自擬方地苓消水飲治療糖尿病性黃斑水腫的療效觀察

楊笑薇 左韜 趙磊

摘要：目的 就自擬方地苓消水飲針對氣陰兩虛型的糖尿病性黃斑水腫（Diabetic Macular Edema，DME）的臨床療效觀察。方法 中醫(yī)辯證分型為氣陰兩虛型，符合2型糖尿病，伴臨床意義性黃斑水腫（Clinical SigniFicanse oF Macular Edema，CSME）的非增值型糖尿病性視網膜病變（NonProloFerative Diabetic RetinoPathy，NPDR）60例患者，施行不同的治療方案，觀察組、對照組分別入組31例、29例。對照組給予常規(guī)用藥，觀察組在此基礎上口服自擬方地苓消水飲，日1劑，早中晚分服。療程均為12周。觀察2組用藥前后的最佳矯正視力（Best Corrected Visual Acuity，BCVA），黃斑中心凹視網膜厚度（Central Macular Thickness，CMT）和中醫(yī)證候積分。結果 2組治療前后CMT比較具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組治療前后BCVA和中醫(yī)證候積分比較均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后組間比較具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 針對氣陰兩虛型糖尿病性黃斑水腫，自擬方地苓消水飲的治療效果明顯，可提高患者中心視力，能改善黃斑中心凹視網膜厚度和全身的證候。

關鍵詞：中藥;糖尿病;黃斑水腫;氣陰兩虛

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2021）05-0049-03

DME是糖尿病并發(fā)癥之一，可嚴重損害患者視力甚致其失明[1]，針對美國，DME會影響大約74萬美國人或者糖尿病病史達40年以上的4%的美國人，與疾病的病程和糖尿病性視網膜病變的階段有關且可發(fā)生在任何時期[2]。致使DME的治療成為眼科界共同探討的熱點，如今臨床上針對DME，多采用用激光光凝、糖皮質激素、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）和玻璃體手術等治療手段[3]。而抗VEGF藥的研究和運用，近年來在國內外有了突破性的進展，但其長期的療效性和安全性仍需進一步探討和觀察。針對這一問題，總結臨床經驗，采用自擬定的中藥方劑地苓消水飲，并取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2018年10月—2020年5月期間，在遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院眼科門診或住院部就診的DME患者，中醫(yī)辨證分型屬氣陰兩虛型?；颊呔鶡o其他并發(fā)癥，且8周內未進行針對黃斑水腫的治療。共入組60例（68只眼），施行不同的治療方案：觀察組和對照組。觀察組31例35眼，男15例（17只眼），女16例（18只眼）、年齡42～72歲，平均（58.55±7.90）歲;病程2～20個月，平均（9.58±4.33）個月。對照組29例33眼，男15例（16只眼），女14例（17只眼）;年齡44～73歲，平均（58.03±6.65）歲;病程2～18個月，（9.03±3.68）個月。組間患者的性別、年齡和病程差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照《糖尿病視網膜病變診治規(guī)范——2018年美國眼科學會臨床指南解讀》[4]：有2型糖尿病病史，伴CSME的NPDR。（1）視網膜增厚在黃斑中心500μm。（2）在黃斑中心500μm范圍內或在黃斑中心500μm范圍內的視網膜增厚，與鄰近的視網膜增厚有關。（3）一個或多個視網膜增厚區(qū)域一個或更大的視盤區(qū)域，增厚的任何部分都在黃斑中心不到一個視盤直徑的范圍內。

中醫(yī)證候辨證標準：參照“十三五”全國高等教育中醫(yī)藥類教材彭清華著《中醫(yī)眼科學》[5]，制定消渴目病，氣陰兩虛型診斷標準：主癥：（1）視力下降，或自覺眼前黑影飄動。（2）眼底出現(xiàn)黃斑水腫。（3）視網膜出現(xiàn)滲出、出血等;次癥：（1）面色少華。（2）神疲乏力。（3）氣少懶言。（4）咽干口燥。（5）自汗。（6）五心煩熱;舌胖，紫暗或有瘀斑，苔膩，脈細或細澀等。（主癥符合（1）、（2）或以上，次癥符合3項或以上，結合舌脈可診斷）

1.3 納入標準 （1）遵循《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》[6]的2型糖尿病患者。（2）遵循《糖尿病視網膜病變診治規(guī)范——2018年美國眼科學會臨床指南解讀》的DME患者。（3）年齡為18-75歲，性別不限。（4）無其他內科疾病。（5）中醫(yī)診斷消渴目病，證屬氣陰兩虛型。（6）患者簽訂同意書。

1.4 排除標準 （1）屈光間質欠清，難以觀察眼底者。（2）2周內接受過其他方法治療DME者。（3）增殖期病變，視網膜有牽拉或脫離者。（4）其他疾病如靜脈阻塞、葡萄膜炎、老年性黃斑變性等引起的黃斑水腫。（5）曾接受過激光手術或玻璃體腔注射者。（6）對治療方法成分過敏者。（7）妊娠或哺乳期婦女或精神病患者。

1.5 治療方法 對照組：口服羥苯磺酸鈣膠囊（貴州天安藥業(yè)股份有限公司生產，0.25 g×12粒×4板/盒，國藥準字H20010481），2粒日2次 溫水送服。

觀察組：在對照組的基礎上，口服自擬方地苓消水飲，方藥如下：生地黃30 g，山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，豬苓15 g，阿膠5 g，滑石15 g，黨參50 g，莪術15 g，地龍15 g。日1劑，水煎取300 mL早中晚分服。療程為12周。治療期間，2組患者自行用藥控制血糖。

1.6 觀察指標 視力檢查：使用國際標準通用ETDRS視力表記錄治療前后的BCVA。光學相關斷層掃描（OPtical Coherence TomograPhy，OCT）檢查：使用蔡司CirrusHD-OCT5000掃描機掃貓治療前后的CMT。

中醫(yī)癥狀積分：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]分別對治療前后的主癥：視力下降，或自覺眼前黑影;次癥：面色少華，神疲乏力，氣少懶言，咽干口燥，自汗，五心煩熱;舌脈：舌胖，紫暗或有瘀斑，苔膩，脈細或細澀進行評分，根據(jù)患者癥狀的表現(xiàn)程度分級，將無、輕度、中度和重度分別記錄為0、1、2和3分，分數(shù)越高，表明癥狀越重。

1.7 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計軟件SPSS26.0，對所收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用χ2檢驗;計量資料，同組數(shù)據(jù)前后比較和組間比較用t檢驗，以（x2±s）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后BCVA比較 見表1。

2.2 2組患者治療前后CMT比較 見表2。

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。

3 討論

DME是指糖尿病患者發(fā)生眼底改變，黃斑部或鄰近黃斑部的視網膜增厚或滲出，可嚴重損害患者的中心視力，影響患者的生活質量[8]。其主要是因為血糖的長期升高使VEGF增多。使連接視網膜內、外屏障的蛋白發(fā)生改變，導致血管的通透性增加，水分滲入其中，使得液體積聚在視網膜黃斑區(qū)的細胞內外，形成黃斑水腫[9]。研究表明，羥苯磺酸鈣可明顯抑制血管通透性、血小板活性和血液黏稠性的增高，故選用常規(guī)基礎用藥[10]。

在中醫(yī)角度探討，黃斑水腫屬“視直如曲”，“視瞻昏緲”[11]，DME屬“消渴病”范疇，其患者多因陰虛燥熱，日久傷氣，致氣陰兩虛，氣不運精，同時氣虛則推動無力，陰虧則血行不暢，日久血瘀脈中，血不利則為水，故出現(xiàn)“虛”、“熱”、“瘀”、“濕”;瘀血凝滯，閉阻目絡，陰損及陽，陰陽兩虛，目失所養(yǎng)，則目不能見;眼底脈絡瘀阻，水濕凝聚，為黃斑水腫。在整個病變過程中，都可出現(xiàn)黃斑水腫[12]。本病乃本虛標實，虛實夾雜之證，氣陰兩虛，肝腎虧虛為本病基本病機，血瘀水停、目絡阻滯是本病的重要病機。

自擬方地苓消水飲，為臨床經驗方。以六味地黃丸為基礎，去熟地、加生地、豬苓、阿膠、滑石、黨參、莪術、地龍而成。宋代醫(yī)家錢乙著有《小兒藥證直決》始載六味地黃丸，由熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓6味藥成方。其功效以滋陰補腎為主，文獻研究有降低血糖含量的作用[13]。經過臨床的實踐經驗，去熟地而用生地以清熱涼血，養(yǎng)陰生津，澤瀉、茯苓和豬苓以利滲脾濕而泄?jié)?，莪術欲破血，行氣，散結，地龍、滑石善其清熱，以利尿通淋，山茱萸補養(yǎng)肝腎并澀精，取“肝腎同源”之意，山藥補益脾陰，亦固腎[14]，重用黨參以健脾益氣，養(yǎng)血生津，阿膠助其養(yǎng)血滋陰。全方亦補亦泄，在補益肝腎的同時，健脾除濕，益氣滋陰，活血養(yǎng)血，降火明目。欲減輕黃斑水腫的同時，減輕全身癥狀。

經研究顯示，對照組患者予羥苯磺酸鈣治療12周后，BCVA和中醫(yī)癥狀積分較治療前改善不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），CMT較治療前有所改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者在對照組基礎上予自擬方地苓消水飲治療12周后，BCVA、CMT和中醫(yī)證候積分較治療前均改善明顯，組內比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），在治療后的組間比較差異具有統(tǒng)計意義（P<0.05），觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組。

根據(jù)結果表明，自擬方地苓消水飲聯(lián)合常規(guī)用藥治療DME的臨床效果顯著，可有效提高患者視力，減輕視網膜黃斑水腫厚度，改善患者全身狀態(tài)。

參考文獻：

[1]Bandello F，Battaglia Parodi M，Lanzetta P，et al.Diabetic Macular Edema[J].DeveloPments in OPhthalmology，2017，58：102-138.

[2]Kim E J，Lin W V，Rodriguez S M，et al.Treatment oF Diabetic Macular Edema[J].Current Diabetes RePorts，2019，19（9）：68.

[3]朱婷婷，王權，姜彩輝.糖尿病黃斑水腫治療新進展[J].眼科新進展，2019，39（3）：296-300.

[4]邵毅，周瓊.糖尿病視網膜病變診治規(guī)范——2018年美國眼科學會臨床指南解讀[J].眼科新進展，2019，39（6）：501-506.

[5]彭清華.中醫(yī)眼科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：176-177.

[6]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2017版）[J].中國實用內科雜志，2018，38（4）：292-344.

[7]黃蓓.《證候類中藥新藥臨床研究技術指導原則》發(fā)布[J].中醫(yī)藥管理雜志，2018，26（21）：107.

[8]孫虹，任紅苗，趙軍，等.健脾活血消水湯聯(lián)合康柏西普治療糖尿病性黃斑水腫的臨床觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2018，28（3）：170-174.

[9]付彩云，黃厚斌.七葉皂苷鈉治療糖尿病黃斑水腫的療效觀察[J].眼科新進展，2014，34（12）：1141-1143.

[10]張黎，段俊國.糖尿病視網膜病變中西醫(yī)治療進展[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2018，18（80）：92-93.

[11]葛含笑，張滄霞.自擬糖明組方治療氣陰兩虛型糖尿病黃斑水腫的臨床研究[J].河北中醫(yī)藥學報，2018，33（4）：28-31.

[12]張滄霞，楊來慶，葛含笑.糖明組方聯(lián)合康柏西普治療糖尿病性黃斑水腫臨床觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2019，29（3）：211-214+224.

[13]左凱妮，張崇旭，張夢培，等.基于Meta分析六味地黃丸聯(lián)合降糖藥治療2型糖尿病的藥物經濟學評價[J].中國藥師，2020，23（9）：1798-1804.

[14]謝奇.六味地黃丸在2型糖尿病治療中的作用與研究[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5（1）：116-118.