一系列的相關(guān)配套措施來(lái)適應(yīng)緊密型醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，其中統(tǒng)一的基本醫(yī)療補(bǔ)助方式便是其中一項(xiàng)重要內(nèi)容。建立統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體基本醫(yī)療補(bǔ)助方式有利于政府財(cái)政的核算、降低管理成本，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制有一定的促進(jìn)作用。

3.2 以?xún)r(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的補(bǔ)助方式是方向

隨著全球衛(wèi)生體系改革的不斷發(fā)展，當(dāng)前基于價(jià)值的整合性醫(yī)療服務(wù)體系即價(jià)值醫(yī)療已經(jīng)成為未來(lái)衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的主流。價(jià)值醫(yī)療就是以同樣的或較低的成本取得醫(yī)療質(zhì)量或效果的最大收益[15]。在價(jià)值醫(yī)療體系內(nèi)，以醫(yī)療質(zhì)量為核心內(nèi)容，在全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的同時(shí)，進(jìn)一步提升衛(wèi)生服務(wù)體系的整體績(jī)效[12]。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已步入“深水區(qū)”，在我國(guó)推行價(jià)值醫(yī)療也不失為我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的可選道路之一，同時(shí)也符合世界衛(wèi)生發(fā)展的潮流趨勢(shì)。因此，建立并完善以?xún)r(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的補(bǔ)助方式，也是我國(guó)衛(wèi)生財(cái)政投入方式改革的必然之舉。

3.3 加強(qiáng)基本醫(yī)療補(bǔ)助金使用內(nèi)外監(jiān)督是保證

現(xiàn)行的基本醫(yī)療補(bǔ)助方式多樣化存在，加大了政府部門(mén)的監(jiān)管難度，不利于資金的合理使用。當(dāng)前現(xiàn)存的補(bǔ)償方式一般缺乏對(duì)醫(yī)院運(yùn)行成本的控制，不利于醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)績(jī)效，同時(shí)易造成資金的浪費(fèi)[16]。同時(shí)，隨著公立醫(yī)院改革的推進(jìn)，財(cái)政補(bǔ)助越來(lái)越無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展需求，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提高醫(yī)療收入占比來(lái)滿(mǎn)足自身發(fā)展要求，其中國(guó)家醫(yī)保基金支出占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入比重的五成左右，可見(jiàn)醫(yī)保基金已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最主要收入來(lái)源，由此也導(dǎo)致了眾多套取醫(yī)?；?、騙保等問(wèn)題的出現(xiàn)。因此，財(cái)政部門(mén)、社保部門(mén)、衛(wèi)健委以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自身補(bǔ)助金的監(jiān)督、使用與管理，保證基本醫(yī)療補(bǔ)助金的合理使用。