D-二聚體對鑒別急性主動脈綜合征和急性非ST抬高心肌梗死的重要性及對胸痛中心救治流程優(yōu)化的意義

關(guān)天悅 關(guān)志斌

廣州市第一人民醫(yī)院 急診科 (廣州 510180)

急性主動脈綜合征(acute aortic syndrome, AAS)是一種常見的致命性大血管疾病，臨床表現(xiàn)各異，容易誤診[1]。AAS是一組相互關(guān)聯(lián)的危重癥，包括典型的主動脈夾層、壁間血腫、主動脈內(nèi)膜潰瘍，有相似的臨床表現(xiàn)，并且具有共同的診斷和管理途徑[2]。又因其起病急，進展快，病死率高，快速可靠的危險分層評估與管理，是患者生存的關(guān)鍵，臨床中多以CTA作為診斷金標準。急性心肌梗死作為常見的危重癥疾病，同樣具有進展快，病死率高的特點，根據(jù)心電圖表現(xiàn)可分為ST抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST抬高型心肌梗死(NSTEMI)，臨床中多以經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)(PCI)治療，及時診斷和治療可改善病人預后[3- 4]。早期以胸痛為主訴的急性心肌梗死患者與AAS患者有相似的臨床表現(xiàn)[5]，雖然STEMI患者心電圖表現(xiàn)明顯，易診斷，結(jié)合心肌酶學改變，與AAS鑒別不難，但是NSTEMI在心電圖上無特征性ST段抬高表現(xiàn)，早期難以迅速鑒別NSTEMI與AAS。

然而，目前國內(nèi)胸痛中心救治流程多根據(jù)醫(yī)院實際情況制定，側(cè)重于對STEMI病人的救治，以及對NSTEMI病人的危險分層，對同樣以胸痛為主要癥狀的致命性疾病AAS的危險評估和管理流程并未細化[6]。因此，在現(xiàn)行胸痛中心救治流程下，尋找一個可行性標志物以鑒別NSTEMI與AAS則尤為重要。而D-二聚體作為AAS早期診斷的標志物，易在急診科進行快速檢測[5]，且已有研究表明其敏感性可達97%，D-二聚體陰性的患者可排除AAS[7]。因此，本文選取了50例胸痛患者，以探討D-二聚體對AAS與NSTEMI的鑒別診斷價值，從而將其用于優(yōu)化現(xiàn)行胸痛中心救治流程。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析了2020年1月—2021年1月我院胸痛中心收治的50例胸痛患者，其中最終明確診斷為AAS的25例患者作為病例組，選取同一時期收治的年齡、性別基本配對的25例急性非ST抬高型心肌梗死患者作為對照組。入組患者均以胸痛為主訴，心電圖缺乏典型的ST-T段抬高表現(xiàn)，并在首診時完成了D-二聚體檢查。AAS組男性患者20人，女性患者5人，年齡(62.00±9.197)歲，且均經(jīng)主動脈CTA檢查明確診斷；NSTEMI組男性患者18人，女性患者7人，年齡(63.16±8.707)歲，均經(jīng)冠狀動脈造影檢查明確診斷。

1.2 方法

所有胸痛患者均在首診時完成D二聚體檢測，檢驗方法采用STAGO門診血凝儀進行測定，由本院檢驗科完成測定。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計學分析，當P<0.05時，認為差異具有統(tǒng)計學意義。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)和四分位范圍表示；正態(tài)分布數(shù)據(jù)的兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的組間比較采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗進行評估；分類變量使用卡方檢驗進行分析；ROC曲線用于分析診斷靈敏度、特異度及截止點，其中最佳截止點根據(jù)約登指數(shù)(靈敏度+特異度-1)最大值進行判斷。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象基線情況

本研究最終納入研究對象50例，其中AAS組25例，NSTEMI組25例。研究對象的基本信息和D-二聚體水平見表1。AAS組與NSTEMI組相比，組間年齡和性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。AAS組與NSTEMI組的D-二聚體水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

表1 研究對象基線

2.2 ROC曲線分析D-二聚體在AAS與NSTEMI鑒別診斷中的價值

應用ROC曲線分析D-二聚體在AAS中的診斷價值，結(jié)果顯示D-二聚體用于AAS與NSTEMI鑒別診斷的ROC曲線下面積為0.934，面積標準誤為0.032，P<0.001，95%CI：0.872～0.997，0.5落在95%可信區(qū)間外，差異有統(tǒng)計學意義。采用ROC曲線尋找D-二聚體在AAS與NSTEMI鑒別診斷中靈敏度和特異性及最佳截止點。ROC曲線結(jié)果顯示，約登指數(shù)最大值所在對應的D-二聚體值有2個：當D-二聚體濃度為895.00 μg/L，此時的診斷特異性為80.00%、靈敏度為92.00%；當D-二聚體的濃度為1 340.00 μg/L，此時的診斷特異度為92.00%，靈敏度為80.00%(圖1)。

圖1 D-二聚體在急性主動脈綜合征和急性非ST抬高心肌梗死的鑒別診斷價值

3 討 論

3.1 該研究的必要性

胸痛中心模式是一種致力于提高非創(chuàng)傷性胸痛患者救治效果的新型診療模式。通過標準化的診治流程及完善的質(zhì)量控制措施，能夠確保急性胸痛患者在最短的時間內(nèi)得到救治[8]。隨著國內(nèi)各大三甲醫(yī)院、基層醫(yī)院陸續(xù)開展胸痛中心建設(shè)，早期開通急救綠色通道，多學科聯(lián)動救治胸痛患者的意識不斷提高。針對急性冠脈綜合征(ACS)患者的診治流程，更是精確到了以分鐘為單位的時間節(jié)點[9-10]。然而，急診科首診的胸痛患者病因遠遠不止ACS。急性主動脈綜合征(AAS)作為另外一種多以胸痛為主訴的致命性疾病，其診治流程、時間節(jié)點、管理理念，卻遠遠未達到急性心肌梗死的診療水平。從中反映出的問題是，AAS的急診診斷與治療更具挑戰(zhàn)性，急診醫(yī)生的決策直接關(guān)乎患者的生死[11]。CTA作為診斷AAS的金標準，其本身存在價格相對昂貴、轉(zhuǎn)運風險、造影劑使用、時間人力成本、患者經(jīng)濟情況等客觀問題。隨著對AAS認識的逐漸深入，臨床上僅僅依靠傳統(tǒng)醫(yī)學教材中強調(diào)的主動脈夾層表現(xiàn)，諸如撕裂樣胸背痛，四肢血壓不對稱等癥狀特點，不但容易導致漏診或誤診，同時也無法滿足胸痛中心救治時間的要求。另外，排除心肌梗死常用的心肌損傷標志物如血肌鈣蛋白需在發(fā)病4～8 h后檢測所得結(jié)果才能準確指導臨床診斷[12]，因此，當胸痛患者處于肌鈣蛋白窗口期且心電圖不具備典型ST段抬高表現(xiàn)時，AAS與NSTEMI兩者將難以鑒別，此時，將患者推進CT室還是介入室成為實質(zhì)性的難題?，F(xiàn)有文獻多聚焦于討論D-二聚體對于診斷AAS和急性肺栓塞的意義，并未詳細探討如何在具體的臨床場景中，利用D-二聚體指導、優(yōu)化胸痛中心救治流程。

3.2 D-二聚體對早期AAS和NSTEMI鑒別診斷的重要價值

相比CTA或者PCI，外周血D-二聚體檢查具有經(jīng)濟、便捷，以及非侵入性的優(yōu)點，且D-二聚體作為AAS早期診斷的標志物，易在進行胸痛中心救治流程中于急診科進行快速檢測[5]，且已有研究表明其診斷AAS敏感性可達97%，D-二聚體陰性的患者可排除AAS[9]。因此，本回顧性研究收集、分析了AAS與NSTEMI兩組患者的D-二聚體水平，以提示D-二聚體對AAS與NSTEMI的鑒別診斷價值。研究結(jié)果表明，AAS患者D-二聚體濃度較NSTEMI患者明顯升高，具有統(tǒng)計學差異(P<0.001)，其ROC曲線提示該指標可能作為AAS早期與NSTEMI鑒別診斷的重要參考指標，同時可作為啟動CTA流程和主動脈夾層管理流程的重要依據(jù)。

血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的典型降解產(chǎn)物，能反映體內(nèi)的纖溶活性和凝血功能[13-14]。夾層發(fā)生時，損傷的主動脈釋放組織因子，假腔內(nèi)血栓的形成激活內(nèi)源性凝血途徑，同時也激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，從而使交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物D-二聚體釋放到外周血中，引起血D-二聚體升高[15]。通過ROC曲線分析，我們發(fā)現(xiàn)D-二聚體對于AAS與NSTEMI具備較好的鑒別價值。當D-二聚體為895.00 μg/L時其特異性為80.00%，靈敏度為92.00%；當D-二聚體為1340.00 μg/L時，D-二聚體的診斷特異度為92.00%，靈敏度為80.00%。由于本研究旨在探討D-聚體對鑒別診斷AAS與NSTEMI的價值，且結(jié)合臨床實際應用，在約登指數(shù)均為最大值的情況下應選擇靈敏度更高處作為最佳截止點，即當D-二聚體≥895.00 μg/L，更有把握鑒別診斷為AAS，這也提示D-二聚體是AAS的一個重要輔助鑒別診斷指標。

3.3 D-二聚體對優(yōu)化胸痛中心急救流程的潛在價值

2020年1月—2021年1月我院胸痛中心共接診胸痛患者3 621例，其中確診為急性心肌梗死的患者共348例(STEMI 210例，NSTEMI 138例)，確診為急性主動脈綜合征(AAS)患者61例。按我院現(xiàn)行胸痛中心流程，胸痛患者在到診后5分鐘內(nèi)完成心電圖，若心電圖明確診斷為ST抬高型心肌梗死(STEMI)，則激活介入室，護士同步建立靜脈通道，進行采血并在20分鐘內(nèi)獲得第一份心肌酶結(jié)果，并予嚼服負荷量阿司匹林 300 mg，氯吡格雷 600 mg或替格瑞洛 180 mg，阿托伐他汀 40 mg，待簽署手術(shù)同意書后送入PCI室。此流程對急性ST抬高型心肌梗死患者的救治獲益較大，同時STEMI患者由于心電圖表現(xiàn)典型，往往不容易誤診。然而，該流程的漏洞在于，由于STEMI發(fā)病率明顯高于AAS，臨床醫(yī)生若發(fā)現(xiàn)ST段有抬高，則主觀上傾向診斷為STEMI從而啟動抗血小板治療，及介入治療，而AAS患者中，尤其是累及冠脈的Stanford A型夾層，可同時合并急性心肌梗死(多為右冠受累，呈現(xiàn)出下壁心肌梗死心電圖表現(xiàn))，此類患者往往于介入過程中發(fā)現(xiàn)為A型夾層，礙于已使用阿司匹林等抗血小板藥物，考慮出血風險，不得不推遲患者手術(shù)的時間，這難免會提高患者因夾層致死、致殘的風險，帶來較差預后。如何避免該類漏診情況，是一個成熟的胸痛中心不可回避的問題。

目前國內(nèi)對于胸痛中心的研究基本集中于STEMI領(lǐng)域，多項研究結(jié)果都證實了胸痛中心救治模式無疑能夠有效縮短診斷救治時間降低急性心肌梗死發(fā)病率及死亡率[3- 4,8- 9,16-17]。毫無疑問，胸痛中心模式可為STEMI患者帶來更好的治療效果。但AAS同樣作為以胸痛為主訴的致命性大血管疾病，且易誤診，也應適用于胸痛中心救治流程，而目前國內(nèi)關(guān)于這方面的研究仍較為缺乏。通過上文對于25對患者資料的回顧性分析，我們認為D-二聚體因其簡單易行和敏感性及特異性都較好的特點，適用于早期AAS和NSTEMI鑒別診斷。結(jié)合我院胸痛中心急救流程實施的實際情況，我們初步認為早期采血的同時檢測心肌酶及D-二聚體水平，并在獲得結(jié)果后再決定是否給予阿司匹林等抗血小板藥物治療，很大程度上并不會延遲患者的到達醫(yī)院大門-首次球囊擴張時間(door to balloon, D-to-B)，且對于優(yōu)化現(xiàn)行胸痛中心救治流程有重要意義。

3.4 本研究的局限性

本研究的局限性在于，我們僅選取了25對患者進行了單個胸痛中心的病例回顧性研究。由于條件限制，納入研究的樣本數(shù)量較少，需要驗證隊列檢驗實驗結(jié)果的可靠性。因此下一步研究計劃采取更大樣本量的前瞻性研究檢驗本研究的可信性并進一步驗證D-二聚體作為早期AAS與NSTEMI的鑒別診斷意義。同時，我們也意識到，單純依靠D-二聚體值升高診斷主動脈夾層并不足夠，對比急性心肌梗死的超敏肌鈣蛋白，D-二聚體可能還不是急性主動脈綜合征(AAS)最理想的標志物，更多相關(guān)的生物學標志物有待研究。下一步研究可考慮將兩者聯(lián)合對胸痛患者進行鑒別。就目前而言，由于現(xiàn)場快速檢驗(point-of-care testing, POCT)設(shè)備的引進，在現(xiàn)今胸痛中心救治流程中，臨床醫(yī)生可在患者采血后10分鐘內(nèi)獲得第1份D-二聚體結(jié)果，再結(jié)合患者是否存在夾層高危病史、癥狀、體征，從而決定是否激活急診CTA流程。

綜上所述，D-二聚體對于現(xiàn)行胸痛中心流程優(yōu)化具有重要意義，在不同的臨床場景中，醫(yī)生應結(jié)合患者病史特征，體查發(fā)現(xiàn)進行決策，縮短救治時間是胸痛中心建立的其中一個追求，但不應該是唯一追求，更多的診斷手段可以幫助臨床醫(yī)生在早期對患者進行評估，決定是否用藥，決定是應該送介入室還是CT室。D-二聚體目前最大的應用價值，應該是作為指導臨床決策的節(jié)點指標，結(jié)合臨床制定適合患者的診治流程，為患者爭取最大的獲益。