改良經(jīng)陰道路徑膀胱陰道瘺修補術的臨床應用和療效

劉 鋒，黃盛松，李 超，劉 鶯，周偉東，蔣 挺，徐 曄，楊 濤，那扎羅，徐成黨，吳登龍

(1.江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 215400；2.同濟大學附屬同濟醫(yī)院泌尿外科，上海 200065)

膀胱陰道瘺(vesicovaginal fistula，VVF)是婦科手術較常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約0.3%～2%[1]。陰道長期持續(xù)漏尿不僅造成泌尿生殖道感染[2]，同時對患者生活質量及心理健康造成嚴重不良影響，導致抑郁、焦慮及社交障礙等心理問題[3]。目前VVF的治療主要通過手術修補，常用手術路徑包括經(jīng)腹腔、經(jīng)膀胱及經(jīng)陰道等[4]。其中經(jīng)腹腔、經(jīng)膀胱路徑手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，恢復時間長，主要適用于合并輸尿管損傷及復雜性VVF的患者[5]。經(jīng)陰道路徑VVF修補術通過自然腔道完成手術，是一種創(chuàng)傷較小的治療方式[6]。但經(jīng)陰道VVF修補術受瘺口大小及位置限制，由于操作空間狹小，術中分離縫合均存在一定難度[7]。我們探索改良經(jīng)陰道路徑修補VVF，治療效果理想，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2014年1月至2019年12月在太倉市第一人民醫(yī)院及同濟大學附屬同濟醫(yī)院行改良經(jīng)陰道路徑VVF修補術的36例患者的臨床資料。患者中位年齡48.5(33～62)歲，因不自覺陰道漏液就診。病因包括婦科手術醫(yī)源性損傷32例，外傷4例；其中15例為婦科惡性病變，皆無盆腔放療史。本組患者均為單一瘺口，中位瘺口直徑2.0(0.3～4)cm，14例瘺口位于膀胱三角區(qū)以上，17例瘺口于膀胱三角區(qū)，5例瘺口于膀胱頸部；瘺口距輸尿管開口>0.5 cm；5例有既往VVF修補手術史。

1.2 術前準備行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，所有患者均存在尿路感染，根據(jù)細菌培養(yǎng)結果選擇敏感抗生素治療，并行膀胱沖洗，尿培養(yǎng)陰性后行手術修補。術前完善膀胱造影，行CT尿路成像檢查排除輸尿管損傷。行膀胱鏡檢查，稀釋亞甲藍膀胱注水試驗明確瘺口位置、大小及數(shù)目，同時觀察膀胱容量，輸尿管開口位置及噴尿情況，瘺口距輸尿管開口近者，前期預置輸尿管支架管。伴膀胱結石者先行膀胱碎石取石后再行手術。

1.3 手術方式手術取俯臥、雙下肢外展的折刀位(Jackson knife position)(圖1A)，電切鏡自陰道進鏡(圖1B)。以電切環(huán)沿瘺口周圍切除瘺管黏膜及疤痕組織，沿膀胱陰道間隙切開(圖1C)，分離膀胱、陰道壁(圖1D)。拉鉤暴露瘺口(圖1E)，采用5/8弧度的3-0可吸收縫線經(jīng)陰道連續(xù)縫合膀胱壁層(圖1F)，再間斷縫合陰道壁層，縫合時形成錯位縫合(圖1G)，減少同一垂直位置的滲漏。高位瘺口借助腹腔鏡器械，在直視下操作，以克服空間的局限性。修補完成后，根據(jù)術前膀胱容量注入亞甲藍測瘺(圖1H)。

A：手術折刀體位；B:膀胱鏡檢查見膀胱三角區(qū)瘺口；C:經(jīng)陰道電切，切除瘺管及周圍瘢痕組織(電切環(huán)下方為瘺口)；D:瘺口電切準備完成(圖中央火山口狀隆起為瘺口膀胱壁層)；E:經(jīng)陰道直視下瘺口，可見已分離的膀胱壁層及陰道壁層；F:直視下縫合膀胱壁層；G:縫合陰道壁組織；H:縫合完畢，注亞甲藍無滲漏。

1.4 術后治療及隨訪術后抗感染治療、解痙等對癥處理；保持導尿管通暢，每日會陰部清潔。術后第2天可下床活動。術后持續(xù)留置導尿管2月以上，行膀胱造影及膀胱鏡復查，以陰道漏液消失、膀胱造影劑無滲漏為修補成功標準。修補失敗者，距前次修補3個月以上，在瘢痕軟化后再次以同樣方法行經(jīng)陰道修補。手術成功修復患者術后電話及門診隨訪排尿情況。

2 結 果

36例患者均順利完成手術，中位手術時間 50.5(30～80)min，術中失血量均<20 mL。平均住院時間(3.0±0.8)d。術后中位隨訪時間22(6～30)個月。31例(86.1%)1次修補成功，其中25例術后即刻陰道無漏液，5例術后2周內陰道無漏液，1例術后4周陰道無漏液，復查膀胱造影及膀胱鏡證實瘺口閉合(圖2A、B、C)；5例第1次修補失敗，術后3個月仍持續(xù)出現(xiàn)陰道漏液，膀胱鏡檢查見瘺口較修補前縮小(中位直徑0.5 cmvs.中位直徑3 cm)，待瘢痕軟化后行第2次修補，全部5例患者均獲成功。所有患者術后無排尿困難，尿控可，無尿潴留，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。分析顯示第1次修補失敗病例在既往手術史占比、瘺口直徑、手術時間方面高于修補成功患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

A：術前膀胱造影示造影劑漏入陰道；B:術后造影未見造影劑外溢，排尿通暢；C:膀胱鏡檢查提示瘺口愈合。

表1 第一次手術成功病例與失敗病例臨床資料比較

3 討 論

VVF是泌尿外科及婦科治療中較為棘手的疾病，修補失敗常見，多次手術修補不僅增加手術難度，也使修補成功率下降[8]。KUMAR等[9]研究顯示既往手術史是VVF手術失敗的獨立危險因素，其主要原因與局部組織瘢痕增多、縫合張力較大及血供缺乏有關。另有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道途徑首次手術修補失敗后再次手術時瘺口直徑變小，更有利于修補，合理選擇病例是手術成功的重要因素[10]。本組選取病例皆為單瘺口，且瘺口周圍無大量疤痕的VVF患者，采用改良經(jīng)陰道路徑修補，最終修補成功率100%。但本組中既往有瘺修補手術史者在第1次修補的手術時間明顯延長，相應修補失敗率亦隨之增加。5例患者第1次手術修補失敗后，膀胱鏡檢查見瘺口減小，再次以相同方式修補均獲成功。再次經(jīng)陰道手術前需充分評估，如陰道壁組織尚充分，再次手術縫合后可維持較合適張力者可嘗試再次經(jīng)陰道路徑進行修補，但陰道瘢痕組織較多、活動度較差者應謹慎。

VVF修補術的手術原則包括：①充分暴露瘺口位置以獲得良好的手術視野；②切除瘺口及瘺管周圍瘢痕組織；③適當張力縫合瘺口并達到良好的水封性能；④減少膀胱痙攣并保持導尿管引流通暢[8]。本組經(jīng)過手術改良，使用電切鏡切除瘺管及周圍瘢痕組織，并進行膀胱、陰道壁的分離。利用電切鏡的放大效果，可在較小的空間內準確切割、止血，減少止血時間，手術視野清晰，增加操作穩(wěn)定性，學習曲線短，手術過程更為平順?？p合瘺口時，如遇高位瘺口，可經(jīng)陰道置入腹腔鏡器械操作，以擴大手術范圍。手術采用俯臥位，經(jīng)陰道行電切，更符合操作習慣，直視下暴露瘺口，使縫合操作更為確切，達到分層、錯位縫合。

經(jīng)陰道路徑VVF修補術具有手術時間短、手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院周期短等優(yōu)點，是VVF修補常用術式，其成本效益(cost-effective)顯著優(yōu)于經(jīng)腹腔路徑[11]，有研究顯示其手術效果與經(jīng)腹腔或經(jīng)膀胱路徑無顯著差異[12- 13]。VVF具體術式應綜合考慮瘺口位置、大小、既往治療史以及手術醫(yī)生經(jīng)驗進行選擇[14]，相關報道經(jīng)陰道路徑主要適用于簡單VVF瘺(單一瘺口直徑<2 cm，無盆腔放療史)的修補[15]，我國專家共識推薦用于瘺口直徑<2.5 cm、瘺口周圍瘢痕化較輕者，特別是經(jīng)過多次腹部手術、腹腔內臟器粘連嚴重者[16]。本組病例中位瘺口直徑2.0 cm，5例初次修補失敗患者瘺口直徑相對較大，有多次腹部手術史，腹腔臟器粘連嚴重，故第1次經(jīng)陰道修補失敗后，我們仍擇期采用同種方法進行VVF修補，避免了嚴重并發(fā)癥發(fā)生。對瘺口直徑過大患者有報道顯示采用Martis組織瓣或腹膜瓣置于膀胱陰道壁間可提高手術成功率[17]，經(jīng)腹腔鏡下置入大網(wǎng)膜組織亦可提高手術效果[18]。近年來隨著達芬奇手術系統(tǒng)的發(fā)展，有單位嘗試使用機器人輔助下經(jīng)腹/經(jīng)膀胱VVF修補術，操作更為精細，但存在手術時間長、費用較高等局限，目前尚無機器人輔助手術與開放手術隨機對照的高等級證據(jù)[19-20]，目前可應用于合并輸尿管損傷或瘺口直徑較大、術中需要置入大網(wǎng)膜補片的患者[21]。

膀胱陰道瘺病情復雜，修補難度大，目前尚無統(tǒng)一的治療指南。本研究報道的改良經(jīng)陰道路徑VVF修補術式，具有創(chuàng)傷小、學習曲線短、并發(fā)癥少、住院周期短等特點，更適合于低位、瘺口較小、未經(jīng)放療的病例，但研究病例數(shù)較少，其最終適用范圍仍有待進一步研究。