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    牙周表型的分類(lèi)、測(cè)量及臨床意義

    2021-07-29 01:22:18張薇趙萬(wàn)民鄭亞飛張倩霞劉利鵬綜述馬楚凡審校
    關(guān)鍵詞:牙齦退縮薄型測(cè)量法

    張薇 趙萬(wàn)民 鄭亞飛 張倩霞 劉利鵬 綜述 馬楚凡 審校

    1 牙周表型概述

    1.1 牙周表型概念及分型

    理想的美學(xué)修復(fù)是基于對(duì)牙齒與周?chē)浻步M織的準(zhǔn)確把握,為了探究各組織間關(guān)系,更好的應(yīng)用臨床。1969年,Ochsenbein等[1]根據(jù)牙齦解剖外形與其下方牙槽骨形態(tài)的關(guān)系提出了“牙齦生物型”(Gingival biotype)一詞,并認(rèn)為主要有扇形和平臺(tái)形兩種牙齦形態(tài)。1977年,Weisgold[2]引入了“薄扇型”和“厚平型”兩個(gè)術(shù)語(yǔ),同時(shí)指出薄扇型有著較薄的牙齦和細(xì)微的頸部凸起,牙間接觸區(qū)非常小,位于切緣附近,其附著齦少,受到刺激時(shí)更容易出現(xiàn)牙齦衰退;厚平型則有著較厚的牙齦,明顯的頸部凸起和更寬的牙間接觸區(qū),同時(shí)也能更好地抵御炎癥和創(chuàng)傷。Seibert等[3]在1989年結(jié)合牙槽骨、牙冠和牙周組織的形態(tài)特征提出“牙周生物型”(periodontal biotype)這一概念。隨后,Muller等[4]通過(guò)對(duì)42例患者的牙齦厚度、角化組織寬度和牙冠寬長(zhǎng)比進(jìn)行聚類(lèi)分析,引入“牙周表型”(Periodontal phenotype)這一概念,并將其歸納為薄型、厚型和中間型。De Rouck等[5]在2009年通過(guò)牙周探針透視法對(duì)100名牙周健康受試者的上頜中切牙進(jìn)行評(píng)估,證實(shí)了牙周生物型的存在,并根據(jù)牙冠寬長(zhǎng)比、角化齦寬度、牙齦厚度和齦乳頭高度四個(gè)臨床參數(shù)進(jìn)行聚類(lèi)分析,進(jìn)一步總結(jié)出厚平型、薄扇型和厚扇型三種生物型。而Nikiforidou等[6]在2016年通過(guò)對(duì)42名牙周健康受試者的上前牙的5種臨床參數(shù)(牙齦厚度、骨板厚度、牙冠寬長(zhǎng)比、牙槽嵴頂至與釉牙骨質(zhì)界的距離、牙槽嵴頂與齦緣的距離)進(jìn)行聚類(lèi)分析后發(fā)現(xiàn)有薄型、厚型、平均型和混合型四種生物型存在。由于表型可以通過(guò)環(huán)境因素和臨床干預(yù)等來(lái)改變,而生物型是由基因決定的,不能被修改和破壞。因此,近年來(lái)逐漸采用“牙周表型”這一術(shù)語(yǔ)。以牙齦表型(牙齦厚度、角化組織寬度)和骨形態(tài)類(lèi)型(頰側(cè)骨板厚度)為參考指標(biāo)將牙周表型分為厚扁平型、厚扇貝型、薄扇貝型這一觀點(diǎn)也為眾多學(xué)者所認(rèn)可[7-9]。牙周表型的分型及對(duì)應(yīng)特征見(jiàn)表1。

    表1 牙周表型分型及特征

    牙齦厚度作為牙周表型量化分型的參考指標(biāo),不同的學(xué)者持有不同的觀點(diǎn)[10-13](表 2)。目前,臨床上多以1 mm為界定義牙周表型[14-16],但并沒(méi)有一個(gè)確切的范圍來(lái)對(duì)牙周表型分型。

    表2 不同學(xué)者對(duì)牙周表型的量化標(biāo)準(zhǔn)

    1.2 牙周表型各組織間關(guān)系

    隨著對(duì)牙周表型研究的不斷深入,牙周表型各組織間關(guān)系也存在較大爭(zhēng)議。Joshi等[17]對(duì)800名受試者的上前牙角化齦寬度、牙冠寬長(zhǎng)比、齦乳頭高度及牙齦厚度和牙槽骨厚度測(cè)量并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),各測(cè)量位點(diǎn)牙齦厚度與牙槽骨厚度呈正相關(guān),其中牙齦厚度和牙槽骨厚度與牙冠寬長(zhǎng)比呈正相關(guān),與齦乳頭高度負(fù)相關(guān),而與角化齦寬度無(wú)關(guān)。這與Stein等[18]報(bào)道的結(jié)果相似,但Stein認(rèn)為牙齦厚度和牙槽骨厚度與角化齦寬度均呈正相關(guān)。Nikiforidou等[6]對(duì)163顆上前牙的牙齦厚度、牙槽骨厚度、牙冠寬長(zhǎng)比等進(jìn)行測(cè)量,發(fā)現(xiàn)釉牙骨質(zhì)界處牙齦厚度與牙冠寬長(zhǎng)比及釉牙骨質(zhì)界下3 mm和6 mm處牙槽骨厚度呈正相關(guān)。而Olsson等[19]和Eger等[20]則認(rèn)為牙齦厚度與牙冠寬長(zhǎng)比無(wú)關(guān)。曹潔等[21]的研究與 Nikiforidou等[6,17-18,22-24]眾多學(xué)者的研究不同,她對(duì)60顆上前牙進(jìn)行測(cè)量分析發(fā)現(xiàn)牙槽嵴頂下2 mm處牙齦與牙槽骨厚度呈輕度負(fù)相關(guān)。La Rocca等[25]對(duì)180顆上前牙的牙齦厚度及牙槽骨厚度進(jìn)行CBCT測(cè)量分析后認(rèn)為兩者無(wú)相關(guān)性。Chow等[26]對(duì)96名受試者的齦乳頭評(píng)分(PS),發(fā)現(xiàn) PS與牙冠寬長(zhǎng)比呈負(fù)相關(guān),當(dāng)牙冠寬長(zhǎng)比≥0.87時(shí),齦乳頭充盈。這表明,牙冠寬長(zhǎng)比越高,其患“黑三角”的風(fēng)險(xiǎn)越低。

    受研究對(duì)象、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)量位點(diǎn)、測(cè)量方法等的影響,各研究結(jié)果也不盡相同,而準(zhǔn)確把握牙周表型各組織間關(guān)系是獲得良好美學(xué)修復(fù)的基礎(chǔ)和前提,因此,有必要對(duì)牙周表型各組織間相關(guān)性做進(jìn)一步研究,以更好地導(dǎo)臨床工作。

    2 牙周表型的測(cè)量方法

    目前,牙周表型的測(cè)量方法有很多,主要包括視覺(jué)檢查法、牙周探針透視法、穿刺測(cè)量法、超聲測(cè)量法以及CBCT測(cè)量法。

    2.1 視覺(jué)檢查法

    視覺(jué)檢查法是評(píng)價(jià)牙周表型最快的一種方法,但是該方法主觀性較強(qiáng),有將近一半的薄扇型病例會(huì)被錯(cuò)誤分類(lèi)[27]。2010年,Kan等[12]通過(guò)視覺(jué)檢查法、牙周探針透視法和術(shù)后無(wú)張力卡尺直接測(cè)量對(duì)48例拔牙患者進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)僅憑肉眼評(píng)價(jià)牙周表型,其可靠性不高。Cuny-Houchmand等學(xué)者[28-29]同樣認(rèn)為簡(jiǎn)單的目視檢查法不能作為臨床分型的常規(guī)檢查方法。

    2.2 牙周探針透視法

    牙周探針透視法是將牙周探針置于被測(cè)牙齒唇側(cè)齦溝內(nèi),以其可見(jiàn)度對(duì)牙周表型進(jìn)行分型。若透過(guò)牙齦可以看到探針的輪廓,則為薄型表型,反之則為厚型。樂(lè)迪等[30]通過(guò)使用CBCT測(cè)量法與牙周探針透視法比較,結(jié)果證實(shí)該方法具有良好的可重復(fù)性和一致性。大量的研究證明牙周探針透視法是一種簡(jiǎn)便、可靠的檢查方法[5,23,27,31]。

    2.3 穿刺測(cè)量法

    穿刺測(cè)量法又稱(chēng)直接測(cè)量法,是在局麻狀態(tài)下,將帶有標(biāo)記閥的根管銼垂直刺入牙齦,取出后用游標(biāo)卡尺測(cè)量刺入部分即為牙齦厚度[32]。穿刺測(cè)量法可以直接有效得出牙齦厚度。但是,局麻會(huì)引起組織水腫,導(dǎo)致測(cè)量誤差,另外受刺入角度的影響,其準(zhǔn)確度不高。

    2.4 超聲測(cè)量法

    超聲測(cè)量法是將超聲探頭放置在濕潤(rùn)的牙齦表面,通過(guò)回波信號(hào)傳播的時(shí)間測(cè)定牙齦厚度。該方法可以無(wú)創(chuàng)測(cè)得牙齦厚度[20],但僅對(duì)較薄的牙齦性能最好,且其可重復(fù)性比較差[33],準(zhǔn)確性也比穿刺測(cè)量法低[34]。且當(dāng)牙齦存在炎癥時(shí),測(cè)量結(jié)果誤差也較大,所以臨床應(yīng)用并不廣泛。

    2.5 CBCT測(cè)量法

    錐形束 CT(cone beam computed temography,CBCT)以其成像精度高、掃描時(shí)間短、輻射劑量小等優(yōu)點(diǎn),在口腔種植、正畸、頜面外科等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用。研究證明,CBCT可以同時(shí)了解軟硬組織的狀況,準(zhǔn)確測(cè)量唇側(cè)牙齦和牙槽骨的厚度[24]。為了更好地測(cè)量牙齦,排除唇頰軟組織的干擾,可以使用塑料開(kāi)口器[35]、消毒棉卷[36]、印模技術(shù)結(jié)合造影[21]、CBCT結(jié)合口內(nèi)掃描[37]等方法,實(shí)現(xiàn)牙齦及牙槽骨厚度的精確測(cè)量。同其他方法相比,CBCT最大的缺點(diǎn)在于輻射危害,同時(shí)費(fèi)用較高。

    3 牙周表型和臨床治療的相關(guān)性

    厚型牙周表型有著較厚的牙齦和牙槽骨,角化齦也比較寬,能更好地應(yīng)對(duì)外傷、手術(shù)及炎癥刺激,治療預(yù)后也比較好。而較薄的表型受到上述刺激時(shí),則容易發(fā)生牙齦退縮,因此在臨床治療時(shí),需要特殊處理。

    3.1 牙周治療

    3.1.1 牙周基礎(chǔ)治療 不論哪種表型的患者,當(dāng)牙周探診深度>3 mm時(shí),其行牙周潔治與根面平整治療的預(yù)后效果都較好[11]。Claffey等[13]對(duì) 15例患有中重度牙周病患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療,并在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月分別記錄牙周探診深度、附著水平和牙齦退縮程度,研究證實(shí)牙齦厚度<1.5 mm的患者治療后有著平均0.3 mm的附著喪失,而牙齦厚度>2.0 mm的患者沒(méi)有明顯的附著喪失,更有利于牙周穩(wěn)定。

    3.1.2 牙周手術(shù)治療 牙冠延長(zhǎng)術(shù)是修復(fù)和牙周治療的常規(guī)治療方法,研究表明,牙冠延長(zhǎng)術(shù)后1年,較厚表型的患者齦緣向冠方增長(zhǎng)比薄型患者明顯[38]。牙冠延長(zhǎng)術(shù)時(shí),配合以適當(dāng)?shù)墓乔谐?,可以提高術(shù)后齦邊緣的穩(wěn)定性[39]。同時(shí),厚型牙齦對(duì)膜齦手術(shù)治療有良好的可預(yù)見(jiàn)性,牙齦越厚,其血供越好,但很少有涉及對(duì)兩種表型術(shù)中所需最小皮瓣厚度及治療效果評(píng)估的相關(guān)報(bào)道[40]。

    3.2 修復(fù)治療

    牙齦越薄,受到炎癥刺激時(shí),越容易發(fā)生牙齦退縮,其美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)也越高[41]。Tao等[42]對(duì) 100名不同牙周表型患者行烤瓷冠修復(fù)的5年隨訪發(fā)現(xiàn),厚型患者修復(fù)后成功率(94.0%)明顯高于薄型患者(78.0%)。薄型牙齦透明度較高,容易透過(guò)烤瓷冠邊緣造成牙齦灰染,且薄型牙齦組織脆弱,極易并發(fā)牙齦退縮和牙齦炎。因此,臨床上對(duì)薄齦型患者治療時(shí),為避免損傷牙齦邊緣,引起牙齦退縮和牙齦出血,應(yīng)盡量設(shè)計(jì)齦上肩臺(tái),修復(fù)過(guò)程中使用細(xì)的排齦線且排齦時(shí)間不宜超過(guò)15 min[43-45]。

    3.3 種植手術(shù)

    越來(lái)越嚴(yán)格的美學(xué)要求,是種植修復(fù)的關(guān)鍵所在。Evans研究發(fā)現(xiàn),薄齦型患者即刻種植術(shù)后更容易發(fā)生牙齦退縮[46]。Isler等[47]對(duì) 87例種植體周?chē)谆颊叻治霭l(fā)現(xiàn),薄齦型患者探診出血、牙齦退縮、附著喪失和邊緣骨喪失均比厚型患者嚴(yán)重。Bhat等[48]通過(guò)測(cè)量評(píng)估種植體植入1年后軟硬組織厚度的變化發(fā)現(xiàn),厚齦型患者種植術(shù)后有較少的邊緣骨喪失和更好的種植體周軟組織增長(zhǎng)。隨后,有學(xué)者對(duì)不同牙周表型患者的牙齦活檢組織觀察發(fā)現(xiàn),厚齦型和薄齦型的上皮組織無(wú)明顯差別,厚型牙齦主要是結(jié)締組織增加(平均0.61±0.24 mm)[49]。為避免薄齦型患者術(shù)后出現(xiàn)的美學(xué)問(wèn)題和并發(fā)癥,必要時(shí)可以行結(jié)締組織移植,以增加牙齦厚度和角化齦寬度,從而利于天然牙和種植體的維護(hù)[50-52]。目前,并沒(méi)有數(shù)據(jù)證明預(yù)防性的膜齦手術(shù)可以將沒(méi)有牙齦退縮的薄表型轉(zhuǎn)變?yōu)楹癖硇汀?/p>

    3.4 正畸治療

    薄齦型患者在正畸治療時(shí),容易出現(xiàn)牙周附著喪失及牙齦退縮,且牙齦越薄,牙齦退縮越嚴(yán)重[41]。Alkan等[53]研究發(fā)現(xiàn),角化齦寬度大于2 mm有利于牙周組織健康。Rasperini等[54]指出下前牙為薄型的患者,其中切牙和側(cè)切牙的角化齦寬度和牙齦厚度隨著牙列擁擠度的增加而增加;尖牙反而會(huì)減少。正畸治療前,可以考慮對(duì)薄型患者行軟硬組織移植或骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù),預(yù)防局部骨開(kāi)裂和牙齦退縮,促進(jìn)下前牙正畸后的穩(wěn)定性[55]。

    3.5 外科拔牙

    Coock等[23]研究發(fā)現(xiàn),薄齦型患者其唇側(cè)骨板也較薄。因此,薄型患者拔牙時(shí),要注意減小創(chuàng)傷,防止唇側(cè)骨板骨折。Ferrus等[56]對(duì)93名拔牙后行即刻種植修復(fù)的患者觀察發(fā)現(xiàn),薄型患者頰側(cè)骨壁吸收明顯,牙槽嵴高度和寬度的變化影響即刻種植修復(fù)效果。對(duì)于薄型患者,拔牙術(shù)中可同期植骨維持牙槽嵴高度。

    4 總 結(jié)

    理想的美學(xué)修復(fù)不僅僅是恢復(fù)牙齒良好的形態(tài)和顏色,更是對(duì)牙周軟硬組織的整體把握?!凹t白美學(xué)”作為重要的美學(xué)指標(biāo),尤其是涉及前牙美學(xué)區(qū)的治療,準(zhǔn)確地判斷牙周表型,制定合理的治療計(jì)劃,對(duì)最終的美學(xué)效果至關(guān)重要。目前,由于不同的研究人員使用不同的方法來(lái)測(cè)量牙周表型,得出的結(jié)論也不盡相同。而且,文獻(xiàn)報(bào)道的多為國(guó)外研究,對(duì)中國(guó)人的研究較少。為此,今后很有必要對(duì)于中國(guó)人的牙周表型作進(jìn)一步研究。

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