心理篩查異常孕婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生狀況及影響因素分析

龔一謙，周慧欣，張瑩，朱新麗，沈蓓蓓，王霄，丁焱

產(chǎn)后抑郁癥(Postpartum Depression，PPD)是圍生期最常見心理健康問題之一，其危害性大，對(duì)母嬰及其家庭造成嚴(yán)重后果，如自殺、傷嬰等[1-2]。臨床研究估計(jì)的發(fā)病率為10%～16%[3-4]。還有一部分產(chǎn)婦雖未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍表現(xiàn)出一定的抑郁癥狀，如未對(duì)其予以干預(yù)，則會(huì)增加發(fā)展為產(chǎn)后抑郁癥的可能性[5]。證據(jù)顯示，約50%的產(chǎn)后抑郁癥患者起病于產(chǎn)前；而產(chǎn)前無相關(guān)癥狀的產(chǎn)后抑郁癥患者，其起病與產(chǎn)后早期不良心理狀態(tài)密切相關(guān)[6-8]。近年來，加強(qiáng)推進(jìn)孕產(chǎn)婦這一重點(diǎn)人群的心理健康保健工作已在產(chǎn)科臨床工作者中達(dá)成共識(shí)[9-10]。2020年9月，國家衛(wèi)健委印發(fā)的《探索抑郁癥防治特色服務(wù)工作方案》[11]中提出，將孕產(chǎn)期抑郁癥篩查納入常規(guī)孕檢和產(chǎn)后訪視流程中，進(jìn)行孕期和產(chǎn)后抑郁的篩查追蹤。我院自2017年起即對(duì)所有來院建檔產(chǎn)檢的孕婦開展心理篩查，對(duì)心理篩查結(jié)果異常者給予相應(yīng)的心理保健服務(wù)，且跟蹤隨訪其心理狀態(tài)至產(chǎn)后出院前[12]。本團(tuán)隊(duì)為了進(jìn)一步推進(jìn)我院圍生期孕產(chǎn)婦心理保健工作，基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)數(shù)據(jù)，對(duì)孕婦群體產(chǎn)后抑郁癥狀的發(fā)生情況進(jìn)行分析，探究其影響因素，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(婦產(chǎn)科倫審2017-43)。2020年4月從HIS中提取2018年6月至2019年6月在我院建檔產(chǎn)檢孕婦的數(shù)據(jù)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②首次產(chǎn)檢時(shí)廣泛性焦慮量表-7(7-item Generalized Anxiety Disorder Scale，GAD-7)[13]自評(píng)分值≥10分，或患者健康問卷-9(9-item Patient Health Questionnaire，PHQ-9)[14]自評(píng)分值≥10分，或自我報(bào)告有自殺自傷傾向者；③按規(guī)定完成所有產(chǎn)前檢查，本院分娩，圍生期醫(yī)療記錄完備。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒畸形；②新生兒死亡。脫落標(biāo)準(zhǔn)：分娩后未填寫愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)[15]的產(chǎn)婦。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①GAD-7。由Spitzer等[16]于2006年編制，用于評(píng)價(jià)患者過去2周的焦慮狀況及程度。何筱衍等[13]在2010年將該量表引入我國，并在綜合性醫(yī)院患者中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。量表自評(píng)，共7個(gè)條目，采用0～3分(完全沒有=0分，幾乎每天=3分)評(píng)分，總分0～21分，得分越高，說明焦慮癥狀越嚴(yán)重。其中0～4分為無焦慮，5～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，≥15分為重度焦慮。焦慮癥狀陽性的篩查分界值10分[16]。②PHQ-9。由Spitzer等[17]于1999年編制的9條目抑郁癥狀自評(píng)量表，旨在評(píng)估患者近2周是否有抑郁情緒。2020年9月，國家衛(wèi)健委《探索抑郁癥防治特色服務(wù)工作方案》[11]建議采用PHQ-9對(duì)孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群進(jìn)行抑郁癥篩查。量表9個(gè)條目采用0～3分(完全沒有=0分，幾乎每天=3分)評(píng)分，總分0～27分，得分越高，說明抑郁癥狀越嚴(yán)重。其中0～4分為無抑郁，5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為中重度抑郁，≥20分為重度抑郁。卞崔東等[14]在中國綜合性醫(yī)院患者中測(cè)得Cronbach′s α系數(shù)為0.86，重測(cè)信度為0.95，10分為抑郁癥狀陽性的篩查分界值。③EPDS。由Cox等[18]編制的10條目產(chǎn)后抑郁癥狀自評(píng)量表，用于識(shí)別可能出現(xiàn)的產(chǎn)后抑郁癥狀及程度。每個(gè)條目評(píng)分0～3分，分別表示從不、偶爾、經(jīng)常、總是?？偡譃?～30分，得分越高，表示產(chǎn)后抑郁癥狀程度越嚴(yán)重。本研究使用中文版EPDS，Cronbach′s α系數(shù)為0.760，效度為0.584，中文版EPDS將10分作為產(chǎn)后抑郁癥狀篩查分界值[15，18]。

1.2.2數(shù)據(jù)收集方法 從HIS收集以下時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)：①建檔產(chǎn)檢時(shí)。產(chǎn)科護(hù)士收集孕婦年齡、文化程度、孕次、產(chǎn)次、不良孕產(chǎn)史、此次妊娠是否為輔助生殖。心理?？谱o(hù)士在孕婦進(jìn)行首次產(chǎn)前檢查時(shí)，采用GAD-7和PHQ-9進(jìn)行心理狀態(tài)篩查，詢問個(gè)人精神心理疾病史、家族精神心理疾病史以及有無自殺自傷傾向。對(duì)于心理篩查結(jié)果異常的孕婦，我院基于前期研究所構(gòu)建的孕期心理保健方案提供心理保健服務(wù)[12]。助產(chǎn)士、心理專科護(hù)士均經(jīng)過心理專業(yè)培訓(xùn)并通過考核；產(chǎn)科醫(yī)生均獲得二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)；精神科醫(yī)生來自三甲精神衛(wèi)生中心，職稱均為(副)主任醫(yī)師。②孕晚期。研究對(duì)象孕晚期產(chǎn)檢時(shí)(孕33～35周)，心理?？谱o(hù)士再次采用GAD-7和PHQ-9對(duì)孕婦進(jìn)行篩查。③產(chǎn)后。產(chǎn)科護(hù)士收集有無妊娠合并癥/并發(fā)癥、分娩類型、分娩方式，以及孕期參與心理干預(yù)的次數(shù)。心理?？谱o(hù)士采用EPDS進(jìn)行產(chǎn)后抑郁癥狀的篩查，EPDS的評(píng)估于產(chǎn)后2～3 d由HIS推送至產(chǎn)婦微信，責(zé)任護(hù)士或者心理?？谱o(hù)士至產(chǎn)婦床旁提醒其在出院前填寫完成EPDS。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s確切概率檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析探討建檔產(chǎn)檢時(shí)心理篩查異常女性發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥狀的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。對(duì)于缺失數(shù)據(jù)，采用眾數(shù)填補(bǔ)法進(jìn)行填補(bǔ)[19]。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象的一般資料 建檔孕婦共9 386例。其中心理異常1 058例，產(chǎn)后脫落377例，最終納入研究681例，年齡20～42(31.86±4.18)歲，建檔產(chǎn)檢時(shí)孕6～16(10.23±3.51)周。

2.2心理篩查結(jié)果與產(chǎn)后抑郁癥狀的發(fā)生狀況 681例孕婦建檔產(chǎn)檢時(shí)GAD-7得分7(4，10)分；PHQ-9得分11(10，13)分。孕晚期GAD-7得分2(0，4)分；PHQ-9得分3(2，5)分。產(chǎn)后EPDS得分4(2，8)分。有產(chǎn)后抑郁癥狀105例(占15.4%)，其中有自殺自傷傾向14例(占2.1%)。

2.3不同特征孕婦產(chǎn)后抑郁癥狀發(fā)生率比較 見表1。

表1 不同特征孕婦產(chǎn)后抑郁癥狀發(fā)生率比較(n=681) 例(%)

2.4產(chǎn)后抑郁癥狀的Logistic回歸分析 以有無發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥狀為因變量(賦值：0=無，1=有)，納入表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，有個(gè)人精神心理疾病史、孕晚期僅焦慮癥狀、孕晚期僅抑郁癥狀和孕晚期兩癥狀均存在是產(chǎn)后抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 產(chǎn)后抑郁癥狀的多因素Logistic回歸分析(n=681)

3 討論

3.1心理篩查異常孕婦產(chǎn)后抑郁情況分析 建檔產(chǎn)檢時(shí)心理篩查異常孕婦產(chǎn)后3 d的抑郁癥狀發(fā)生率為15.4%，和其他調(diào)查研究相比較并不高，如日本產(chǎn)婦產(chǎn)后2～3 d抑郁癥狀發(fā)生率為21.3%，尼日利亞產(chǎn)婦產(chǎn)后5 d抑郁癥狀發(fā)生率為20.9%[20-21]。發(fā)生率的差異可能與篩查分界值的不同有關(guān)：當(dāng)本研究的EPDS分界值與以上研究一致時(shí)(8分或9分)，產(chǎn)后抑郁癥狀發(fā)生率(22.3%或19.5%)則與以上結(jié)論相似。表1結(jié)果顯示，建檔產(chǎn)檢時(shí)不同心理篩查異常孕婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.112)。導(dǎo)致該結(jié)果其原因：一方面，由于篩查時(shí)一般只詢問孕婦近1～2周的情況，而影響孕婦建檔產(chǎn)檢時(shí)心理狀態(tài)的應(yīng)激源未必持續(xù)至孕晚期及產(chǎn)后，因此本研究建議，可能需要重新考慮孕期心理篩查的合適時(shí)間點(diǎn)；另一方面，既往研究中服務(wù)提供者[22]曾指出，盡管PHQ-9為臨床上常用的抑郁篩查量表，且被推薦適用于圍生期；但該量表含有較多的軀體癥狀條目，因此未能較好地區(qū)分孕期特殊生理癥狀與抑郁癥狀，如入組的研究對(duì)象孕周均在孕6～16周，與早孕反應(yīng)的時(shí)間高度重合，可能導(dǎo)致篩查的假陽性率增高[11，23]，未來建議開發(fā)含軀體癥狀條目較少的量表進(jìn)行評(píng)估。

需要注意的是，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦理想的產(chǎn)后抑郁篩查時(shí)間為產(chǎn)后4～8周[24-25]。而我院選擇產(chǎn)后出院前的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行篩查，是由于臨床上在該時(shí)點(diǎn)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行心理篩查較為方便實(shí)施；且Adewuya[21]證實(shí)，產(chǎn)后5 d內(nèi)的抑郁癥狀能可靠地預(yù)測(cè)產(chǎn)后4周和8周的產(chǎn)后抑郁癥診斷，說明產(chǎn)后早期出現(xiàn)的抑郁癥狀可能是產(chǎn)后抑郁癥的危險(xiǎn)因素之一。因此，有必要探討產(chǎn)后早期抑郁癥狀的發(fā)生情況，為預(yù)防干預(yù)爭取更多的時(shí)間。未來可以繼續(xù)開展產(chǎn)后42 d抑郁癥狀發(fā)生率和產(chǎn)后出院前的EPDS評(píng)分的相關(guān)性研究。

3.2產(chǎn)后抑郁影響因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示：既往精神心理疾病史和孕晚期心理篩查異常是發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果[26-28]一致。Le Strat等[26]收集了43 093名美國女性數(shù)據(jù)分析，圍生期抑郁癥與其既往個(gè)人精神心理疾病史顯著相關(guān)；Grigoriadis等[27]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，孕晚期的焦慮癥狀與產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)報(bào)道的抑郁癥狀顯著相關(guān)；Lee等[28]證實(shí)孕晚期存在抑郁情緒對(duì)產(chǎn)后即刻、產(chǎn)后3個(gè)月的抑郁癥狀均有影響。

目前，許多國家和地區(qū)都推薦在妊娠期進(jìn)行心理篩查，以識(shí)別潛在的心理問題，然而篩查的時(shí)機(jī)和頻率尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦，至少對(duì)圍生期女性進(jìn)行1次抑郁篩查；而加拿大預(yù)防保健工作組認(rèn)為，目前尚未有高質(zhì)量證據(jù)表明在初級(jí)保健實(shí)踐中的抑郁篩查具有效果，且對(duì)篩查所得的假陽性人群的后續(xù)隨訪會(huì)使臨床工作者耗時(shí)耗力，也可能導(dǎo)致不必要的治療；美國預(yù)防服務(wù)工作組則從另一方面指出，存在焦慮/抑郁危險(xiǎn)因素(如既往焦慮/抑郁癥史等)的女性可能從多次篩查中獲益[25，29-30]。結(jié)合以上觀點(diǎn)，認(rèn)為對(duì)一般孕婦人群而言，在孕晚期進(jìn)行心理篩查可能使臨床實(shí)踐的成本-效益更大化；而對(duì)既往有精神心理疾病史的孕婦，篩查頻率則需要適度增加。因此，本研究建議產(chǎn)科臨床工作者在孕婦建檔產(chǎn)檢時(shí)，重視其既往精神心理疾病史的收集；對(duì)無既往精神心理疾病史者在孕晚期進(jìn)行常規(guī)心理篩查，而對(duì)存在既往精神心理疾病史者，則需重點(diǎn)關(guān)注其整個(gè)孕產(chǎn)期的心理狀態(tài)，必要時(shí)適當(dāng)增加篩查次數(shù)。

3.3心理保健服務(wù)的干預(yù)效果需進(jìn)一步提高 本研究結(jié)果還顯示：孕期是否參加心理干預(yù)對(duì)產(chǎn)后抑郁癥狀的發(fā)生沒有顯著影響，與既往研究的結(jié)論有所差異[31]。本研究認(rèn)為造成此差異的原因可能有兩個(gè)：從供方角度看，我院目前所提供的心理干預(yù)形式多為健康教育、心理疏導(dǎo)等，尚未形成以循證為基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)化心理預(yù)防保健整體方案，因此未產(chǎn)生明顯效果；從受方角度看，在中國對(duì)精神心理疾病普遍存在“病恥感”[32]，而我院所提供的心理保健服務(wù)遵循知情選擇，因此不少孕婦因多種原因并未遵循心理保健人員的建議堅(jiān)持完成整個(gè)預(yù)防干預(yù)過程，導(dǎo)致個(gè)體間預(yù)防干預(yù)效果有所差異，整體看來也未產(chǎn)生明顯效果。未來需要在進(jìn)一步提升我院心理保健提供者的專業(yè)能力的同時(shí)，通過多種途徑提高公眾對(duì)心理健康的認(rèn)知，消除病恥感，共同保障孕產(chǎn)婦的心理健康。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，建檔產(chǎn)檢時(shí)心理篩查異常產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥狀的發(fā)生率并不高，提示可能需要重新考慮合適的孕期心理篩查時(shí)間點(diǎn)及量表。影響產(chǎn)后抑郁癥狀的因素為孕晚期存在焦慮癥狀、抑郁癥狀和焦慮抑郁癥狀，以及有既往個(gè)人精神心理疾病史，因此建議今后重視孕晚期孕婦和有既往精神心理疾病史孕婦心理狀況的跟蹤隨訪。本研究存在局限性：EPDS篩查量表實(shí)際完成率只有64.4%，未來應(yīng)進(jìn)一步提高產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)后抑郁篩查的接受度。另外，仍需要進(jìn)一步研究探索如何提高心理保健服務(wù)的有效性。