某院209株肺炎克雷伯菌臨床分布和耐藥性分析

董云玲 張風(fēng)林 李永兵 郭瑞娟

濮陽市人民醫(yī)院(濮陽 457000)

肺炎克雷伯菌(KPN)作為一種條件致病菌,廣泛正常定植于人體上呼吸道和腸道，具有很強(qiáng)的侵襲性，當(dāng)患者免疫力下降，?？梢砸鸲喾N感染,如肺炎、腦膜炎、血流感染、泌尿系感染等[1]。目前我國(guó)肺炎克雷伯菌的分離率在革蘭陰性菌中排名第二位,且呈逐年上升趨勢(shì),耐藥率尤其是碳青霉烯類耐藥呈快速上升[2]。有研究表明[3- 4]，醫(yī)院內(nèi)肺炎克雷伯菌感染患者的耐藥現(xiàn)象日益加重，而且隨著多藥耐藥菌株的感染率不斷增加，使臨床抗感染治療面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。其中幾乎所有的抗菌藥物對(duì)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)均不敏感，CRKP是引起醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行的重要原因。2013年美國(guó)疾病控制中心(CDC)已經(jīng)將CRKP列入“緊迫”級(jí)別威脅的三大細(xì)菌之一，其與高病死率相關(guān)[5]。本文筆者通過對(duì)我院2020年第一季度肺炎克雷伯菌的臨床分布和耐藥性分析，為促進(jìn)臨床合理用藥，加強(qiáng)院感防控提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析濮陽市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物細(xì)菌室2020年1月—3月分離的209株肺炎克雷伯菌情況，剔除同一患者相同部位重復(fù)菌株。

1.2 肺炎克雷伯菌的鑒定

使用法國(guó)生物梅里埃VITEK- 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏分析，結(jié)果判讀參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)CLSI M100-S28(2019年)標(biāo)準(zhǔn)，以頭孢哌酮對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的折點(diǎn)作為頭孢哌酮舒巴坦判定折點(diǎn)參照，替加環(huán)素判定折點(diǎn)參照FDA折點(diǎn)，結(jié)果為儀器法結(jié)果。

2 結(jié) 果

2020年第一季度全院共分離病原菌993株，其中細(xì)菌863株，其中腸桿菌科細(xì)菌306株，占35.46%(306/863)。肺炎克雷伯菌209株，占腸桿菌科細(xì)菌的68.30%(209/306)，209株KPN中，有24株產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株，檢出率為11.48%(24/209)，共檢出耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)122株，檢出率為58.37%。

2.1 標(biāo)本來源

209株KPN的標(biāo)本來源，157株分離自痰液，占比75.11%；19株分離自血液，占比9.09%;12株分離自尿液，占比5.74%，排在第三位；分泌物和引流液分別占比為2.87%和2.87%。見表1。

表1 2020年第一季度醫(yī)院肺炎克雷伯菌標(biāo)本分布

2.2 科室分布

209株KPN的科室分布以ICU分離數(shù)量最多，共分離到99株，占比47.37%，其次是神經(jīng)外一科、EICU病區(qū)和胸外科病區(qū)，分別占比17.7%、3.35%和3.35%。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株共分離24株，排名前三的科室分別是神經(jīng)外一科病區(qū)、兒科二病區(qū)、普外科一病區(qū)，分別占29.17%、16.67%、12.50%。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)共分離122株， ICU病區(qū)分離數(shù)量最多，共分離到99株，占比47.37%，其它依次為神經(jīng)外一科病區(qū)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科病區(qū)、胸外科病區(qū)，占比分別為11.48%、4.10%、3.28%。見表2、表3、表4。

表2 2020年第一季度醫(yī)院肺炎克雷伯菌科室分布

表3 2020年第一季度醫(yī)院ESBLs科室分布

表4 2020年第一季度醫(yī)院CRKP科室分布

2.3 耐藥性分析

2.3.1 總體耐藥性分析 209株肺炎克雷伯菌耐藥率較高，對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率超過了50%，分別為：亞胺培南58.20%、美羅培南60.7%、哌拉西林/他唑巴坦73.77%、頭孢哌酮/舒巴坦74.22%、頭孢西丁74.49%、頭孢曲松80.59%、頭孢他啶75.11%、左旋氧氟沙星76.46%、阿米卡星58.35%；對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑和磷霉素保持一定的抗菌活性，分別為30.94%和26.32%；對(duì)多粘菌素B和替加環(huán)素有較高的抗菌活性，耐藥率分別為0%、5.38%。見圖1。

圖1 肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物耐藥率

2.3.2 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 肺炎克雷伯菌耐藥性分析 檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 肺炎克雷伯菌菌株24株對(duì)碳青霉烯類藥物敏感性較高，未出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，亞胺培南、厄他培南、美羅培南耐藥率均為0%；耐藥率較低的藥物有：哌拉西林/他唑巴坦8.33%、頭孢哌酮/舒巴坦12.5%、阿莫西林/克拉維酸鉀16.67%、頭孢他啶25%、阿米卡星0%、多粘菌素B0%、替加環(huán)素4.17%；其它耐藥率超過30%的藥物分別為：左氧氟沙星37.5%、復(fù)方磺胺甲噁唑62.5%、頭孢呋辛95.83%和頭孢曲松100%。見圖2。

圖2 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌(ESBLs)對(duì)常見抗菌藥物耐藥率

2.3.3 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)耐藥性分析 本季度共檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)菌株 122株，檢出率為58.37%。對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率較高，分別為：亞胺培南98.36%、美羅培南98.36%、厄他培南99.18%；耐藥率超過75%的抗菌藥物有：哌拉西林/他唑巴坦100%、頭孢哌酮/舒巴坦100%、頭孢吡肟98.36%、頭孢他啶99.18%、左氧氟沙星99.18%、阿米卡星79.51%；復(fù)方磺胺甲噁唑33.61%；有較高抗菌活性的藥物只有：多粘菌素B 0%、替加環(huán)素7.38%；2例患者加做了頭孢他啶阿維巴坦藥敏，1例腹水標(biāo)本，1例痰標(biāo)本，均為敏感。見圖3。

圖3 CRKP對(duì)常用抗菌藥物耐藥率

3 討 論

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae，KPN) 是腸桿菌科克雷伯氏菌屬中最為重要的一類，為革蘭氏陰性桿菌。在醫(yī)院獲得性肺炎和社區(qū)獲得性肺炎中，KPN的感染占比分別為8.3%～15.4%和3.8%。在多次使用廣譜抗生素、留置導(dǎo)尿管、機(jī)械通氣以及長(zhǎng)期住院的患者中較容易出現(xiàn)KPN感染，進(jìn)而導(dǎo)致肺炎、菌血癥、泌尿系統(tǒng)感染等疾病的發(fā)生。

本研究對(duì)細(xì)菌室2020年1月—3月分離的209株肺炎克雷伯菌情況進(jìn)行回顧分析，其中所獲標(biāo)本主要來源于痰液，占75.11%；其次為血液和尿液。這可能與患者抵抗力下降時(shí)，口腔內(nèi)的正常菌群遭到破壞，細(xì)菌容易在口腔和咽喉部定植，進(jìn)而進(jìn)入下呼吸道而出現(xiàn)感染有關(guān)[6- 7]。這提示應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者的口腔、呼吸道管理，強(qiáng)化血液、泌尿系統(tǒng)感染的防控。菌血癥是KPN所導(dǎo)致的較為嚴(yán)重的疾病，由KPN播散入血液所導(dǎo)致。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，KPN是僅次于大腸桿菌的導(dǎo)致社區(qū)和醫(yī)院出現(xiàn)菌血癥的革蘭氏陰性菌，其死亡率高達(dá) 27.4%～37.0%[8]。KPN導(dǎo)致菌血癥發(fā)生是眾多因素共同作用的結(jié)果，如患者年齡>65歲，ICU住院時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)械通氣以及合并有惡性腫瘤等。

本研究結(jié)果顯示，ICU是臨床科室中檢出率最高的科室，這可能與患者的病情較重、免疫力下降有關(guān)。同時(shí)ICU 患者的各種管路植入、侵入性操作也增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。神經(jīng)外科的患者肺部是其主要感染部分，這主要是由于大多為昏迷患者，活動(dòng)受限、臥床時(shí)間長(zhǎng)，且部分患者為氣管插管，容易發(fā)生墜積性肺炎[11]，進(jìn)而出現(xiàn)院內(nèi)感染[12]。在209株KPN中，檢測(cè)出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株共分離24株，排名前三的科室分別是神經(jīng)外一科病區(qū)、兒科二病區(qū)、普外科一病區(qū)。在耐藥基因水平傳遞、耐藥克隆株傳播以及抗菌藥物選擇性壓力的共同作用下誘發(fā)了院內(nèi)獲得性感染。第三代頭孢菌素在這三個(gè)科室中使用較多，常用的頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟容易透過血腦屏障，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中廣泛應(yīng)用；兒童患者受年齡的限制，使用較多的為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，特別是第二、三代頭孢菌素；普外科的感染多為革蘭氏陰性桿菌引起的感染，第三代頭孢菌素也廣泛應(yīng)用。

質(zhì)粒所介導(dǎo)的ESBLs是肺炎克雷伯菌產(chǎn)生耐藥性的主要機(jī)制，頭孢類藥物β-內(nèi)酰胺類藥物的持續(xù)使用，可誘導(dǎo)患者細(xì)胞內(nèi)的質(zhì)粒編碼出頭孢菌素酶(AmpC)的出現(xiàn)，而AmpC酶的耐藥性較為明顯。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)共分離122株， ICU病區(qū)分離數(shù)量最多，共分離到99株，占比47.37%，其它依次為神經(jīng)外一科病區(qū)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科病區(qū)、胸外科病區(qū)，ICU患者病情危重，多在其他醫(yī)院反復(fù)治療無效后轉(zhuǎn)院，意識(shí)模糊或昏迷，加上長(zhǎng)時(shí)間住院，并有呼吸機(jī)插管、導(dǎo)尿等操作，整個(gè)機(jī)體對(duì)外界防御力下降。CRKP易在ICU環(huán)境中定植。氣管插管甚至氣管切開破壞了呼吸系統(tǒng)自然屏障，患者無自主意識(shí)如果衛(wèi)生清潔及消毒不到位，手衛(wèi)生不規(guī)范都會(huì)導(dǎo)致環(huán)境中 CRKP的傳播[13]。感染肺炎克雷伯菌前使用碳青霉烯類抗菌藥物是CRKP醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素[14-15]。我院神經(jīng)外一科設(shè)有神經(jīng)重癥ICU，ICU患者多為重癥感染患者，使用碳青霉烯類藥物較多，故CRKP分離率較高。

有研究調(diào)查2019年CHINET三級(jí)醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率為26.8%、5.3%顯著高于2005年的2.9%、3.0%[16]。我院的肺炎克雷伯菌耐藥形式不容樂觀， 2020年第一季度的耐藥結(jié)果示：亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為58.20%和60.7%。且對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率超過了50%，僅對(duì)多粘菌素B和替加環(huán)素有較高的抗菌活性。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 肺炎克雷伯菌菌株對(duì)碳青霉烯類藥物敏感性較高，未出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，且對(duì)β-內(nèi)酰胺加酶抑制劑藥物及氨基糖苷類藥物保持敏感。重癥和(或)有基礎(chǔ)疾病的患者，首選碳青霉烯類藥物，酶抑制劑合劑通常用于輕中度感染；阿米卡星和環(huán)丙沙星可在體外敏感時(shí)使用，多用于聯(lián)合用藥。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)耐藥嚴(yán)重，大多數(shù)抗菌藥物耐藥率超過了75%，僅對(duì)多粘菌素B和替加環(huán)素敏感。該類細(xì)菌對(duì)替加環(huán)素和多粘菌素B的敏感性相對(duì)較高，但在臨床研究顯示兩者單用的失敗率較高，應(yīng)盡量避免單藥應(yīng)用。通常采用2種或3種藥物聯(lián)合治療，可采取以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，或以多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合氨基糖苷類、磷霉素或碳青霉烯類藥物(MIC≥8 mg/L)。

本研究結(jié)果提示，我院2020年第一季度肺炎克雷伯菌分離率較高，耐藥性較強(qiáng)。這提示臨床各科室應(yīng)該充分重視KPN的感染情況，臨床醫(yī)師應(yīng)該慎重選擇抗生素的治療，合理應(yīng)用，以避免患者錯(cuò)過藥物治療的最佳有效期。在合理選擇抗生素治療的同時(shí)，還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病的治療，盡量減少一些容易引起院內(nèi)感染的侵入性操作，以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)與院感科也應(yīng)該制定相應(yīng)的措施嚴(yán)格控制感染，首先加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性，同時(shí)嚴(yán)格檢測(cè)感染情況。針對(duì)感染KPN的患者，檢驗(yàn)科對(duì)耐藥情況進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，藥學(xué)部應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床預(yù)防用藥和治療用藥的管控，積極參與會(huì)診，多學(xué)科參與、多部門聯(lián)動(dòng)，為臨床提供有效的治療方案，逐步建立抗菌藥物管理長(zhǎng)效機(jī)制，減輕KPN的耐藥情況，防止院內(nèi)播散。