多層螺旋CT聯(lián)合血清VEGF、Bcl-2水平診斷食管癌的價值分析

賈學濤，李東

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院放射科，天津300052）

外科手術是治療食管癌的主要手段，但食管癌預后較差，手術有效率要取決于腫瘤的分期及病變部位，所以術前明確食管癌的病理信息對提高手術可行性與預后有重要作用[1]。影像學檢查是治療前診斷食管癌的主要手段，傳統(tǒng)CT 對早期病灶分辨率較低，難以準確判斷微小受侵的肌層與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[2]。隨著多層螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography,MSCT）技術的不斷更新，其相比傳統(tǒng)CT 對病變及周圍組織侵犯的判斷準確率有了明顯提高，該技術空間分辨率高、掃描速度快，通過三維重建技術處理后，可使腫瘤大小、位置、形態(tài)及周圍組織血管的結(jié)構關系顯示得更清晰，診斷效能更高[3-4]。但食管內(nèi)含有少量氣體，管腔不充盈，影響診斷結(jié)果，對食管癌的微小病灶會出現(xiàn)漏診、誤診，故臨床常會聯(lián)合一些血清指標進行綜合評判。血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）在促進新血管生存和增加血管通透性的過程中起關鍵作用，而任何組織的生長都離不開血管的滋養(yǎng)，所以VEGF 對腫瘤的生長、浸潤及轉(zhuǎn)移有重要參考價值[5-6]。B 細胞淋巴瘤2（B cell lymphonma 2,Bcl-2）是一種原癌基因，能夠抑制細胞的凋亡，研究證實[7]，凋亡機制障礙是促進腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要基因，細胞增殖和凋亡失衡，會導致癌細胞不斷分裂增殖，從而擴大腫瘤直徑。目前采用MSCT 聯(lián)合VEGF、Bcl-2 聯(lián)合檢測的研究還較少，本研究擬探討三者聯(lián)合在食管癌中的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2020年12月天津醫(yī)科大學總醫(yī)院收治的100 例疑似食管癌患者作為研究對象。其中，男性61 例，女性39 例；年齡43～78 歲，平均（60.64±6.06）歲；體重指數(shù)（BMI）18～24 kg/m2，平均（22.43±1.86）kg/m2。納入標準：食管癌患者均符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[8]診斷標準，具備手術適應證；所有受試者已簽署知情同意書；受試前未接受過放化療；年齡>18 歲。排除標準：合并多種腫瘤；存在淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移；不能耐受CT 檢查；凝血功能異常；合并心肝肺腎臟器功能嚴重不全；精神認知異常，無法完成檢查。本研究為前瞻性研究，已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 MSCT 檢查采用Philips Brilliance ICT 256層螺旋CT 掃描儀，電流300 mA，管電壓120 kV，矩陣512×512，層間隔1.0 mm，層厚1.0 mm，螺距1.0，注射流率為4.5～5.0 ml/s。掃描范圍：上腹部自膈頂至肝下緣、鎖骨上部至肋膈角，進行連續(xù)掃描。檢查前30 min 肌內(nèi)注射10 mg 山莨菪堿，增強掃描采用高壓注射器靜脈注射1.5～2.0 ml/kg 碘佛醇，流率為2.5 ml/s，注射30 s 后開始掃描，層間隔0.5 mm，層厚0.625 mm。圖像重建采用多平面重建技術處理，獲取圖像后，由影像學醫(yī)師盲法閱片，觀察病灶大小、位置、形態(tài)、直徑、有無轉(zhuǎn)移、與周圍組織關系等。食管癌影像特征：病灶無鈣化、管壁環(huán)周增厚、病灶龕影樣凹陷、中等程度強化、瘤-空氣界面多不光滑。

1.2.2 雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測VEGF 和Bcl-2 水平抽取患者5 ml 空腹外周靜脈血，不添加抗凝劑，靜置30 min，以4 000 r/min 離心10 min，取上清液，置入-20℃冷凍保存，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測VEGF 和Bcl-2 水平，試劑盒購自南京巴傲得生物科技有限公司。

1.3 食管癌診斷標準

1.3.1 臨床分期標準Ⅰ期：腫瘤侵犯黏膜下層或固有層，淋巴無區(qū)域轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；Ⅱ期：腫瘤侵犯固有肌層，淋巴無區(qū)域轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；Ⅲ期：腫瘤侵犯纖維膜，淋巴無區(qū)域轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；或腫瘤侵犯黏膜下層或固有層或纖維膜，淋巴區(qū)域轉(zhuǎn)移，但無遠處轉(zhuǎn)移；Ⅳ期腫瘤侵及心包、胸膜、膈肌或侵犯其他器官，或淋巴結(jié)已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

1.3.2 TNM分期標準T1期：病變長度<3 cm，無鄰近器官或組織受累，病變最大層面直徑≤3 cm；T2期：病變長度3～5 cm，無鄰近器官或組織受累，病變最大層面直徑3～4 cm；T3期：病變長度>5～7 cm，無鄰近器官或組織受累，病變最大層面直徑>4 cm；T4期：病變長度> 7 cm，有鄰近器官或組織受累，病變最大層面直徑> 4 cm。N0期：無淋巴結(jié)腫大；N1期：食管頸段癌鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸內(nèi)縱隔、食管旁淋巴結(jié)腫大，食管下段癌胃左淋巴結(jié)腫大；N2期：食管胸中下段癌鎖骨上淋巴結(jié)腫大，腹中動脈旁淋巴結(jié)腫大。M0期：無遠處轉(zhuǎn)移，M1期：有遠處轉(zhuǎn)移。Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T2、3N0M0～T1、2N1M0；Ⅲ期：T3N1M0～T4N0～2M0；Ⅳ期：T1～3N0～2M1。

1.4 觀察指標

①以手術病理診斷結(jié)果為“金標準”，分析MSCT 聯(lián)合血清VEGF、Bcl-2 水平診斷食管癌的敏感性、特異性及準確性。②比較惡性患者與良性患者VEGF、Bcl-2 水平。③比較不同病理類型、TNM 分期、分化程度、病灶部位、病灶直徑及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌患者的VEGF 和Bcl-2 水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術診斷結(jié)果

100 例疑似食管癌患者中，經(jīng)手術病理診斷確診為食管癌患者86 例（惡性組）。其中，鱗狀細胞癌48 例，腺癌28 例，腺鱗癌10 例；食管癌病灶部位：胸上段25 例，胸中段39 例，胸下段22 例；TNM 分期：Ⅰ期13 例；Ⅱ期27 例，Ⅲ期35 例，Ⅳ期11 例；分化程度：低分化21 例，中分化57 例，高分化8 例；腫瘤直徑1.6～10.6 cm，平均（5.60±2.08）cm，其中，< 3 cm 12 例，3～5 cm 31 例，6～7 cm 25 例，> 7 cm 18 例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移57 例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移29 例，均無遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其余14 例患者為良性病變（良性組）。

2.2 兩組VEGF、Bcl-2水平比較

兩組VEGF、Bcl-2 水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），惡性組VEGF、Bcl-2 水平均高于良性組。見表1。

表1 兩組VEGF、Bcl-2水平比較 （±s）

表1 兩組VEGF、Bcl-2水平比較 （±s）

組別n VEGF/（ng/L）Bcl-2/（ng/ml）良性組惡性組t值P值14 86 180.29±18.12 229.52±24.05 7.316 0.000 12.03±1.65 19.65±2.32 11.790 0.000

2.3 MSCT、VEGF、Bcl-2診斷結(jié)果

MSCT、VEGF、Bcl-2 及聯(lián)合診斷食管癌的敏感性為84.88%（95% CI：0.698，0.928）、81.40%（95% CI：0.673，0.904）、79.07%（95%CI：0.684，0.899）及94.19%（95% CI：0.885，0.996），特異性為71.43%（95% CI：0.584，0.857）、64.29%（95% CI：0.463，0.689）、57.14%（95% CI：0.440，0.651）及78.57%（95% CI：0.648，0.873），準確性為83.00%（95% CI：0.685，0.912）、79.00%（95% CI：0.663，0.895）、76.00%（95% CI：0.674，0.886）及92.00%（95% CI：0.835，0.985）。見表2。

表2 MSCT、VEGF、Bcl-2單一及聯(lián)合的診斷效能

2.4 不同臨床病理特征食管癌患者血清VEGF 和Bcl-2水平比較

不同病灶部位、病理類型食管癌患者的VEGF 和Bcl-2 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；不同TNM 分期、分化程度、腫瘤直徑、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌患者的VEGF 和Bcl-2 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），TNM 分期為Ⅲ、Ⅳ期，分化程度為低分化，腫瘤直徑≥7 cm，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者的VEGF 和Bcl-2 水平最高。見表3。

表3 不同臨床特征VEGF、Bcl-2水平比較 （±s）

表3 不同臨床特征VEGF、Bcl-2水平比較 （±s）

臨床病理特征病灶部位胸上段n VEGF/（ng/L）Bcl-2/（ng/ml）25 215.02±20.36 18.20±2.62胸中段胸下段F 值P 值TNM分期Ⅰ、Ⅱ期0.698 0.973 40 210.82±19.74 18.05±2.12Ⅲ、Ⅳ期t 值P 值病理類型鱗狀細胞癌腺癌腺鱗癌F 值P 值分化程度低分化中分化高分化F 值P 值腫瘤直徑<3 cm 3～<5 cm 5～<7 cm≥7 cm F 值P 值39 22 218.61±20.98 214.62±20.14 0.361 18.06±2.23 18.12±2.28 0.027 46256.80±25.96 5.776 0.000 22.59±2.86 5.207 0.000 48 28 10 220.14±23.58 223.52±23.69 219.17±22.78 0.222 0.801 18.96±2.45 18.78±2.40 18.52±2.35 0.154 0.858 21 57 8 252.63±26.85 200.05±20.10 192.41±18.12 48.391 0.000 21.62±3.29 18.61±2.52 16.25±2.02 14.645 0.000 12 31 25 18 211.62±20.63 223.28±24.63 243.60±27.52 268.51±39.68 13.108 0.000 16.28±2.03 18.62±2.56 21.36±2.96 25.17±3.21 31.986 0.000

續(xù)表3

3 討論

食管無漿膜層的組成結(jié)構是一層疏松的結(jié)締組織，該部位淋巴系統(tǒng)豐富，與心臟、胸主動脈、支氣管、肺主動脈等諸多結(jié)構毗鄰，所以腫瘤侵及周圍血管及發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較高[9-10]。MSCT 具有掃描速度快、空間分辨率高、低位準確等優(yōu)勢，且具有多平面重建影像、最大密度投影影像等技術[11]。相比傳統(tǒng)的CT 掃描，MSCT 可進行連續(xù)不間斷掃描，在固定掃描層厚的情況下，其覆蓋范圍更大，掃描時間更短，這樣可有效減少患者所接受的射線劑量，同時檢查前肌內(nèi)注射山莨菪堿，可消除CT 常出現(xiàn)的胃腸蠕動所造成的運動偽影和消化道壁增厚假象，還可明確網(wǎng)膜囊區(qū)，便于操作者觀察淋巴結(jié)[12-13]。陳墾等[14]研究證實，與手術病理學檢查結(jié)果相比，MSCT 診斷食管癌T1～T3分期的準確率為66.67%、77.78%和90.00%，N0、N1分期準確率為87.50%和90.74%。

MSCT 檢查過程中能連續(xù)采集數(shù)據(jù)，增加數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)接受的信號強度，且不受球管熱容量限制，可適當提高管電流，減少信號噪聲，從而更好地顯示食管輪廓變化、腫瘤的大小、腫瘤侵犯程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等信息[15]。但值得注意的是，MSCT 不能很好地顯示食管壁的組織結(jié)構，所以仍不能避免對食管的早期病灶及微小肌層受侵情況的誤判[16]。此外，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為淋巴結(jié)短徑>1 cm，但受反應性增生或炎癥反應等因素影響，也可能導致淋巴結(jié)增大，MSCT 易受部分容積效應影響，導致淋巴結(jié)形態(tài)及強化特點不能清晰顯示，從而造成N 期判定偏差[17]。本研究MSCT 檢出食管癌的敏感性較高。尹博等[18]研究證明，食管癌患者血清VEGF、Bcl-2 表達水平高，且TNM 分期為Ⅲ、Ⅳ期，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分化程度為低分化患者的表達水平更高。

腫瘤的血管生成促進了腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移，VEGF 是促血管生長因子，其配體可與血管內(nèi)皮細胞受體特異性結(jié)合，加強血管內(nèi)皮細胞的增殖及有絲分裂使新血管生成，同時VEGF 具有較強的增加微血管通透性的作用，該功能會導致血液中多種蛋白滲漏，并在血管外間質(zhì)中蓄積，進而減慢細胞間清除和吸收多余液體的速度[19-20]。此外，VEGF 還可通過增加纖溶酶激活劑的釋放，降解毛細血管的基底膜，促使自身內(nèi)皮細胞趨化和遷移，這在食管癌的分期診斷中有重要參考意義。VEGF還可通過激活內(nèi)皮細胞來促進自身生長和遷移，為腫瘤細胞的生長及侵襲提供了重要途徑[21]。加之生成的血管本身就具有組織侵入性，所以腫瘤細胞還可能經(jīng)新生血管侵入周圍組織，并通過VEGF的特性加速腫瘤組織中血管內(nèi)皮細胞的增殖與分裂[22]。因此，血清VEGF 水平越高，預示腫瘤病理程度也越嚴重。本研究中，食管癌患者的VEGF 水平高于良性病變者，且TNM 分期越高、腫瘤直徑越大、分化程度越低、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌患者血清VEGF 的水平越高。由此可證實，VEGF 促進腫瘤細胞生長。

Bcl-2是調(diào)控細胞凋亡的重要基因，處于調(diào)控細胞凋亡過程的終末部分，與VEGF 的作用不同，Bcl-2是通過抑制腫瘤細胞凋亡而延長其生存壽命，從而促進腫瘤的生長[23]。該基因可阻止DNA 的內(nèi)源性水解過程及細胞膜破裂、胞核濃縮、胞體收縮，使細胞停止分裂（進入G0期）[24]。Bcl-2通過抑制線粒體膜上的轉(zhuǎn)換孔，以抑制線粒體釋放半胱氨酸蛋白酶-3（CASPASE-3）、細胞色素C（Cytc）等因子，并通過改變細胞內(nèi)細胞器的Ca2+內(nèi)流、抑制氧自由基的產(chǎn)生來抑制細胞的凋亡[25]。Bcl-2表達異常增加可使基因異常改變的細胞避免凋亡，這也是腫瘤形成的必要前提。本研究結(jié)果顯示，食管癌患者的Bcl-2 水平高于良性病變者，TNM 分期為Ⅲ、Ⅳ期，分化程度為低分化，腫瘤直徑≥7 cm，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌患者的Bcl-2 水平最高，提示Bcl-2 在食管癌的發(fā)生、發(fā)展中具有一定的影響。MSCT 聯(lián)合VEGF、Bcl-2 水平診斷食管癌的準確性高達92.00%，相比單一MSCT 檢測或血清檢測準確性更高。

綜上所述，在MSCT 的基礎上聯(lián)合VEGF、Bcl-2 水平檢測對診斷食管癌具有一定的指導意義，有助于提高診斷準確性。