基因檢測(cè)在2例腎肉瘤樣癌患者治療中的應(yīng)用及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周萃星，陳依夢(mèng)，陸 皓，徐仁芳，何小舟，薛 冬

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科，江蘇常州 213000)

腎肉瘤樣癌 (sarcomatoid renal cell carcinoma，SRCC) 是一種特殊類型的腎臟惡性腫瘤，發(fā)病率約占腎癌的1%～8%，比普通腎癌更易出現(xiàn)浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，惡性程度高，預(yù)后差[1]。臨床上對(duì)于這類罕見(jiàn)病，接觸較少、認(rèn)識(shí)有限?；驒z測(cè)是通過(guò)測(cè)序等手段對(duì)基因位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)可以深入到分子層面[2]。第二代基因測(cè)序技術(shù)又稱高通量測(cè)序，通過(guò)檢測(cè)DNA序列可以發(fā)現(xiàn)基因組的異常變異，評(píng)估腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[3]?；驒z測(cè)可以給臨床醫(yī)生提供個(gè)體化的治療方案。我們通過(guò)對(duì)蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院2例SRCC病例報(bào)道總結(jié)，探討應(yīng)用基因檢測(cè)指導(dǎo)臨床治療的意義。

1 資料與方法

1.1 病例資料病例1，男性，54歲。因體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位半月余，于2019年3月22日收入本院。入院后計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)提示左腎占位，有一約6 cm×5 cm腫塊影，內(nèi)部密度欠均，邊界欠清，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)小片無(wú)強(qiáng)化區(qū)，惡性腫瘤(malignant tumor，MT)待排(圖1A)。術(shù)前診斷：左腎腫瘤?；颊哂?019年3月28日行腹腔鏡下左腎根治性切除術(shù)。術(shù)后病理：(左腎)梭形細(xì)胞惡性腫瘤伴壞死，侵及腎實(shí)質(zhì)及腎周脂肪組織。免疫組化：AE1/AE3核旁點(diǎn)狀(+)、CK7(+)、CD10(+)、FN(+)、Ki67(+)、CK5/6(-)、P63(-)、CD34(-)、SMA(-)，符合腎臟肉瘤樣癌伴壞死。腎門血管及輸尿管未見(jiàn)顯著變化，腫瘤組織病理見(jiàn)圖1B。患者術(shù)后行正電子發(fā)射斷層顯像(positron emission tomography，PET-CT)檢查未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶，予以出院。術(shù)后2個(gè)月患者自訴左腰部腫脹不適，門診檢查CT(圖1C)提示左側(cè)腎區(qū)腫塊，考慮復(fù)發(fā)。

病例2，男性，73歲。因血尿半月，左腰痛1周，于2019年7月23日收入本院。入院后CT(圖2A)提示左腎中上占位，約7 cm×6 cm腫塊影，邊緣模糊，其內(nèi)密度欠均勻，左腎盂及輸尿管受累。術(shù)前診斷：左腎腫瘤。患者于2019年7月30日行左腎根治性切除術(shù)。術(shù)后病理：(左腎)惡性腫瘤伴壞死，累及腎周脂肪組織。免疫組化：AE1/AE3(點(diǎn)狀+)、CK8/18(點(diǎn)狀+)、CD34(血管+)、CD10(小灶+)、CAIX(小灶+)、PAX-8(+)、Vimentin(+)、Ki87(+)，傾向肉瘤樣癌；腎門血管、輸尿管切緣未見(jiàn)累及。腫瘤組織病理見(jiàn)圖2B?；颊咝g(shù)后行PET-CT檢查提示右肺中葉結(jié)節(jié)伴氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG)代謝增高，傾向轉(zhuǎn)移；右上胸膜結(jié)節(jié)狀增厚伴FDG代謝增高，傾向轉(zhuǎn)移(圖2C)?；颊咝g(shù)后隨訪觀察半年死亡。

A：左腎占位CT；B：腫瘤組織病理圖(HE，×400)；C：左腎占位術(shù)后復(fù)發(fā)CT。

A：左腎占位CT； B：腫瘤組織病理圖(HE，×400)；C：右肺轉(zhuǎn)移灶PET-CT。

1.2 基因檢測(cè)方法對(duì)2例SRCC患者的術(shù)后病理組織標(biāo)本進(jìn)行基因檢測(cè)，取常規(guī)石蠟病理切片，基于二代高通量測(cè)序平臺(tái)，采用目標(biāo)區(qū)域捕獲技術(shù)，一次性平行檢測(cè)約700余個(gè)與腫瘤發(fā)生發(fā)展相關(guān)的基因，并通過(guò)比對(duì)分析得到基因的點(diǎn)突變、插入、缺失、拷貝數(shù)變化、結(jié)構(gòu)變異等多種信息。測(cè)序平臺(tái)為Illumina平臺(tái)，平均測(cè)序深度為2 000倍，覆蓋度98.77%。

2 結(jié) 果

2.1 基因檢測(cè)結(jié)果病例1基因變異為TSC1失活突變，對(duì)mTOR抑制劑依維莫司、替西羅莫司敏感；免疫治療檢測(cè)分析為低微衛(wèi)星不穩(wěn)定，對(duì)免疫治療應(yīng)答較低，對(duì)PD-1/PD-L1抗體不敏感。病例2基因變異為HRAS點(diǎn)突變，對(duì)RAF小分子抑制劑索拉非尼敏感；免疫治療檢測(cè)分析為高微衛(wèi)星不穩(wěn)定，對(duì)免疫治療有較好的應(yīng)答，對(duì)PD-1/PD-L1抗體敏感，帕博利珠單抗可能治療效果較好。

2.2 用藥及生存隨訪病例1患者予以依維莫司口服治療，每日1次，每次1粒10 mg，并檢測(cè)血藥濃度在正常值范圍內(nèi)，患者病情平穩(wěn)，常規(guī)腫瘤、生化指標(biāo)正常，1年后仍在隨訪觀察中。病例2患者予以帕博利珠單抗注射的PD1治療，隨訪觀察半年后因腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移、多器官功能衰竭死亡。

3 討 論

SRCC是一種罕見(jiàn)的腎腫瘤，是伴有多形性未分化肉瘤樣改變的癌[4]。肉瘤樣變是指在腎細(xì)胞癌范圍內(nèi)組織形態(tài)學(xué)變化類似于肉瘤，有較高的細(xì)胞異型性[5]。SRCC在所有腎細(xì)胞癌中發(fā)生率為1%～8%，一旦發(fā)生肉瘤樣變，細(xì)胞分裂活性、局部浸潤(rùn)性、轉(zhuǎn)移性都會(huì)明顯提高[6]。臨床上對(duì)于這類罕見(jiàn)病，接觸和學(xué)習(xí)較少、認(rèn)識(shí)有限，我們通過(guò)分析肉瘤樣癌的病例資料，結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果，加深對(duì)SRCC的學(xué)習(xí)了解，提供個(gè)體化的診療方案。

在已有的報(bào)道中，SRCC患者平均年齡為56～64歲，以男性多見(jiàn)，腰痛和血尿?yàn)樽畛Ｒ?jiàn)的癥狀[7]，都與本研究病例的臨床表現(xiàn)相符。SRCC患者預(yù)后差，在確定診斷后患者生存時(shí)間中位數(shù)只有4～9個(gè)月。本研究病例2患者在術(shù)后PET-CT檢查即發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并于半年內(nèi)死亡，證實(shí)了SRCC的惡性程度高和進(jìn)展迅速。SRCC在影像學(xué)上與典型腎癌類似，CT檢查常見(jiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)巨大不規(guī)則軟組織團(tuán)塊影，增強(qiáng)后呈不均質(zhì)強(qiáng)化，一般術(shù)前得不到正確的診斷[8]。SRCC的確診依賴于術(shù)后的病理學(xué)和免疫組化檢查。病理組織學(xué)肉瘤樣組織細(xì)胞異型性明顯，核分裂活躍，肉瘤樣癌的間質(zhì)常由交織束狀排列的梭形細(xì)胞構(gòu)成[9]。

SRCC對(duì)放、化療均不敏感，腎根治性切除術(shù)仍是主要的治療手段。目前無(wú)臨床用藥指南規(guī)定靶向藥物可用于SRCC。我們運(yùn)用基因檢測(cè)對(duì)SRCC的后續(xù)治療提供依據(jù)?；驒z測(cè)分析2例患者均有基因的失活突變。病例1有TSC1失活突變，TSC1為抑癌基因，TSC1失活后無(wú)法抑制mTOR，促使腫瘤發(fā)生[10-11]。依維莫司是mTOR的抑制劑，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)認(rèn)為部分mTOR、TSC1和TSC2突變的晚期腎癌患者，采用依維莫司治療可取得不錯(cuò)的效果[12]。因此我們給予病例1患者依維莫司口服治療，在隨訪的1年中患者病情穩(wěn)定，生存期長(zhǎng)于常規(guī)報(bào)道，療效滿意。病例2有HRAS點(diǎn)突變，HRAS屬于Ras癌基因，治療集中在其信號(hào)通路下游的RAF小分子抑制劑(比如索拉非尼)[13-14]，但針對(duì)SRCC具體療效未見(jiàn)有臨床報(bào)道[15]，因此我們對(duì)病例2未予以索拉非尼治療。基因檢測(cè)不僅提示突變基因，也能提示免疫應(yīng)答結(jié)果?；驒z測(cè)提示病例2患者的免疫分析為高微衛(wèi)星不穩(wěn)定，可能對(duì)免疫治療有較好的應(yīng)答。微衛(wèi)星是遍布于人類基因組中的短串聯(lián)重復(fù)序列，腫瘤組織的微衛(wèi)星因?yàn)橹貜?fù)序列的插入或缺失改變，叫做微衛(wèi)星不穩(wěn)定性[16]。NCCN指南認(rèn)為帕博利珠單抗可用于治療高微衛(wèi)星不穩(wěn)定的成人或兒童實(shí)體瘤[17]。因此我們對(duì)病例2患者采取了帕博利珠單抗注射的PD1治療，但患者于治療半年后因多器官功能衰竭死亡，是否能延長(zhǎng)患者生存期仍需進(jìn)一步的研究。

SRCC在臨床上少見(jiàn)，查閱文獻(xiàn)通常只有個(gè)案報(bào)道[18]，治療無(wú)明確診療指南，造成我們對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。基因檢測(cè)能對(duì)SRCC的突變基因和免疫治療藥物有所了解，為治療該疾病提供了方案。最新研究認(rèn)為利用PD-1/PD-L1抗體為靶點(diǎn)的免疫治療是治療SRCC的潛在方法[19]，同時(shí)基因檢測(cè)為PD-1治療提供了依據(jù)。2016年法國(guó)國(guó)家癌癥研究所進(jìn)行了一項(xiàng)基因檢測(cè)對(duì)于肉瘤臨床效果的多中心、觀察性研究，專家們認(rèn)為應(yīng)強(qiáng)制進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢測(cè)，以提高肉瘤的診斷準(zhǔn)確性和適當(dāng)?shù)呐R床管理[20]。我們認(rèn)為，在臨床上對(duì)于SRCC這樣的罕見(jiàn)病，通過(guò)基因檢測(cè)的方法為患者提供個(gè)體化的診療方案，值得合理地研究運(yùn)用。