導(dǎo)師以扶陽法治療喉癌放化療后陽虛證運用探析

王英 何榮平 馮蓉 邱景 郭利華

摘要：陰陽為人體之根本，疾病的始末終歸為陰陽之偏失。導(dǎo)師郭利華教授以火神派的扶陽法，運用大量的附子以及其他溫陽藥治療喉癌放化療后陽虛證，獨具匠心，為喉癌的中醫(yī)辨證論治法另辟蹊徑，臨床療效較好。

關(guān)鍵詞：喉癌患者放化療后;陽虛證;扶陽法

中圖分類號：R739.65 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）05-0038-04

喉癌的記載，可追溯甚遠，古之稱喉與肺相表里，喉為肺之門戶。《醫(yī)宗金鑒》和《外科真詮》謂鼻咽癌系“由憂思、志怒、氣郁、血逆與火凝結(jié)而成”。《瘍科心得集》：“喉疳…沸騰上部而發(fā)”。《景岳全書》“音啞聲嘶…是皆無根虛火，陽不守舍”。《喉科指掌》記載“喉瘤癥……氣血相凝，生于關(guān)內(nèi)，不時而發(fā)”。喉癌的臨床表現(xiàn)為突然、持續(xù)性無明顯誘因的聲音嘶啞并有咽痛不適，食物難以下咽兼有梗阻感，口渴或不渴，體重日益減輕，實驗室檢查腫瘤標志物升高，內(nèi)窺鏡探及腫物等。除手術(shù)外，現(xiàn)代西醫(yī)治療喉癌手段主要有放射治療、化學(xué)藥物治療、物理學(xué)治療、免疫及生物治療以及基因治療6種。這些治療手段總體大多靶點單一，且抗腫瘤治療的同時極大的損傷人體正氣，許多患者經(jīng)過放化療后出現(xiàn)各種嚴重的不良反應(yīng)，機體氣虧陰耗，嚴重則脾胃功能受損，表現(xiàn)以不能進食、嘔吐、消瘦、消化功能減退等不適癥狀;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冷凍技術(shù)是寒涼抗癌方法中的極端例子，而化療、放療等技術(shù)是溫?zé)峥拱┑闹饕委熓侄?。從中醫(yī)觀點解讀，電離輻射可以歸結(jié)為“熱性”殺傷性射，熱可化火，火則灼傷津液，往往放化療后癌癥患者常出現(xiàn)陰虛證的表現(xiàn)。從大量的實驗數(shù)據(jù)顯示，各證型患者放療方式分布情況比較，腎陰虧虛（單純放療37.5%，同期放化療1.25%，誘導(dǎo)化療聯(lián)合放31.25%）、肺胃陰虛（誘導(dǎo)化療聯(lián)合放療50%，單純放療50%）、熱毒傷陰（單純放療33.33%，同期放化療33.33%，誘導(dǎo)化療聯(lián)合放療33.33%）[1]。但是，情況并不是唯一，喉癌放化療后陽虛證的患者不在少數(shù)。筆者整理導(dǎo)師郭利華教授的門診診療經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)，喉癌患者在放化療后不僅沒有表現(xiàn)出明顯的陰虛毒熱的表現(xiàn)，相反，畏寒怕冷，倦怠乏力等明顯的陽虛癥狀顯著，在舌脈象上舌質(zhì)淡胖，苔白膩或水滑苔，舌邊齒痕較明顯?；诖耍A教授指出，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，診治疾病在遵循大數(shù)據(jù)應(yīng)用背景下關(guān)注腫瘤放化療后陰虛證患者的同時，也要重點關(guān)注患者的癥狀體征以及具體辨證分型，這是本著中醫(yī)學(xué)診療疾病的特色辨證論治。

1 萬物始于陽及陽虛證

中醫(yī)分析疾病基于整體把握局部。古書載：人與天地相應(yīng)，陰陽交合，人之初成，其人身之太極初凝，清濁純雜，并非一致，后日天、地、飲、食改變，且貧、富、貴、賤區(qū)分，陰陽虛實始然。鄭欽安有言：發(fā)病損傷各有不同，總以“陰陽”二字為主，陰盛則陽必衰，陽盛則陰必弱，不易之理也?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣枤庹?，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明”。陽生陰長，陽殺陰藏，古之陰陽互根且相互為用，陽載陰遍于周身，陰蘊藏陽鎮(zhèn)守根本，若陰陽單方面受損，必牽連于另一方，陽損及陰，陽殺陰藏，最后陰陽俱損形毀神滅?！饵S帝素問直解》言：“陰陽者，有名無形，本于太極，乃上天下地之道，天地之大，萬物生焉，萬物之多，變化出焉，神明所居，乃陰陽之本，故治病必求于本”。如陰陽反作，病之逆從，必求于本之所在而治之。

陽，指人體陽氣，可視為正氣。有其溫養(yǎng)、推動臟腑的生理功能，與陰互根互用。若陽氣匱乏，則溫養(yǎng)、推動的功能減退，具體表現(xiàn)以為畏寒，肢冷，口淡不渴，或喜熱飲，或自汗、小便清長或尿少浮腫，大便稀薄，面色白，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力的陽虛證表現(xiàn)。由于陽氣虧虛，機體失溫，故見畏寒肢冷;氣化無權(quán)推動，水液內(nèi)停虛浮于面，則見面色白，舌苔白滑，脈沉遲無力。人的五臟六腑皆有陽氣的溫煦，其中五臟中以心為君主之官，五臟六腑之大主，六經(jīng)中為陽中之陽，心陽充足，有力的推動血脈運行，溫養(yǎng)全身;心陽虛可表現(xiàn)為心氣怔祌，胸悶氣短，畏寒肢冷，神疲乏力等，如《傷寒論》有言：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。心陽虛之證為主，證情有輕重兼夾之不同，皆提示我們無論何種原因引發(fā)心陽虛皆需重視;肺主氣，通過呼吸作用能順利將體內(nèi)外氣體交換，肺陽能促進肺氣的內(nèi)外溝通運行，使肺不寒，保持正常的生理機能;若肺陽不足，不能順利將氣體內(nèi)外交換，肺失溫陽，則會引發(fā)氣喘，咳嗽，痰多，后背發(fā)涼等癥狀，嚴重者會引發(fā)心肺共同的病證等;脾陽與脾氣是促進飲食精微布散、吸收的重要因素，脾陽有其溫化水谷促進營養(yǎng)吸收以及保持大便性狀等功能;若脾陽虛衰則表現(xiàn)為納少、腹脹、便溏以及其他脾陽虛癥狀為主要表現(xiàn)的證候。脾為中土，為氣血生化之源、后天之本，時刻充養(yǎng)著先天，人體的營養(yǎng)以及生理功能均賴于脾陽的充足;當(dāng)脾陽弱化，可引起多方疾病，經(jīng)典方參苓白術(shù)散、補中益氣湯、大建中湯等在溫補脾氣脾陽方面可有顯著療效，李東垣老先生最為經(jīng)典的《脾胃論》，在理、法、方、藥等方面均有著很深地造詣;腎為先天之本，腎陽有著溫煦命門之火的作用，可使其下焦水液順利完成氣化;若腎陽虧虛，機體失于溫煦，不能溫養(yǎng)筋骨，陽虛無力運行氣血精微，腰為腎之府，直接則表現(xiàn)為腰酸乏力、畏寒肢冷生殖功能減退、小便清長等[2]。腎陽元陽的虛衰，可直接影響身體機能?！秱摗酚醒裕骸疤柌“l(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之”。本條文述少陰腎陽不足，不能化氣行水，故見水氣泛濫，水氣上凌，治法則以溫陽利水，腎氣化水，水行則腫脹消，心功能改善。故陽氣的溫煦維持著人體正常的生理機能，無論五臟六腑之中單一臟腑陽虛還是人體整體陽氣虛衰，皆能導(dǎo)致人體疾病的發(fā)生。

2 關(guān)于火神派扶陽法與附子

重視陽氣，擅用附子，是火神派的學(xué)術(shù)核心[3]。鄭欽安創(chuàng)立火神派，治療以扶陽為主，主張辨證以陰陽為總綱;重視陽氣的作用;臨證以扶陽為主次之辨證論治。對當(dāng)時的醫(yī)學(xué)界起到了振聾發(fā)聵的作用，為后世醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出貢獻[4]。竇材《扁鵲新書》中“扶陽”一詞被正式提出，是為火神之肇源，現(xiàn)稱其扶陽派。扶陽派理論上推崇陽氣，臨床上強調(diào)溫扶陽氣，以擅用附子、姜（生姜、炮姜、干姜）、桂（肉桂、桂枝）等溫?zé)崴幬?、純陽之品著稱的一個醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)流派，尤以擅長用附子為突出特點，經(jīng)典用方常以四逆湯為主進行辨證論治加減化裁[3]。重視培補脾腎陽氣，扶陽抑陰，以陽化陰。扶陽派的扶陽法可歸結(jié)為腫瘤中醫(yī)療法的扶正法。扶正法則是基于扶助人體正氣，提高機體抗癌能力，充分調(diào)動機體自身的抗癌因素，以補助攻，達到祛除癌癥的目的[5]。鄭氏云：“桂、附、干姜，純是一團烈火，火旺則陰自消，如日烈而片云無。況桂附二物，力能補坎離之陽，其性剛烈至極，足以消盡僭上之陰氣，陰氣消盡，太空為之廓廊，自然上下奠安，無偏盛也，豈真引火歸源哉”[6]。尤附子、干姜等溫里藥，專脾腎之陽，溫里散寒，先天后天陽氣充足，身體機體運行順暢。

廣為扶陽派使用的附子，為毛莨科植物烏頭子根的加工品。在《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：辛，甘，大熱;有毒，歸心，腎，脾經(jīng)，其功效為回陽救逆，補火助陽，散寒止痛?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：附子為補助元陽之主藥，其力能升能降，能內(nèi)達能外散。在《本草經(jīng)集注》中附子被稱為“百藥長”。當(dāng)今，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對附子也有深入研究，董蘭鳳等[7]研究表明，附子粗多糖和酸性多糖能明顯抑制H22荷瘤小鼠腫瘤的生長，灌胃給藥的抑瘤率分別為45.30%和59.36%，腹腔給藥的抑瘤率分別為49.65%和69.28%，2種多糖對S180荷瘤小鼠腫瘤也有較顯著的抑制作用。附子多糖對S180和H22荷瘤小鼠有延長存活時間的作用。這2種多糖的抑瘤作用機制主要是通過增強機體的細胞免疫、誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡并調(diào)節(jié)癌基因的表達。由此可見，附子在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的功效和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實驗室藥理研究上都有著重要的臨床意義。

3 典型病案

馬某，男，51歲，云南昆明人。病史：2017年3月因“突發(fā)聲音嘶啞持續(xù)數(shù)天”在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，行喉鏡疑似為喉癌，病理切片診斷為“右聲帶高分化鱗細胞癌”，確診后立即住院手術(shù)，術(shù)后行放療33次，化療6次，化療方案為“多西他賽+洛鉑（計量、時間具體不詳）”，患者化療期間嗓子腫脹疼痛，吞咽困難，難以進食;出院后服用烏苯美司膠囊、康力欣、紅豆杉膠囊輔助治療;初診：2018年1月17日患者因持續(xù)吞咽困難、聲音嘶啞、說話費力、口干等不適至云南省中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科門診就診，刻下癥見：患者聲音嘶啞，喉嚨疼痛，吞咽困難，食物難以下咽，須有湯水送服方覺舒服，倦怠乏力，畏寒怕冷，納差，眠差，夜尿頻繁，3～4次/晚，便溏，舌淡胖，苔白膩，邊有齒痕，脈沉細?；颊呗圆∶嫒?，精神一般，自訴吸煙20余年，每日1包煙，不嗜飲酒，喜食辛辣刺激食物，患者大便常年不成型，年輕時喜食冰冷食物，喜飲冰鎮(zhèn)啤酒，腹痛即瀉，齒痕舌多年。既往無高血壓，無糖尿病，無乙肝、肺結(jié)核等傳染病病史，無腫瘤家族史。輔助檢查：昆明醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院喉部CT平掃+增強示：雙側(cè)室及聲帶明顯均勻增厚;血常規(guī)：中性粒細胞百分數(shù)（NEUT%79.8↑），淋巴細胞百分數(shù)（LYM%10.2↓），淋巴細胞絕對值（LYM#0.69↓）。郭利華教授根據(jù)病例分析，患者屬中醫(yī)診斷喉積的范疇，辨證屬脾腎陽虛證，治以扶陽健脾溫腎法，予以下方藥口服：附子配方顆粒2袋，肉桂15 g，干姜20 g，淫羊藿15 g，桂枝20 g，高良姜15 g，太子參30 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，薏苡仁40 g，法半夏15 g，陳皮15 g，木香10 g，砂仁10 g，天龍配方顆粒2袋，廣地龍配方顆粒2袋，龍葵配方顆粒2袋，蛇六谷配方顆粒2袋，八月札配方顆粒2袋，重樓20 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，九香蟲15 g，射干15 g，蒲公英15 g，夏枯草15 g，炒神曲20 g，炒雞內(nèi)金15 g，焦山楂20 g，桔梗30 g，蟬蛻20 g，牛蒡子30 g，浙貝母20 g，川貝母10 g（兌服），炙延胡索20 g，川芎15 g，丹參10 g，炙香附15 g，熟地20 g，生地20 g，麥冬20 g，白芍20 g，粉葛30 g，甘草10 g。5劑（注：配方顆粒1袋=飲片15 g）。煎藥方法：600mL開水煎服，分3次，2日1劑，口服，（注：配方顆粒兌入湯藥中，砂仁后下，川貝母兌服），囑患者忌煙酒、辛辣、生冷之品，清淡飲食。不適隨診。

二診、三診守前方，舌脈象：舌質(zhì)淡胖，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細。中藥煎煮方法同前。

四診：2018年4月4日，患者訴畏寒怕冷癥狀明顯改善，吞咽困難、聲音嘶啞、口干等不適癥狀緩解，納可，眠可，大小便正常，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細。郭利華教授辨證分析后在原方的基礎(chǔ)上加蓽茇15 g，射干15 g，蒲公英15 g，蟬蛻20 g，防風(fēng)20 g，僵蠶20 g，木蝴蝶20 g，5劑，旨在扶陽健脾溫腎基礎(chǔ)上加強解毒抗腫瘤、利咽開音之功?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)后每隔1個月復(fù)診1次，每隔半年完善相關(guān)輔助檢查。后隨訪告知，身體恢復(fù)較好，上訴癥狀均已改善。2020年6月2日昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院CT平掃+增強示：（1）雙側(cè)室聲帶增厚及雙側(cè)杓會厭皺襞增厚大致同前。（2）甲狀軟骨板前份密度減低，未見明顯變化。

五診：2020年8月24日，患者例行來我院門診就診，就診時患者訴聲音嘶啞較前明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽咳痰，無自覺發(fā)熱，無畏寒怕冷，咽部偶有分泌物，納可，眠可，精神佳，大小便正常，舌質(zhì)淡苔薄黃，舌邊齒痕情況明顯較四診時減輕，脈沉細。繼續(xù)予前方鞏固療效，加鵝不食草15 g，炒厚樸20 g，10劑，煎煮服用方法同前。囑患者忌煙酒、辛辣、生冷之品，清淡飲食。

按：郭利華教授認為，腫瘤患者放化療后機體正氣、臟腑功能大損。其中正氣包含氣、血、陰、陽，中醫(yī)陰血指物質(zhì)，氣陽指功能。機體功能的正常運行，離不開氣陽的推動。喉癌患者病位在上，病機在下，腎陽為一身陽氣之本（五臟之陽氣，非此不能發(fā)），腎陽充盛，機能健運，精神振奮;脾為后天之本，脾氣健運、脾陽充足，則升動正常，四季不受邪。先后天陽氣不足，提示人體陽氣大衰，陽氣的支撐與否關(guān)系著人體機能的運行，本案例追溯患者的既往，可以得知，該患者體質(zhì)更偏向于脾腎陽虛證，疾病的形成無外乎先天與后天的構(gòu)建，先天是疾病發(fā)生的土壤和溫床，后天則是疾病發(fā)展的催化劑。生理上先天與后天相互滋養(yǎng)、補充，病理則腎失于溫煦，不能固守命門之火，陽氣機動能力減弱，身體機能偏于寒象?；颊咂剿爻Ｓ形泛吕洌矞?，小便清長等癥狀，此為腎陽不足的表現(xiàn);患者又喜食冰冷食物，食稍寒涼食物則腹痛泄溏，舌質(zhì)淡胖苔白膩，脈沉細，此為脾陽不足的表現(xiàn)，脾陽不溫煦水谷，水谷不化，下至大小腸不能充分吸收，稍遇寒則影響水谷代謝機能，引發(fā)便溏。脾腎虛寒不能互為溫煦充養(yǎng)，失于協(xié)調(diào)，最終表現(xiàn)為脾腎兩虛證。綜上考慮，郭利華教授認為八綱辨證需首辯陰陽，機體功能的正常運行，離不開陽氣的推動，同時導(dǎo)師考慮到在放化療殺害癌細胞的同時人體的正氣也在逐漸損傷，陽虛證便為其中表現(xiàn)之一，陽虛則患者機體功能減弱，正不敵邪，基于腫瘤疾病特性，當(dāng)身體不能有足夠的陽氣與病邪相爭時，長此以往，患者體質(zhì)則會愈發(fā)虛弱，直接縮短生存時間，并降低生存質(zhì)量。同時，陽氣的匱乏極易致癌邪猖熾，腫瘤二次復(fù)發(fā)，腫瘤復(fù)發(fā)會對患者機體造成更為嚴重的損害。

根據(jù)多年的臨床診療經(jīng)驗，此案例導(dǎo)師郭利華教授運用著重運用附子，肉桂，干姜，淫羊藿，桂枝，高良姜溫里扶陽散寒。其中運用大量附子30 g，加之配伍肉桂、干姜、高良姜溫里藥，溫里藥性溫辛而熱，辛能行能散，溫能通，尤附子與干姜“走守”相配，通行十二經(jīng)，脾腎之陽兼顧。清代高士宗在《黃帝素問直接》中寫到“在屬性上水為陰，火為陽;在形態(tài)上陽為氣，陰為味;在氣味上，氣厚者為陽”，故附子、干姜、桂枝、高良姜等辛溫助陽的藥物不論在屬性、形態(tài)還是氣味上都有著強有力的理論依據(jù)。教授又予補陽藥淫羊藿，意在專補腎陽，溫補名門之火，命門之火起，生命之火旺;以上幾味藥物組成緣由四逆湯化裁，以火神派扶陽法的治療經(jīng)驗提供思路;其次加太子參，白術(shù)，茯苓，薏苡仁，法半夏，陳皮，木香，砂仁健脾益氣，化濕理氣，選方角度以六君子湯化裁而來，扶陽的同時加以補脾氣，溫運相結(jié)合，猶如搖扇燒薪，薪燃火旺，火旺則病自消。郭利華教授善基于經(jīng)方來辨證選藥，通常在全方中散在兩個及以上經(jīng)典方或經(jīng)驗方，治病求本的同時多方位考慮，旨在加強抗腫瘤之功，增強療效。該患者平素喜食辛辣刺激以及寒冷食物，寒熱互結(jié)則機體極端膠著，這也給腫瘤病機的發(fā)生發(fā)展提供了內(nèi)外因素，久而久之，郁而成積成癌?；诨颊甙Y狀、體征，扶陽法應(yīng)運用于腫瘤患者放化療后的治療，使陽氣溫煦機體功能恢復(fù)正常，氣機循環(huán)無阻，陰陽氣血津液調(diào)和有著重要意義。

4 小結(jié)

隨著癌癥放化療患者人數(shù)增多，一般腫瘤患者放療后氣陰兩虛者居多，本例患者放化療后的證型表現(xiàn)與以往迥然，根據(jù)中醫(yī)辨證論治思維以及患者的臨床表現(xiàn)，我們不能局限于單一或某幾種固定證型模式進行疾病診療。郭利華教授根據(jù)火神派的扶陽法給放化療后陽虛證喉癌患者辨證施藥，達到較為滿意的治療效果，利于患者恢復(fù)身體健康，從而改善了患者生活質(zhì)量，延長了生存期。值得臨床推廣應(yīng)用。

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