釹激光對2型糖尿病合并慢性牙周炎患者糖代謝的影響

孫亞如 李召寶 尹琳琳 肖遵勝 曹素敏

牙周炎被認為是糖尿病的第六大并發(fā)癥［1］。兩者之間的關(guān)系也是具有雙向性的，一方面糖尿病是牙周炎的高危因素，有大量研究表明糖尿病患者有更高的患牙周炎的風險［2－4］；另一方面，牙周炎控制的情況對糖尿病患者的狀態(tài)亦有一定影響。對于該類患者的牙周治療同樣具有特殊性，應盡量采取非手術(shù)治療［5－7］。目前臨床常用的釹（Nd∶YAG）激光具有工作尖小巧靈活、給牙周袋內(nèi)壁消毒殺菌的功效，有相關(guān)研究指出其與牙周基礎治療（包括口腔衛(wèi)生宣教、齦上潔治術(shù)、齦下刮治和根面平整術(shù)等）聯(lián)合應用治療慢性牙周炎可以取得更好的治療效果［8］，但是關(guān)于Nd∶YAG激光對于慢性牙周炎合并2型糖尿病患者牙周指標和糖代謝水平的影響研究較少。本試驗采用Nd∶YAG激光輔助牙周基礎治療2型糖尿病合并慢性牙周炎患者，觀察其臨床效果及對糖代謝的影響，以期為臨床應用提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入就診于滄州市中心醫(yī)院口腔門診的慢性牙周炎合并2型糖尿病患者60例，男38例，女22例。年齡30～60歲。本研究經(jīng)滄州市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審議批準，研究對象均簽署知情同意書。

納入標準：（1）符合WHO對2型糖尿病診斷標準［9］：空腹血糖濃度≥7.0 mmol/L，餐后 2 h血糖濃度≥11.1 mmol/L，病史2～15年。本試驗選擇空腹血糖濃度≤8.0 mmol/L，即血糖控制尚可者；（2）符合慢性牙周炎診斷標準：探診深度＞3 mm，附著喪失≥3 mm，全口牙槽骨不同程度吸收?？趦?nèi)余留牙≥20顆；（3）近半年內(nèi)未做過系統(tǒng)牙周治療；（4）近3個月內(nèi)未服用過抗生素或非甾體類藥物；（5）無其他系統(tǒng)性疾病史。

排除標準：（1）吸煙者，酗酒者，女性處于妊娠期或哺乳期者；（2）依從性差者；（3）近半年做過牙周治療或近三月服用過抗生素或非甾體類藥物；（4）血糖控制不佳者，空腹血糖濃度≥8.0 mmol/L；（5）有嚴重糖尿病并發(fā)癥者。

1.2 試驗器材

Gracey齦下刮治器械套裝、牙周探針（Hu-Fridy，美國）；邦沃超聲牙周治療儀（深圳邦沃）；雙波長激光治療儀（Fotona，德國）。

1.3 治療方案

所有受試者在本試驗過程中，都按照原治療方案服用降糖藥物，維持正確飲食和運動習慣。按照隨機數(shù)字表法，將60例患者隨機分為對照組和試驗組。對入選的受試者進行口腔衛(wèi)生宣教及齦上潔治術(shù)。1周后行牙周檢查記錄牙周檢查表。

對照組用邦沃牙周治療儀和Gracey刮治器進行齦下刮治和根面平整。

試驗組在對照組治療基礎上，對PD≥5 mm患牙位點即刻進行Nd∶YAG激光治療。具體操作步驟如下：Fotona雙波長激光治療儀選擇Nd∶YAG激光（波長1 064 nm）模式，將消毒后的光纖尖伸入牙周袋底，呈“Z”字形緩慢冠根向移動，功率1.5 W，頻率15 Hz，脈寬模式MSP，移動照射時間30 s。

1.4 觀察指標

1.4.1 牙周臨床指標 由一名經(jīng)驗豐富的牙周醫(yī)師檢查并記錄2組齦上潔治術(shù)后1周（基線）、分組治療后12周探診深度、出血指數(shù)和臨床附著喪失。（1）探診深度（PD）：使用手用牙周探針探診，每顆牙檢查6個位點，即頰側(cè)近中、頰側(cè)中央、頰側(cè)遠中、舌側(cè)近中、舌側(cè)中央及舌側(cè)遠中；（2）出血指數(shù)（BI）：用牙周探針輕探入齦溝或袋內(nèi)，取出30 s后，觀察有無出血及出血程度。0分，牙齦健康，無炎癥及出血；1分，牙齦顏色有炎癥性改變，探診不出血；2分，探診后有點狀出血；3分，探診出血沿牙齦緣擴散；4分，出血流滿并溢出齦溝；（3）臨床附著水平（CAL）＝探診深度（PD）＋牙齦退縮量（如果釉牙骨質(zhì)界未暴露，牙齦退縮記為0）。

1.4.2 術(shù)中疼痛程度及術(shù)后牙齦組織恢復時間 2組在治療結(jié)束后記錄治療中疼痛程度，采用VAS進行評定，總分10分。0分，無痛，10分，難以忍受的最劇烈的疼痛，分值越高，疼痛感越明顯。治療后牙齦組織恢復時間根據(jù)患者敘述正常時間記錄。

1.4.3 糖代謝指標 在基線和治療后12周抽取所有受試者空腹靜脈血，測定并記錄FPG和HbA1c。檢測結(jié)果由本院檢驗科提供。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2組共60例2型糖尿病合并慢性牙周炎受試者基線一般資料比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性（P＞0.05）。試驗過程中無失訪者（表1）。

表1 2組患者基線一般資料比較Tab 1 Comparison of baseline general data between the 2 groups

2.1 2組治療前后牙周臨床指標的變化比較

2組患者在基線時PD、BI、CAL比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。在分組治療后12周各項指標均較治療前有顯著改善（P＜0.05），且試驗組較對照組改善更加明顯（P＜0.05）（表 2）。

表2 2組治療前后PD、BI、CAL比較（±s）Tab 2 Comparison of PD，BI and CAL before and after treatment between the 2 groups（±s）

表2 2組治療前后PD、BI、CAL比較（±s）Tab 2 Comparison of PD，BI and CAL before and after treatment between the 2 groups（±s）

注：①與基線比較，P＜0.05；②與對照組同一時間點比較，P＜0.05

組 別 時間 PD（mm） BI CAL（mm）對照組 基線6.07±1.10 2.95±0.67 6.24±1.12 12周 3.07±0.48① 2.09±0.34① 3.56±0.89①試驗組 基線 6.11±1.06 3.05±0.73 6.29±1.09 12周 2.65±0.32①② 1.88±0.22①② 3.11±0.55①②

2.2 2組VAS評分及治療后牙齦組織恢復時間比較

2組在治療結(jié)束后即刻對患者自覺術(shù)中疼痛程度進行記錄，采用VAS進行評定，試驗組疼痛程度顯著小于對照組（P＜0.05）；試驗組治療完成后牙齦組織恢復時間較對照組更短（P＜0.05）（表 3）。

表3 2組治療后VAS評分及軟組織恢復時間比較（±s）Tab 3 Comparison of VAS scores and soft tissue recovery time between the 2 groups（±s）

表3 2組治療后VAS評分及軟組織恢復時間比較（±s）Tab 3 Comparison of VAS scores and soft tissue recovery time between the 2 groups（±s）

注：①與對照組比較，P＞0.05

組 別 VAS評分/分 牙齦組織恢復時間/d對照組7.11±0.67 5.11±1.04試驗組3.09±0.57 2.09±0.57

2.3 2組空腹血糖和糖化血紅蛋白水平變化的比較

2組在基線和治療后12周抽取空腹靜脈血送我院檢驗科檢測并記錄FPG和HbA1c數(shù)值。所有受試者在接受治療后FPG和HbA1c均較基線時有顯著改善（P＜0.05）（表 4）。

表4 2組治療前后FPG、HbA1c比較Tab 4 Comparison of FPG and HbA1c before and after treatment between the 2 groups

3 討 論

糖尿病是全世界范圍內(nèi)的常見病，目前已經(jīng)波及約1.7億人，而且每年都在以很快的速度增長。有研究表明［1］，對于先患有2型糖尿病的患者再患有牙周炎的話，那么兩種疾病的臨床癥狀都會急劇加重。陳鐵樓等研究發(fā)現(xiàn)［10］，糖尿病型牙周炎患者牙齦固有層中IL-1β和TNFα等的表達明顯高于正?；颊?，這些炎癥細胞因子可促進成纖維細胞凋亡，影響牙周組織修復，與BI和GI呈顯著正相關(guān)。2型糖尿病又稱作非胰島素依賴性糖尿病，會引起多種并發(fā)癥，控制血糖成為降低并發(fā)癥風險的關(guān)鍵因素。慢性牙周炎是多種細菌導致的慢性感染性疾病，其最終結(jié)果會導致牙周支持組織破壞，引起牙齒松動、脫落［11］。Sgolastra等［12］的Meta分析證實，牙周齦下刮治和根面平整術(shù)（SRP）可以有效改善2型糖尿病合并慢性牙周炎患者的FPG和HbA1c水平。Simpson等［13］在2015年的研究和Teshome等［14］在2017年的系統(tǒng)性回顧和Meta分析均顯示，牙周非手術(shù)治療可以顯著降低2型糖尿病患者的HbA1c平均水平和FPG水平。

慢性牙周炎治療的根本在于齦下菌斑的清除，但是傳統(tǒng)的齦下刮治和根面平整術(shù)（SRP）對于深牙周袋或根分叉部位的治療效果較差［15］，抗生素的聯(lián)合應用也會引起全身副作用和耐藥性［16］。Qadri等［17］對比Nd∶YAG激光輔助SRP與單純SRP治療慢性牙周炎效果發(fā)現(xiàn)，Nd∶YAG激光輔助SRP組的GI、PLI和PD均有顯著性降低。Nd∶YAG激光具有較強的穿透力，不易被水吸收，可以在殺滅牙周袋內(nèi)壁細菌的同時清除牙根面的毒素，有體外試驗［18］證實其可有效殺滅牙齦卟啉單胞菌等六種牙周致病菌。

為此，本課題組將Nd∶YAG激光應用于2型糖尿病合并慢性牙周炎患者PD≥5 mm的牙周輔助治療，以期為此類特殊患者尋找更為高效微創(chuàng)的治療方案。

本研究結(jié)果顯示，在治療后12周，牙周臨床指標PD、BI和CAL在試驗組較對照組有顯著性改善，提示Nd∶YAG的輔助治療取得了很好的牙周治療效果。這與馮琛琛等［19］的試驗結(jié)果一致，但其樣本量?。╪＝20），也沒有對治療前后受試者的糖代謝水平進行對比，相比之下，本研究是樣本量大的隨機分組對照研究，結(jié)果更具有說服力。本研究結(jié)果表明，Nd∶YAG激光的輔助治療可以加快2型糖尿病慢性牙周炎患者的軟組織愈合速度、減輕治療過程中的疼痛，這與周艷等［20］關(guān)于雙波長激光輔助治療效果的研究結(jié)果相似。因此，從以上兩方面來講，Nd∶YAG激光的輔助治療可以更好的改善牙周探診深度和出血指數(shù)，還可以極大地減輕患者治療痛苦，縮短牙齦組織愈合時間。

本研究選取了空腹血糖（FPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）來反映2型糖尿病合并慢性牙周炎患者的糖代謝水平?？崭寡菣z測方便、快捷，反映抽血即刻體內(nèi)的葡萄糖水平，受外界因素如飲食、運動等的影響較大［21］。糖化血紅蛋白是血液中紅細胞內(nèi)的葡萄糖經(jīng)過非酶促反應與血紅蛋白結(jié)合的產(chǎn)物，其存在于紅細胞衰老、破壞直至死亡的整個過程且不可逆轉(zhuǎn)。HbA1c可以反映前1～2個月患者體內(nèi)平均血糖控制情況，是公認的檢測糖尿病患者血糖控制良好與否的金標準［22－23］。本研究結(jié)果證實，治療后12周，試驗組FPG和HbA1c水平較對照組顯著降低，說明Nd∶YAG激光聯(lián)合牙周基礎治療在短期內(nèi)使得患者的糖代謝水平得到了顯著改善，其中FPG也能維持低水平可能與該研究的所有納入病例更加注重飲食、運動及口腔衛(wèi)生等有一定的關(guān)系。

綜上所述，Nd∶YAG激光聯(lián)合牙周基礎治療2型糖尿病合并慢性牙周炎患者在短期內(nèi)可以改善牙周臨床指標和糖代謝水平、縮短術(shù)后牙齦軟組織愈合時間并減輕治療疼痛感，臨床可作為一種微創(chuàng)治療手段加以運用。但本研究仍然存在觀察時間較短的不足之處，后期仍需延長觀察期來獲得更多的臨床數(shù)據(jù)。