北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查分析

王 斌

(北京市豐臺區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育綜合服務(wù)中心，北京 100070)

隨著國家新醫(yī)改的有序推進(jìn)，“藥品零加成”“分級診療”“帶量采購”等工作迅速開展，藥師面臨著新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)對藥師的專業(yè)能力提出了更高的要求。為了順應(yīng)改革的需要，北京市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛做出回應(yīng)，藥師們也在轉(zhuǎn)型。藥師在開設(shè)藥學(xué)門診、臨床藥學(xué)查房、藥學(xué)會診、處方前置審核和臨床科研等方面，探索了新的藥學(xué)服務(wù)模式，取得了良好成績。但是，由于北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)人員存在學(xué)歷偏低的情況，可獲得的培訓(xùn)資源較少，造成了藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型面臨較大的挑戰(zhàn)。為了推動北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)學(xué)科發(fā)展，加快基層藥學(xué)人才的培養(yǎng)，促進(jìn)藥學(xué)人員順利轉(zhuǎn)型，北京市豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委員會對豐臺區(qū)所轄醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科發(fā)展情況和藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行問卷調(diào)研。通過對調(diào)研結(jié)果分析，評估基層醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的現(xiàn)狀、不足、需求和困難，制定出藥學(xué)學(xué)科發(fā)展規(guī)劃、優(yōu)化學(xué)科崗位設(shè)置和人才培養(yǎng)模式。針對困難和需求制定系統(tǒng)培訓(xùn)課程，加強(qiáng)基層醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科發(fā)展與科研能力的提升。構(gòu)建藥學(xué)人員管理體系，依托區(qū)域內(nèi)藥學(xué)人才優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享，全面提升基層醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平。建立區(qū)域藥學(xué)服務(wù)中心、覆蓋區(qū)域內(nèi)所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院間取長補(bǔ)短、協(xié)同發(fā)展，共同實(shí)現(xiàn)合理用藥。同時對區(qū)域內(nèi)慢病患者進(jìn)行分級藥學(xué)服務(wù)，基層醫(yī)院藥師提供居家藥學(xué)服務(wù)，基層醫(yī)院與三甲醫(yī)院藥學(xué)門診相互轉(zhuǎn)診，從而實(shí)現(xiàn)慢病閉環(huán)管理。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象與時間

本次調(diào)查對象為北京市豐臺區(qū)所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括所有公立和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師，接受調(diào)查的藥師均知悉本次調(diào)查的目的，并自愿參與本次調(diào)查。調(diào)查時間為2019年4～12月。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

調(diào)查采取“問卷星”電子問卷的形式，通過微信掃描二維碼或者網(wǎng)頁鏈接直接答題的方式參與。參考有關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)調(diào)查指標(biāo)[1]，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)院基本情況調(diào)查；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥學(xué)人員的構(gòu)成情況，如學(xué)歷、職稱及年齡分布；醫(yī)院級別及從事工作崗位，相應(yīng)崗位的工作時間分配；參與培訓(xùn)情況及科研教學(xué)投入；對培訓(xùn)內(nèi)容的需求及想要采取的培訓(xùn)形式等。調(diào)查問卷由北京市豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委員會以“紅頭文件”的形式下發(fā)，采用網(wǎng)絡(luò)不記名方式進(jìn)行填寫。問卷調(diào)查結(jié)果以EXCEL匯總數(shù)據(jù)及SPSS軟件分類統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示。

2 結(jié)果

共收到有效調(diào)查問卷1066份，其中586份來自公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，480份來自民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

參加調(diào)研的醫(yī)療機(jī)構(gòu)總共92家。其中，72家(78.26%)為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，20家(21.74%)為非醫(yī)保醫(yī)院。三級及三甲醫(yī)院10家(10.87%)，二級及二甲醫(yī)院21家(22.83%)，一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心61家(66.30%)。見表1。

表1 醫(yī)院基本情況調(diào)查結(jié)果

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室分布

本次調(diào)查的92家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)58家，占總數(shù)的63.04%；?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)17家，占總數(shù)的18.48%；中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)17家，占總數(shù)的18.48%。

2.3 藥學(xué)人員年齡及醫(yī)院分布

參與調(diào)研的1066名藥學(xué)人員中，40歲以下年齡段746人(69.98%)，51～60歲108人(10.13%)，18～25歲110人(10.32%)，年齡結(jié)構(gòu)分布合理，見表2；三級醫(yī)院403人(37.80%)；二級醫(yī)院306人(28.71%)，一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)357人(33.49%)。

表2 參與調(diào)研的藥學(xué)人員年齡段分布及占比

2.4 藥學(xué)人員學(xué)歷分布

本次調(diào)查的92家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥學(xué)人員中，中專、大專學(xué)歷308人(28.89%)，本科學(xué)歷605人(56.75%)，研究生及以上學(xué)歷74人(6.95%)，其他學(xué)歷79人(7.41%)。見表3。

表3 參與調(diào)研的藥學(xué)人員學(xué)歷構(gòu)成及占比

2.5 藥學(xué)人員工作崗位分布及崗位工作時間

參與調(diào)查的1066名藥學(xué)人員中，77.77%的藥學(xué)人員從事門急診一線工作，從事臨床藥學(xué)的僅占5.25%(見表4)。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，門診藥學(xué)人員大部分時間在從事處方調(diào)劑發(fā)藥等工作，科研和教學(xué)的時間為0，繼續(xù)教育培訓(xùn)的時間為1%；住院部藥房藥學(xué)人員大部分時間在從事擺藥、調(diào)劑發(fā)藥、退藥等工作，6%的時間用于醫(yī)囑審核，從事科研和教學(xué)的時間也為0，參加繼續(xù)教育培訓(xùn)的時間為2%；臨床藥學(xué)人員大部分時間用于藥學(xué)查房、醫(yī)囑審核干預(yù)、藥學(xué)會診、不良反應(yīng)監(jiān)測、處方點(diǎn)評和用藥咨詢工作。見表5。

表4 參與調(diào)查的藥學(xué)人員崗位分布及占比

表5 門診、住院部藥房及臨床藥學(xué)人員的工作時間分配

(續(xù)表)

2.6 藥學(xué)人員職稱分布

本次調(diào)查的92家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)人員中，主任及副主任藥師僅52人(4.88%)；主管藥師316人(29.64%)；藥師及藥士585人(54.88%)；有71人(6.66%)未取得職稱。見表6。

表6 參與調(diào)研藥學(xué)人員職稱構(gòu)成人數(shù)及比例

2.7 藥學(xué)人員培訓(xùn)需求

調(diào)查結(jié)果顯示，92家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥學(xué)人員對培訓(xùn)內(nèi)容需求主要集中在處方點(diǎn)評、醫(yī)囑審核、抗菌藥物管理、毒麻藥的管理和重點(diǎn)監(jiān)控藥物的管理幾方面，對科研和教學(xué)培訓(xùn)需求為0，說明藥師科研教學(xué)意識比較薄弱。藥學(xué)人員根據(jù)自己對培訓(xùn)內(nèi)容的需求程度打分,1～5分別代表藥學(xué)人員對培訓(xùn)內(nèi)容需求評分，分?jǐn)?shù)越高說明需求越強(qiáng)烈(見表7)。培訓(xùn)需求代表藥學(xué)人員對于區(qū)衛(wèi)健委組織的藥學(xué)人員專項(xiàng)能力培訓(xùn)班的培訓(xùn)內(nèi)容需求，區(qū)衛(wèi)健委根據(jù)調(diào)研結(jié)果舉辦相應(yīng)的培訓(xùn)班，提升藥學(xué)人員專業(yè)能力。此培訓(xùn)需求調(diào)研每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)只選派1位負(fù)責(zé)人填寫。

表7 藥學(xué)人員培訓(xùn)需求調(diào)查結(jié)果 n(%)

3 討論

3.1 問題討論

2016年蘇湲淇等[2]提出，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)人員學(xué)歷及職稱構(gòu)成層次均較低。本次調(diào)查研究顯示，豐臺區(qū)藥學(xué)人員約三分之一為本科及以上學(xué)歷，四分之三為藥師及以上職稱。年齡大部分為40歲以下的中青年，人才結(jié)構(gòu)、職稱和年齡分布合理。根據(jù)調(diào)研結(jié)果，目前豐臺區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)人員存在的主要問題包括一線工作任務(wù)重、壓力大、藥師人數(shù)少等，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床藥學(xué)的藥師人數(shù)更少，甚至大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有專職的臨床藥師。我國《藥品管理法》第六十九條[3]要求：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥師或者其他藥學(xué)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)本單位的藥品管理、處方審核和調(diào)配、合理用藥指導(dǎo)等工作?！北本┦嗅t(yī)院管理中心對醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備藥師數(shù)量的規(guī)定每百床位藥師人數(shù)應(yīng)該≥8人。本次調(diào)查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師人數(shù)基本合格，但是臨床藥師人數(shù)未達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)，這與沈江華等[4]基于全國9省(區(qū)、市)基層藥學(xué)人員藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查的研究結(jié)果一致。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師普遍參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會較少、主動學(xué)習(xí)意識弱。藥師用于科研和教學(xué)的時間非常少，主要的時間和精力都用于從事日常發(fā)藥調(diào)劑等工作，科研和教學(xué)能力不足、科研意識薄弱、缺乏科研思維、教學(xué)和科研能力亟待提高。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1制定基層藥學(xué)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)方案

根據(jù)對豐臺區(qū)所屬醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科人才培養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)研結(jié)果和藥學(xué)人才5年發(fā)展規(guī)劃，制定豐臺區(qū)藥學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃和學(xué)科發(fā)展方案，包括：① 由豐臺區(qū)衛(wèi)健委牽頭，豐臺區(qū)區(qū)藥學(xué)質(zhì)量控制與改進(jìn)中心配合，對全區(qū)現(xiàn)有藥學(xué)學(xué)科崗位設(shè)置和人才隊(duì)伍進(jìn)行梳理，召開討論會、制定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)方案，優(yōu)化學(xué)科崗位設(shè)置和人才培養(yǎng)模式。② 針對崗位人員數(shù)量和人才能力的不足，首先圍繞區(qū)衛(wèi)生人才引進(jìn)政策，加速人才引進(jìn)；其次加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)人才能力的提升，三級醫(yī)院帶動基層醫(yī)院藥師，組織培訓(xùn)與講座，提升藥學(xué)人員能力。③ 采取重點(diǎn)幫扶與強(qiáng)化培訓(xùn)的方式，加強(qiáng)各崗位人才的培訓(xùn)和能力提升。④ 加強(qiáng)基層醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科發(fā)展與科研能力的提升，重點(diǎn)培養(yǎng)基層藥學(xué)人員科普能力與藥學(xué)服務(wù)能力，對于學(xué)歷高的年輕藥師重點(diǎn)加強(qiáng)科研能力培養(yǎng)。在新醫(yī)改形勢下，北京朝陽醫(yī)院研究了藥學(xué)服務(wù)模式如何向控制“藥品成本”模式轉(zhuǎn)變，以及開展了“以患者為中心”的服務(wù)[5]。結(jié)果顯示，藥師參與患者的藥學(xué)治療,可以在抗菌藥物合理使用、減少不必要的藥品浪費(fèi)、促進(jìn)合理用藥等方面起重要作用。

3.2.2建立區(qū)域藥學(xué)服務(wù)中心

時間少和人手不足是阻礙基層藥師參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的最重要原因。因此，在加強(qiáng)基層藥師繼續(xù)教育工作的同時，必須考慮可及性。黃元楷等[6]對我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)開展現(xiàn)狀分析，發(fā)現(xiàn)患者在出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時咨詢藥師及從藥師處獲取藥物信息的比例偏低，接受藥學(xué)服務(wù)相對不足，藥師亟需轉(zhuǎn)變工作模式，提高藥師與藥學(xué)服務(wù)認(rèn)可度以及滿足患者更多服務(wù)需求。建立區(qū)域藥學(xué)服務(wù)中心，處方前置審核系統(tǒng)覆蓋所有基層醫(yī)院，系統(tǒng)攔截處方由中心前置審核藥師審核方可開具，這樣能夠?qū)崿F(xiàn)所有基層醫(yī)院處方全部前置審核，審核質(zhì)量有保障，也節(jié)約了資源。林平等[7]研究提示，通過藥師規(guī)范化培訓(xùn)可以極大地提高藥師處方審核能力，有效干預(yù)率優(yōu)于未經(jīng)培訓(xùn)。參考北大第一醫(yī)院慢病藥學(xué)管理體系建設(shè)模式和經(jīng)驗(yàn)[8]，構(gòu)建慢病藥學(xué)服務(wù)管理體系，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)分級診療：在三級醫(yī)院藥師門診就診的患者轉(zhuǎn)診至社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由社區(qū)家庭藥師進(jìn)行跟蹤管理，遇到新的、復(fù)雜的問題轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院藥師門診進(jìn)行藥物治療管理服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)慢病閉環(huán)管理。

3.2.3開展學(xué)術(shù)與技術(shù)能力提升專項(xiàng)培訓(xùn)

目前基層醫(yī)院藥師存在能力不足、學(xué)習(xí)機(jī)會少、藥學(xué)服務(wù)能力提升慢等突出問題[9]，而且基層醫(yī)院藥師人數(shù)偏少，普遍分布在一線工作，學(xué)習(xí)時間緊張。我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀及問題研究顯示[10]，94.2%的藥師的日常工作主要為發(fā)藥，參與用藥方案制定、藥學(xué)查房的藥師所占比例較低。針對這些問題，制定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師“學(xué)術(shù)與技術(shù)能力提升工程”系列培訓(xùn)課程，開展為期半年的學(xué)術(shù)培訓(xùn)(2020年7～12月，每周二、周四晚上進(jìn)行培訓(xùn))。課程設(shè)置圍繞藥師的薄弱環(huán)節(jié)和培訓(xùn)需求，聘請業(yè)界知名專家進(jìn)行授課，采取網(wǎng)絡(luò)在線直播培訓(xùn)，課程設(shè)置如表8所示。讓藥師利用零散時間學(xué)習(xí)，提高藥師隊(duì)伍整體素質(zhì)。

表8 基層醫(yī)院藥師“學(xué)術(shù)與技術(shù)能力提升工程”課程設(shè)置

經(jīng)過為期半年的“學(xué)術(shù)與技術(shù)能力提升工程”培訓(xùn)，全區(qū)共有約1500名藥學(xué)人員參與培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后積極開展相應(yīng)的工作：有3家社區(qū)中心開設(shè)了藥學(xué)咨詢門診，5家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和10家社區(qū)服務(wù)中心成為慢病藥學(xué)管理分中心，參與慢病管理并聯(lián)合開展了相應(yīng)的課題研究。

3.2.4開展科研項(xiàng)目培訓(xùn)，提升藥師科研水平

針對基層醫(yī)院藥學(xué)人員科研能力比較弱的問題，建議衛(wèi)健委出臺政策鼓勵發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體科研模式，開展區(qū)域內(nèi)科研合作，讓科研能力強(qiáng)的三甲醫(yī)院帶領(lǐng)豐臺基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展科研項(xiàng)目，培養(yǎng)藥師的科研思維能力。李新剛等[11]研究顯示，對臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生應(yīng)加強(qiáng)精準(zhǔn)用藥教育，開展相關(guān)科研合作。精準(zhǔn)用藥是未來醫(yī)療工作的重要發(fā)展方向之一，掌握相關(guān)知識是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)用藥的基礎(chǔ)。為此，制定一系列科研培訓(xùn)課程和項(xiàng)目(見表7)，培養(yǎng)基層醫(yī)院藥師的科研能力和寫作技能。同時，區(qū)藥學(xué)質(zhì)控中心牽頭，帶領(lǐng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請科研課題，從實(shí)踐中提高基層藥師科研水平與技能。

目前，各項(xiàng)方案和計(jì)劃都在有序推進(jìn)，人才培養(yǎng)方案和區(qū)域藥學(xué)服務(wù)模式都已經(jīng)建立，試點(diǎn)工作也在有序開展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師人才培養(yǎng)方案顯示出很好的效果，值得進(jìn)一步推廣。