黃青松教授從治病求本論治成人難治性哮喘經(jīng)驗(yàn)

謝文 黃青松

摘要：黃青松教授認(rèn)為正氣虛損為成人難治性哮喘發(fā)病的基礎(chǔ)，病位主要責(zé)于脾、肺、腎三臟。難治性哮喘患者素體本虛、藥物耗損、或反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，耗傷正氣，外邪易侵，誘因易動(dòng)，引觸伏痰，痰氣相搏，哮喘反復(fù)發(fā)作。臨床上采用分期辨證的方法，序貫治療，發(fā)作期以宣肺化痰為主，攻補(bǔ)兼施，緩解期以健脾補(bǔ)腎益氣為基礎(chǔ)辨證施治，并結(jié)合難治性哮喘患者的癥狀特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛貫穿于疾病治療的始終。

關(guān)鍵詞：難治性哮喘;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);虛證

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.12 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2021）05-0001-05

【Abstract】Professor Huang Qingsong believes that the deficiency of vital qi is the basis for the onset of refractory asthma in adults and the disease location is mainly responsible for spleen， lung and kidney. The patients with refractory asthma are weak in their body， drug depletion or recurrent attacks， lingering and difficult to heal， loss of vital qi， easy invasion of external pathogens， movability of inducement， leading long-standing phlegm， sputum mutual pulsation and recurrent asthma attacks. Clinically， the stage differentiation method and sequential treatment are adopted. During the attack period， the patients are mainly treated through ventilating the lung to resolve phlegm， combination of expelling evil and tonifying qi and in the remission period， the treatment is based on the syndrome differentiation to strengthen the spleen and tonify the kidney and qi. By integrating the characteristics of the symptoms of the patients with refractory asthma， the individualized treatment has been conducted， emphasizing to tonify deficiency throughout the treatment of the disease.

【Key words】Refractory Asthma; Experience of Famous Doctors; Deficiency Syndrome

黃青松教授是全國(guó)國(guó)務(wù)院特殊津貼補(bǔ)助專(zhuān)家，四川省名醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研30余年，黃師勤求古訓(xùn)，學(xué)思相濟(jì)，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，重視辨證論治，調(diào)度靈活，務(wù)實(shí)重效，在肺病的診治中頗有見(jiàn)解，臨床療效顯著，尤其擅長(zhǎng)咳、喘、哮的診治。筆者有幸侍診，現(xiàn)對(duì)黃青松教授診治難治性哮喘經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)提煉，以供同行參考。

1 難治性哮喘的治療現(xiàn)狀

難治性哮喘在支氣管哮喘中的發(fā)病率為5%～10%，就診率、住院率、死亡率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)高于其他類(lèi)型哮喘[1-2]，《全球哮喘防治創(chuàng)議》以激素治療反應(yīng)作為定義難治性哮喘主要準(zhǔn)則，認(rèn)為難治性哮喘是盡管進(jìn)行了GINA步驟4或5治療（例如，中度或高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）與輔助治療者聯(lián)用;維持OCS）仍無(wú)法良好控制的哮喘[3]。其發(fā)病機(jī)制主要與氣道重塑?chē)?yán)重、氣道炎癥持續(xù)存在及異質(zhì)性明顯、糖皮質(zhì)激素敏感性減低、遺傳因素等有關(guān)[4]。

激素治療作為該病的治療基石，然治療效果往往不佳，長(zhǎng)期激素治療增加耐藥性，易導(dǎo)致共病及相關(guān)并發(fā)癥，而不良后果又常與全身激素暴露呈正劑量反應(yīng)關(guān)系[5-7]。新興的治療方式生物制劑及支氣管熱成形術(shù)價(jià)格昂貴，兩者的安全性、有效性及長(zhǎng)期療效仍需要更多的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)[8-9]。

中醫(yī)藥治療哮喘有著極為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為難治性哮喘與普通哮喘相比，常常是反復(fù)發(fā)作，病情嚴(yán)重，病勢(shì)延展，控制困難，常歸屬于“頑哮”“虛哮”“宿哮”等范疇，其病機(jī)復(fù)雜，與哮喘同中有異，難治性哮喘屬于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之頑疾，治療上，在控制急性發(fā)作后，延緩進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)是關(guān)鍵。現(xiàn)代醫(yī)家治療難治性哮喘常從痰瘀論治，而忽視“壅塞之氣”和痰瘀形成的根本原因。黃青松教授認(rèn)為從痰瘀論治誠(chéng)然有功，但哮喘反復(fù)難治，皆因其標(biāo)易治，其本難愈。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曾言：“治病必求于本”。故從本論治，方可事半功倍。黃青松教授認(rèn)為患者系先天不足，或后天失養(yǎng)，或久病，或大劑量激素使用耗傷正氣，臟腑正氣虧虛，外邪易攻，誘因易動(dòng)，引觸膠固之痰，痰氣交阻，壅阻氣道而致難治性哮喘治療效果不佳，難以控制。其中正氣虧虛是難治性哮喘的發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀伏肺為難治性哮喘的宿根，涉及肺脾腎為核心的多臟腑功能失調(diào)。其中正氣虧虛是難治性哮喘的發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀伏肺為難治性哮喘的宿根，涉及肺脾腎為核心的多臟腑功能失調(diào)。

2 正氣虛是發(fā)病基礎(chǔ)

《諸病源候論·咳逆短氣候》篇言：“肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也。”提出了肺部疾病虛證的發(fā)病機(jī)理之一，黃師認(rèn)為難治性哮喘容易發(fā)作的根本原因在于正虛邪湊，而臨床上可見(jiàn)即便是哮喘急性發(fā)作的患者，亦多伴有正氣虧虛的表現(xiàn)[10]。難治性哮喘患者常喘促明顯，遷延難愈，正符合“哮必兼喘”，“久病必虛”的中醫(yī)定律。如《景岳全書(shū)·喘促》云：“久發(fā)者，氣無(wú)不虛?！薄！额?lèi)證治裁·哮證論治》中所證實(shí)：“哮者……大率新病多實(shí)，久病多虛”，故難治性哮喘患者久治不愈，耗傷正氣，或因飲食勞倦內(nèi)傷，或因素體稟賦不足，導(dǎo)致機(jī)體、臟腑功能衰退，出現(xiàn)全身性虛弱導(dǎo)致誘因難避，正不勝邪，稍有不慎，則誘發(fā)哮喘，且治療困難。其中與肺脾腎關(guān)系最為密切。如《類(lèi)證治裁·哮證論治》所言：“先天不足，過(guò)食酸咸甜味太過(guò)，為風(fēng)寒所襲，幻生痰飲，如膠如漆，為巢為臼，粘于肺系之中，與呼吸出入之氣搏擊有聲”。國(guó)外多個(gè)研究提示重度難治性哮喘多在成人中發(fā)現(xiàn)，且中年人以上偏多，多為非過(guò)敏性的[11-12]。《素問(wèn)·上古天真論》曰：“（女子）五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋?“（男子）五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。從中醫(yī)學(xué)規(guī)律來(lái)看難治性哮喘患者本身亦處于人體正氣漸衰的過(guò)程之中。國(guó)醫(yī)洪教授也認(rèn)為哮喘反復(fù)發(fā)作的本質(zhì)為氣陽(yáng)虛弱[13]，與筆者正虛為本的觀點(diǎn)一致，現(xiàn)代多個(gè)臨床及實(shí)驗(yàn)研究亦發(fā)現(xiàn)多種補(bǔ)益類(lèi)中藥可以從多途徑、多通路調(diào)節(jié)哮喘患者整體免疫功能，減輕氣道炎癥，抑制氣道重塑[14-16]。

3 正氣虛是痰瘀伏肺的根本成因

臨床上難治性哮喘患者常伴見(jiàn)面色晦暗，口唇指甲青紫等表現(xiàn)，中醫(yī)常認(rèn)為難治性哮喘的病理因素有痰飲與瘀血互為影響，兼見(jiàn)同病[17]。葉天士云：“久病入絡(luò)，氣血不行”[18]。且“氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血滯”。而難治性哮喘病久絡(luò)瘀，元?dú)馓潛p，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液在全身運(yùn)行，血行遲緩而致經(jīng)脈或臟腑瘀阻不行。

“痰之本，水也，源于腎;痰之動(dòng)，濕也，主于脾;痰之成，氣也，貯于肺”[18]，當(dāng)患者受外邪乘襲，肺首當(dāng)其沖，宣降失常，津液不布，漸則病久成虛或患者素體本虛，肺氣虛則不化津，脾氣虛則不轉(zhuǎn)輸，腎氣虛則不蒸化，水液代謝失常，飲停成痰，痰飲為有形之邪，阻礙氣機(jī)，氣滯血瘀，或肺虛不能助心主治節(jié)，血行不暢，瘀阻血脈，痰濁、瘀血互結(jié)形成膠固之痰，使疾病遷延。同時(shí)痰瘀為陰性，容易耗傷陽(yáng)氣，痰瘀日久則氣愈虛。故言正氣虛是難治性哮喘痰瘀的根本成因，“善治者治其生痰之源，則不消痰而痰自無(wú)矣”[19]，宋·龐安常也提出：“不治痰而治氣”，故對(duì)于頑固性哮喘痰瘀并治同時(shí)更需要重視解決根源，正氣充足，肺脾腎調(diào)則宿根自消。

4 正氣虧虛是大劑量糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用后的必然結(jié)局

糖皮質(zhì)激素屬于辛溫屬性，類(lèi)似于“壯火”藥物，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“壯火之氣衰，少火之氣壯;壯火食氣，氣食少火;壯火散氣，少火生氣”。人體生理劑量的糖皮質(zhì)激素屬于少火”范疇，有著“少火生氣”的正常生理作用[20]，外源性超生理劑量的糖皮質(zhì)激素，猶如“壯火”，發(fā)越、耗傷人體正氣，故言“壯火之氣衰”，長(zhǎng)期使用，加重患者正氣虧虛，且“壯火傷陰”，“陰損及陽(yáng)”，久而久之必然陰陽(yáng)俱損，最后甚至導(dǎo)致“氣下”、“氣散”或“氣脫”。

糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)分泌，通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸的調(diào)節(jié)的類(lèi)固醇激素，超出生理劑量時(shí)常通過(guò)負(fù)反饋抑制垂體-腎上腺皮質(zhì)功能，導(dǎo)致HPA軸系統(tǒng)功能的紊亂而產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，而中醫(yī)認(rèn)為的“腎”與HPA軸功能類(lèi)似，“腎”陰陽(yáng)變化與HPA活動(dòng)軸關(guān)系密切[21]，糖皮質(zhì)激素的過(guò)量常導(dǎo)致常表現(xiàn)為“腎”虛為主的臨床表現(xiàn)，如骨質(zhì)疏松或骨折、肌無(wú)力等，故黃師認(rèn)為糖皮質(zhì)的不良反應(yīng)與腎臟陰陽(yáng)虧損密切相關(guān)。

總結(jié)近年來(lái)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)短期大量補(bǔ)充外源性糖皮質(zhì)激素激素，容易出現(xiàn)類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)，表現(xiàn)為腎陰虛證或陰虛火旺證;長(zhǎng)期使用激素后，其證候多屬陽(yáng)虛、氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛的表現(xiàn)[22]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)潑尼松（30 mg/d）通過(guò)造成小鼠脾和胸腺的萎縮，抑制免疫功能，進(jìn)而抑制HPA功能，呈現(xiàn)類(lèi)似臨床的“氣虛” 為主，臟象定位 “腎虛”或“脾虛”的虛弱證候[23]。臨床大量文獻(xiàn)研究亦發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘激素治療過(guò)程中，均會(huì)在病情基礎(chǔ)上干擾陰陽(yáng)的平衡，最終導(dǎo)致肺脾腎為核心的正氣虧虛，瘀痰膠結(jié)，哮喘反復(fù)發(fā)作難治[24]。黃師認(rèn)為在難治性哮喘發(fā)病過(guò)程中，各種證型兼雜，重在辨清寒熱陰陽(yáng)，再具體辨證，但仍認(rèn)為長(zhǎng)此以往陰陽(yáng)兩虛是必然結(jié)局，腎虛又為其主要表現(xiàn)，而虛證則貫穿激素治療的全程。

5 分期辨證治療

《景岳全書(shū)·喘促》云：“扶正氣者，須辨陰陽(yáng)，陰虛者補(bǔ)其陰，陽(yáng)虛者補(bǔ)其陽(yáng)。攻邪氣者，須分微甚，或散其風(fēng)，或溫其寒，或清其痰火。然發(fā)久者，氣無(wú)不虛，故于清散中宜酌加溫補(bǔ)，或于溫補(bǔ)中宜加消散，此等證候，當(dāng)惓惓以元?dú)鉃槟睿刂略獨(dú)鉂u充，庶可望其漸愈。若攻之太過(guò)，未有不致日甚而危者。”黃青松教授認(rèn)為此乃難治性哮喘診治的要訣及準(zhǔn)繩。故治療上認(rèn)為應(yīng)該審證求因，整體辨證為主，攻補(bǔ)兼施，分期序貫治療，發(fā)作期應(yīng)分清寒熱，以祛邪、宣肺、化痰瘀為主，兼以扶正，緩解期扶脾為先，明辨陰陽(yáng)，補(bǔ)腎納氣，兼活血通絡(luò)。

5.1 發(fā)作期分寒熱，治肺為主，攻補(bǔ)兼施 黃師認(rèn)為哮喘發(fā)作時(shí)當(dāng)以邪實(shí)為主，主要有寒、熱哮之分，固治療應(yīng)以攻其邪氣，祛痰利氣為主，然難治性哮喘反復(fù)發(fā)作，其氣本虛，即使在發(fā)作期，亦常見(jiàn)到哮鳴喘息、短氣、自汗、怕冷、疲倦、脈無(wú)力等正虛邪實(shí)之象，應(yīng)攻補(bǔ)兼施，尤顧護(hù)脾胃，謹(jǐn)慎強(qiáng)攻，尤其是出現(xiàn)喘脫危象者，更應(yīng)補(bǔ)虛斂正，固脫救逆。

哮病急性發(fā)作常在冬春交際，常為感受寒邪所發(fā)作[25]，且痰瘀為陰邪，更易傷陽(yáng)氣，故黃師認(rèn)為難治性哮喘發(fā)作期亦常以寒哮為主，黃師常以射干麻黃湯為基礎(chǔ)方，射干麻黃湯為《金匱要略》治療哮喘的經(jīng)典方，臨床大數(shù)據(jù)分析提示其可明顯改善難治性哮喘患者肺功能、哮喘控制測(cè)試評(píng)分，提高臨床治療有效率[26]，方中射干降逆豁痰，麻黃宣肺利水以止喘咳，生姜散水化飲，細(xì)辛開(kāi)提肺氣，半夏、紫苑溫肺化痰，款冬花、五味子斂肺平喘，大棗健脾和中。

黃師在急性發(fā)作期，常合用顧護(hù)脾胃之藥如建曲、炒二芽、炙甘草等，加杏仁組成三拗湯以加強(qiáng)宣肺降逆平喘，哮喘因痰氣博結(jié)，氣機(jī)壅塞而作，故合用桔梗、枳殼、薤白調(diào)理氣機(jī)，其桔梗和枳殼，一升一降，以宣肺下氣，寬胸利膈，兩者配伍調(diào)理氣機(jī)，氣機(jī)暢則痰瘀消、壅塞之氣不復(fù)存在，尤善治胸膈痞滿(mǎn)、胸悶痰多等癥，薤白在《本草備要》被認(rèn)為“可利竅，治肺氣喘息”，與杏仁相伍，共行運(yùn)樞機(jī)，通經(jīng)絡(luò)，暢氣機(jī)之功;因難治性哮喘患者常合并氣短、聲低等正虛之征，故黃師常合用蛤蚧、露蜂房，蛤蚧為虛喘之要藥，尤補(bǔ)肺腎，《本草綱目》中稱(chēng)“補(bǔ)肺氣，益精血，定喘止嗽”。露蜂房味甘性淡，《唐本草》言其：“主陰痿”。味甘可益氣活血，又具有溫腎助陽(yáng)功的功效，現(xiàn)代研究提示，蜂房具有攻毒、補(bǔ)腎、增強(qiáng)免疫力等多種藥理作用[27]。久喘導(dǎo)致氣耗，常加用烏梅收其耗散之氣，兼補(bǔ)五臟。黃師認(rèn)為難治性哮喘常因痰瘀互結(jié)為根，故常見(jiàn)夜重，唇甲紫紺等合并瘀血者，多合用桂枝茯苓丸以滌除膈間痰濁瘀血，既活血化瘀，又符合“病痰飲者溫藥和之”之法;若兼見(jiàn)自汗怕風(fēng)者，可以將麻黃改為麻黃根，既定喘又止汗，加黃芪、白術(shù)、防風(fēng)如“玉屏風(fēng)散”等以固表，若合并咽喉不適，可合用“半夏厚樸湯”。合并鼻部不適，合用辛夷、蒼耳子等芳香宣通鼻之物等等。如此各藥相配，共奏奇效。若患者自汗明顯，呼吸之氣難以上達(dá)，或努力呼吸，考慮大氣下陷者，予調(diào)整用藥如蜜黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻、柴胡如“升陷湯”等。

若為熱哮者亦可在射干麻黃湯基礎(chǔ)上合并石膏、黃芩等清熱之品，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂石膏“味辛，微寒。主治中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚喘?！睂?duì)各種類(lèi)型咳嗽皆可配合使用，且中病即止，以避免寒涼傷胃。或辨證調(diào)整基礎(chǔ)方為“麻黃細(xì)辛附子湯”、“定喘湯”等以清熱化痰，降逆定喘，再在基礎(chǔ)上加減。總之辨證論治，靈活應(yīng)用，然難治性哮喘因其病理特性，強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)慎攻伐，過(guò)于辛燥、寒涼之品均不適用，應(yīng)據(jù)體之強(qiáng)弱、邪之盛衰，攻補(bǔ)兼施。

5.2 緩解期分陰陽(yáng)，扶脾為先，補(bǔ)腎為主 黃師認(rèn)為難治性哮喘病因復(fù)雜，與五臟相關(guān)，尤與肺脾腎關(guān)系密切，緩解期主要以肺脾腎三臟氣虛為主，治療上以扶正補(bǔ)虛為主，辨明陰陽(yáng)為要，兼化活血化瘀以消宿根，補(bǔ)虛又以扶脾為先，再調(diào)理陰陽(yáng)。

“脾為生痰之源”，健脾益氣，則宿根不能內(nèi)生，“四季脾旺不受邪”，且脾土肺金，脾為肺之母，補(bǔ)脾則肺氣盛，外邪難侵，脾為后天之本，是元?dú)獬渥阒矗纭镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)??！惫式∑⒁鏆鈩t正氣充足，中醫(yī)常言“治脾以安五臟”。難治性哮喘涉及多臟病變時(shí)，亦可通過(guò)健脾調(diào)之，健脾則化源充盛，上可輸精微以養(yǎng)肺，下可滋元?dú)庖责B(yǎng)腎，正如葉天士所言 “上下交損，當(dāng)治其中”，故治療難治性哮喘緩解期以健脾益氣為先，緩解期黃師常以“六君子湯”、“外臺(tái)茯苓飲”為基礎(chǔ)方辨證化裁?！巴馀_(tái)茯苓飲”出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》附方，該方攻補(bǔ)兼施，肺脾同調(diào)，培土生金，方中參術(shù)苓溫中健脾，補(bǔ)虛祛飲，符合為四君子湯義;枳實(shí)、橘皮、生姜行氣運(yùn)脾，符合“當(dāng)溫之”的治法，尤其適合咳喘患者緩解期。

辨證中又當(dāng)審查陰陽(yáng)不同，靈活辨證處方，難治性哮喘反復(fù)發(fā)作，剛開(kāi)始大劑量使用激素時(shí)常表現(xiàn)為氣陰兩虛，甚則火旺，此時(shí)扶脾益氣基礎(chǔ)上當(dāng)滋陰降火，化痰去瘀，可加用張錫純的“十全育真湯”化裁，其出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》 “治陰虛勞熱方”篇，主要功用為補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)陰益腎、活血化瘀，黃師常用此醫(yī)治陰虛兼瘀血者，當(dāng)患者偏于腎陰虛不納氣作喘而瘀血不重時(shí)，常合用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中 “薯蕷納氣湯”化裁，且偏陰虛者黃師常重用山藥，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中形容山藥“特性甚和平”，“滋陰又利濕邪，滑潤(rùn)又能收澀，是以能補(bǔ)肺補(bǔ)腎兼能補(bǔ)脾胃”，有“固攝氣化，寧嗽定喘”之功。其偏腎陽(yáng)虛者，常用“金匱腎氣丸”化裁。大劑量激素長(zhǎng)期使用后，陰陽(yáng)兩虛者，常加用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中“參赭鎮(zhèn)氣湯化裁，該方主治陰陽(yáng)兩虛，喘逆迫促，有將脫之勢(shì)，該方滋陰補(bǔ)陽(yáng)為主，收斂藥為輔，尤其擅長(zhǎng)補(bǔ)肺腎兩虛之證。

6 小結(jié)

黃青松教授認(rèn)為難治性哮喘患者病情反復(fù)，難以控制，往往已經(jīng)用過(guò)了多種治療，雖正虛為本，但常常正虛邪實(shí)夾雜，治療中孰主孰次，依病情不同而異，依據(jù)病變階段及難治性哮喘患者的癥狀特點(diǎn)分期辨證治療，收獲良效。

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