疑似結核性腹膜炎獲得性免疫缺陷綜合征患者合并馬爾尼菲藍狀菌病1例報道

王少華，蒼金榮，王 翠，崔曉利，康歡歡

（西安市胸科醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710061）

馬爾尼菲藍狀菌（Talaromyces marneffei）原名馬爾尼菲青霉菌（Penicillium marneffei），屬半知菌門、絲孢菌綱、絲孢目、叢梗孢科、青霉屬，多合并感染于獲得性免疫缺陷綜合征患者等免疫力低下人群。西安市胸科醫(yī)院近期收治1例疑似結核性腹膜炎合并梅毒和馬爾尼菲藍狀菌?。╬enicilliosis marneffei，PSM）患者?，F(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，24歲，未婚，主訴“腹脹、腹痛、發(fā)熱9 d”，起病較急，病程不長。于2019年12月19日入住西安市胸科醫(yī)院重癥科。追問病史，既往感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV），免疫功能低下，曾在廣州工作2年。該例患者9 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、腹痛，以下腹部顯著，呈陣發(fā)性，隨體位改變癥狀未見明顯緩解，大便干燥，排便困難，量少，次數(shù)增多，伴隨發(fā)熱，最高體溫38 ℃。腹部電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）示腸梗阻、腸積氣?？紤]結核性腹膜炎和腸結核可能。因其1個月前在當?shù)蒯t(yī)院被診斷為肺結核，故予以抗結核治療至今。入院檢查：體溫36.5 ℃，脈搏105次/min分，呼吸23次/min，血壓17.16/11.44 kPa（129/86 mmHg）。腹部平坦，腹肌緊張，下腹部明顯壓痛及反跳痛，肝臟、脾臟未觸及，頸靜脈回流征陰性。

1.1 實驗室檢查

白細胞計數(shù)2.60×109/L，淋巴細胞計數(shù)0.29×109/L，中性粒細胞百分比77.2%，淋巴細胞百分比11.0%，紅細胞計數(shù)4.27×1012/L，血紅蛋白123 g/L，紅細胞壓積38.0%，紅細胞沉降率38 mm/h。降鈣素原3.22 μg/L，D-二聚體14.39 μg/mL，纖維蛋白原降解產(chǎn)物29.80 μg/mL。梅毒快速血漿反應素試驗陽性，梅毒螺旋體特異性抗體的S/CO值為16.49，鐵蛋白886.77 ng/mL。HIV初篩試驗陽性，送陜西省疾病預防控制中心確證?？俆淋巴細胞（CD3+）84個/μL（降低），T輔助淋巴細胞（CD3+CD4+）6個/μL（降低），T輔助淋巴細胞百分比4.06%（降低），T抑制淋巴細胞（CD3+CD8+）76個/μL（降低），T抑制淋巴細胞百分比55.5%（升高），CD4+/CD8+比值0.07（降低）。血培養(yǎng)確診為馬爾尼菲藍狀菌感染后，予以兩性霉素B聯(lián)合伏立康唑抗真菌治療，密切監(jiān)測肝腎功能及電解質，3 d后腹部癥狀緩解，1周后患者出院。

1.2 微生物學檢查

1.2.1 細菌培養(yǎng) 患者入院當日送檢血培養(yǎng)1套，培養(yǎng)94 h后需氧瓶報陽，抽取報陽血培養(yǎng)瓶中血液樣本，涂片后行革蘭染色鏡檢，鏡下可見分枝狀有隔菌絲（圖1）；立即轉種于沙保弱瓊脂平板（鄭州安圖生物公司），分別于35 ℃和25 ℃培養(yǎng)，72 h后觀察菌落和鏡下形態(tài)。菌落形態(tài)：35 ℃培養(yǎng)72 h可見圓形、凸起、光滑、濕潤、乳白色、中央有腦回樣褶皺的酵母樣菌落[圖2（a）]；25 ℃培養(yǎng)72 h可見淡灰褐色微帶紅色的絨毛狀菌落，中央氣生菌絲呈白色絨毛狀，向周圍擴展，菌落產(chǎn)生水溶性紅色色素，侵入菌落周圍的培養(yǎng)基，使培養(yǎng)基呈酒紅色[圖2（b）]。鏡下形態(tài)：35 ℃生長的酵母型菌落經(jīng)涂片革蘭染色鏡檢為紅色或紫色菌絲，內有橫隔[圖2（c）]；25 ℃生長的菌落經(jīng)乳酸酚棉蘭染色后為青霉相，顯微鏡下可見染為淡藍色的分隔菌絲，分生孢子梗光滑而無頂囊，帚狀枝雙輪生、散在、不太對稱，有2～7個散開、不平行的?；?，分生孢子為圓形或橢圓形，光滑，可見孢間連體[圖2（d）]?；颊哂?2月23日晨送痰液樣本行真菌培養(yǎng)，培養(yǎng)物接種于沙保弱瓊脂平板，25 ℃培養(yǎng)7 d后長出白色絨毛狀的分生孢子頭，邊緣有水溶性酒紅色色素侵入培養(yǎng)基[圖2（e）]，經(jīng)乳酸酚棉蘭染色后鏡下形態(tài)見圖2（f）。

圖1 血培養(yǎng)需氧瓶報陽后涂片、革蘭染色后鏡下形態(tài)（×1 000）

圖2 不同溫度培養(yǎng)72 h和7 d后馬爾尼菲藍狀菌在沙保弱瓊脂平板上的菌落形態(tài)及鏡下形態(tài)

1.2.2 質譜分析 將分離的菌株進行質譜分析，鑒定結果為馬爾尼菲藍狀菌。

1.2.3 測序 將分離的菌株送北京擎科生物科技有限公司提取DNA，并對菌株rDNA轉錄間隔區(qū)（internal transcribed spacer，ITS）進行聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）擴增，擴增得到的ITS片段產(chǎn)物進行Sanger法雙向測序，測序結果在NCBI網(wǎng)站（https：//blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi）上進行比對分析，鑒定種屬。經(jīng)比對，測序結果為馬爾尼菲藍狀菌，符合度為99.0%。

2 討論

馬爾尼菲藍狀菌在自然界中以菌絲狀態(tài)存在，在組織細胞中可形成圓形或者橢圓形細胞。其特征為青霉屬中唯一與培養(yǎng)溫度相關的雙相性真菌。PSM是由馬爾尼菲藍狀菌感染引起的一種較少見的深部感染真菌病。1956年，CAPPONI等[1]從越南中華竹鼠肝臟中首次發(fā)現(xiàn)該菌。1973年，由DISALVO等[2]首次報道人類自然感染所致PSM。

馬爾尼菲藍狀菌的存在有嚴格的地域性，多流行于亞洲熱帶地區(qū)，特別是泰國、印度東北部和中國南部等[3]，我國北方較少見，多感染免疫功能低下人群，是生活或去過流行區(qū)域的HIV感染者的一種重要的機會性感染疾病。有研究結果顯示，廣東地區(qū)HIV感染患者的真菌感染性疾病中，以白念珠菌、馬爾尼菲藍狀菌感染為主，云南、廣西和長沙地區(qū)則以馬爾尼菲藍狀菌感染為主[4]。本病例雖為北方城市居民，但曾在廣州工作2年，具有在流行區(qū)域的生活史，考慮可能為馬爾尼菲藍狀菌感染。建議臨床醫(yī)生在診療過程中遇到HIV感染等免疫功能低下并有疑似癥狀的患者時，應仔細詢問其居住史、工作史、旅行史，以免漏診或誤診。

PSM的發(fā)病與機體免疫功能密切相關，免疫功能正常者發(fā)病率極低，且病灶局限；但對免疫功能缺陷人群，尤其是HIV感染者，易形成播散性感染[5]。本例患者為HIV合并馬爾尼菲藍狀菌感染，外周血三系細胞明顯減少，同時其細胞免疫功能低下。分析原因，主要是因為HIV感染患者CD4+T細胞數(shù)明顯減少或缺失，此時巨噬細胞無法活化殺菌，導致含菌的巨噬細胞大量增加，其中的真菌大量繁殖，這些含菌的巨噬細胞經(jīng)淋巴和血液循環(huán)造成全身播散性感染[6]。

有研究發(fā)現(xiàn)，HIV感染者合并PSM的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（93%～97%）、全身乏力（91%）、皮損（28%～81%）、淋巴結?。?3%～62%）、咳嗽（40%～49%）、貧血（78%～79%）和胸部X線檢查異常（45%）[7]。因PSM臨床表現(xiàn)復雜，且缺乏特異性，故易與其他疾病相混淆而延誤治療。本例患者以腹部CT和臨床癥狀為依據(jù)入院，初步診斷為結核性腹膜炎，而在住院期間的實驗室檢查中，并未找到感染結核分枝桿菌的病原學依據(jù)，后因患者要求出院而未做腸鏡等相關完善性檢查，為不足之處。結核性腹膜炎與PSM都有發(fā)熱、貧血、乏力、腹痛和紅細胞沉降率升高等臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生在診斷時應予以鑒別，遇到此類患者應積極采集血液、骨髓、組織等臨床樣本進行病原學檢查，提高病原學檢出率，早期治療是降低其死亡率的關鍵因素。

PSM確診困難。目前，真菌培養(yǎng)是診斷馬爾尼菲藍狀菌感染的金標準[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，在不同類型樣本的培養(yǎng)中，血液樣本培養(yǎng)陽性率最高（61.7%），皮損分泌物樣本培養(yǎng)陽性率次之（59.3%），骨髓樣本培養(yǎng)陽性率為57.1%，痰液和灌洗液樣本的培養(yǎng)陽性率均<30%[9]。馬爾尼菲藍狀菌生長緩慢，易出現(xiàn)漏檢。本例患者共送檢3套（每套為1瓶需氧血培養(yǎng)和1瓶厭氧血培養(yǎng)）合計6瓶血培養(yǎng)，儀器設置報陽時間為6 d，在6 d內只有1瓶需氧瓶報陽，其余5瓶6 d均報陰。由于血液中菌量多少不一，加之馬爾尼菲藍狀菌生長緩慢，建議延長培養(yǎng)時間到14 d[10]。本例患者的樣本在延長培養(yǎng)時間之后轉種沙保弱瓊脂平板，每天觀察菌落生長情況，48 h后發(fā)現(xiàn)其中1瓶轉種于沙保弱瓊脂平板后有目標菌落生長。因此，在培養(yǎng)高度懷疑有生長較慢微生物感染的樣本時，應適當延長血培養(yǎng)的時間，可以防止漏檢。另外，本例患者共送檢3套血培養(yǎng)，最終有2瓶需氧瓶報陽，提示按照規(guī)范采集多套血培養(yǎng)可提高檢出率[10]。