多感官促醒護(hù)理對(duì)高血壓性腦出血術(shù)后昏迷病人神經(jīng)功能、并發(fā)癥及蘇醒時(shí)間的影響

潘 霞，龔 麗，鄭 敏，張玲霞

腦出血(cerebral hemorrhage)是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血[1]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，腦出血占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發(fā)生的原因主要與腦血管病變有關(guān)，調(diào)查研究顯示，腦出血發(fā)病與高血壓、高血脂、糖尿病、血管老化、吸煙等密切相關(guān)[2]。高血壓常導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，使管壁出現(xiàn)玻璃樣或纖維樣變性、局灶性出血、缺血和壞死，減弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性擴(kuò)張，引起腦血管破裂，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。高血壓性腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，流行病學(xué)顯示多見于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)[3]。高血壓性腦出血的治療原則為通過(guò)降壓、止血等藥物治療、支持治療及手術(shù)治療等，緩解癥狀，挽救生命。臨床實(shí)踐證明，符合手術(shù)適應(yīng)證的病人應(yīng)盡早行手術(shù)治療，可挽救生命和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能缺損，是腦出血最重要的外科治療[4]。腦出血病人在手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一段時(shí)間昏迷狀態(tài)，多數(shù)情況下昏迷時(shí)間長(zhǎng)短與病人腦出血量以及手術(shù)過(guò)程是否順利有關(guān)。有學(xué)者對(duì)高血壓性腦出血術(shù)后昏迷病人采用針灸治療及神經(jīng)電刺激，結(jié)果顯示病人蘇醒時(shí)間縮短，對(duì)病人神經(jīng)功能恢復(fù)取得了較好的效果[5]。感官是人類賴以生存的必需條件，有學(xué)者研究顯示，合理的感官刺激能夠促進(jìn)大腦對(duì)自身及周圍環(huán)境的感知，提高神經(jīng)反應(yīng)能力[6]。基于這一原理，多感官促醒護(hù)理即通過(guò)對(duì)病人視覺、聽覺、觸覺、運(yùn)動(dòng)等多感官給予合理刺激，幫助昏迷病人覺醒的護(hù)理干預(yù)模式。有研究顯示，對(duì)腦出血手術(shù)后昏迷病人應(yīng)用多感官促醒護(hù)理，可以刺激病人神經(jīng)功能恢復(fù)，促進(jìn)病人蘇醒[7]。本次研究以我院收治的80例高血壓性腦出血術(shù)后昏迷病人作為研究對(duì)象，探究多感官促醒護(hù)理對(duì)病人術(shù)后神經(jīng)功能、并發(fā)癥及蘇醒時(shí)間的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2019年10月收治的80例高血壓性腦出血術(shù)后昏迷病人作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各40例。兩組病人性別、年齡、出血部位、手術(shù)方法、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合第四屆全國(guó)腦血管病修訂中關(guān)于高血壓性腦出血的診斷依據(jù)，結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診[8]；②術(shù)后昏迷，GSC評(píng)分≤8分；③生命體征平穩(wěn)；④病人家屬對(duì)本研究知情同意，愿意配合本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；②伴有腦腫瘤、動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等其他腦疾病者；③合并腦卒中者；④雙側(cè)瞳孔散大固定者；⑤家屬拒絕配合此研究者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。①做好日?；A(chǔ)護(hù)理：執(zhí)行醫(yī)囑，監(jiān)測(cè)生命體征，給予對(duì)癥護(hù)理；②皮膚護(hù)理：保持床單位干燥、清潔，做好晨晚間護(hù)理，使用氣墊床緩解病人局部壓力，建立翻身卡，定時(shí)翻身叩背；③口腔護(hù)理：保持病人口腔清潔、無(wú)異味，根據(jù)病人口腔情況使用適宜的清潔液體；④眼部護(hù)理：每日清洗病人眼部，并涂抹眼藥膏保護(hù)眼角膜，用潮濕的紗布覆蓋雙眼予以保護(hù)；⑤并發(fā)癥護(hù)理：保持各種管路通暢，擺放合理體位，觀察病人皮膚受壓部位，及時(shí)清除呼吸道分泌物，預(yù)防墜積性肺炎、皮膚受損及壓瘡；⑥心理護(hù)理：向家屬介紹術(shù)后昏迷的原因、治療、注意事項(xiàng)及預(yù)后，緩解家屬的不良情緒，增強(qiáng)信心。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合多感官促醒護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.3.2.1 組建多感官促醒管理小組 護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，由1名臨床醫(yī)生、1名康復(fù)醫(yī)生及3～5名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成。接受專業(yè)的多感官促醒護(hù)理理論及高血壓性腦出血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。通過(guò)參考文獻(xiàn)、臨床調(diào)研等提高小組的評(píng)估能力，根據(jù)病人的病情變化及昏迷程度，制訂多感官促醒護(hù)理方案。

1.3.2.2 實(shí)施多感官促醒護(hù)理 ①語(yǔ)言促醒：護(hù)理人員在為病人進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，將病人視為清醒狀態(tài)，與其進(jìn)行語(yǔ)言溝通。包括呼喚病人姓名，向病人講解操作的目的及過(guò)程，操作時(shí)關(guān)心體貼病人，用親切的言語(yǔ)表達(dá)關(guān)心；鼓勵(lì)家屬多與病人進(jìn)行語(yǔ)言溝通，指導(dǎo)家屬采用“自問自答式”溝通方式，內(nèi)容可以是與病人共同經(jīng)歷的事件、病人感興趣的話題、社會(huì)新聞及生活趣事等，溝通時(shí)保持積極樂觀的語(yǔ)氣，每次溝通時(shí)間30～40 min，每日至少2次。②聽覺促醒：護(hù)理人員選擇多元聲音對(duì)病人聽覺神經(jīng)給予刺激，可選擇優(yōu)美的音樂與新聞廣播交替播放，可下載到播放器通過(guò)耳機(jī)播放。具體時(shí)間安排為每日07:00～07:30、12:00～12:30、19:00～19:30播放新聞時(shí)事，09:00～09:30、14:00～14:30、21:00～21:30播放音樂。③視覺促醒：護(hù)理人員分別在清晨和傍晚交替開關(guān)病室內(nèi)燈光，每次開關(guān)間隔1 min，交替進(jìn)行10次，清晨在06:30左右，傍晚在18:30左右，冬夏季可根據(jù)日出和日落的具體時(shí)間。通過(guò)用手電筒對(duì)病人瞳孔進(jìn)行照射刺激視覺神經(jīng)，分別于每日上午和下午各進(jìn)行1次，交替照射雙側(cè)瞳孔，每側(cè)照射30 s，交替進(jìn)行，各照射5次。④觸覺促醒：護(hù)理人員在每日清晨和晚上病人入睡前用溫水為其進(jìn)行擦拭，常規(guī)擦拭部位包括面部、手和足部，對(duì)皮膚受壓、潮濕部位根據(jù)情況給予擦拭按摩。擦拭順序?yàn)槊娌?一側(cè)眼部、額頭、面頰、鼻翼、耳后及頸部，同法擦拭另一側(cè))、手和足部(用軟毛刷輕輕擦洗手背、手掌、腕部、足背、足底、踝部)，每個(gè)部位擦洗5～10 min，并在擦拭時(shí)加以按揉。同時(shí)鼓勵(lì)家屬多通過(guò)肢體接觸對(duì)病人進(jìn)行撫觸，刺激其對(duì)觸覺刺激的反應(yīng)。⑤嗅覺促醒：護(hù)理人員通過(guò)香味對(duì)病人嗅覺進(jìn)行刺激，取0.6 g香草精油滴入100 mL蒸餾水中充分融合，用滴管取10滴稀釋后的液體滴在清潔的紗布上，將紗布放置在距離病人頭部10 cm左右的位置，每次10 s，每日1次。注意提前詢問家屬病人是否有鼻炎等影響嗅覺的基礎(chǔ)病，如有可適量增加精油濃度，以保證刺激的效果。⑥運(yùn)動(dòng)促醒：護(hù)理人員對(duì)病人實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，定期翻身叩背，活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，順序?yàn)橄刃￡P(guān)節(jié)再大關(guān)節(jié)，活動(dòng)方式包括屈伸、內(nèi)外旋等，動(dòng)作輕柔，每個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)3遍，每日2次，對(duì)已發(fā)生痙攣的關(guān)節(jié)給予重點(diǎn)刺激。同時(shí)還可通過(guò)改變病人體位的方式實(shí)施運(yùn)動(dòng)促醒。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 昏迷情況 采用GCS[9]對(duì)兩組病人護(hù)理前、護(hù)理后1周、護(hù)理后2周、護(hù)理后4周昏迷情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分3～15分，評(píng)分越低提示意識(shí)障礙程度越嚴(yán)重。

1.4.2 生理狀態(tài) 采用功能障礙評(píng)分(DFS)[10]對(duì)兩組病人護(hù)理前、護(hù)理后1周、護(hù)理后2周、護(hù)理后4周的生理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0～30分，評(píng)分越高提示生理狀態(tài)越差。

1.4.3 腦功能 采用Grant氏二分類變量法[11]對(duì)兩組病人護(hù)理前、護(hù)理后1周、護(hù)理后2周、護(hù)理后4周腦電圖進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高提示腦功能恢復(fù)越好。

1.4.4 并發(fā)癥 比較兩組病人護(hù)理4周后便秘、壓瘡、繼發(fā)感染、肢體痙攣畸形及下肢靜脈血栓發(fā)生情況。

1.4.5 蘇醒情況 采集兩組病人護(hù)理后1～7 d、護(hù)理后8～14 d、護(hù)理后15～30 d蘇醒情況進(jìn)行比較，記錄兩組病人蘇醒時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人護(hù)理前后昏迷情況比較(見表2)

表2 兩組病人護(hù)理前后昏迷情況比較 單位：分

2.2 兩組病人護(hù)理前后生理狀態(tài)比較(見表3)

表3 兩組病人護(hù)理前后生理狀態(tài)比較 單位：分

2.3 兩組病人護(hù)理前后腦功能比較(見表4)

表4 兩組病人護(hù)理前后腦功能比較 單位：分

2.4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表5)

表5 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.5 兩組病人蘇醒情況比較 護(hù)理后觀察組病人蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理30 d后對(duì)照組未蘇醒病人22例，觀察組未蘇醒病人6例，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組病人蘇醒情況比較

3 討論

近年來(lái)，高血壓性腦出血發(fā)病率逐年升高，由于病情發(fā)展迅速，具有極高的致殘率和致死率，受到醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)關(guān)注。對(duì)高血壓性腦出血病人采用手術(shù)治療是該病重要的外科治療方法，并在臨床中取得較好的療效，但手術(shù)后病人常會(huì)出現(xiàn)昏迷。為縮短昏迷時(shí)間，促進(jìn)病人蘇醒，臨床應(yīng)給予有效的護(hù)理干預(yù)。有研究顯示，對(duì)高血壓性腦出血術(shù)后昏迷病人實(shí)施多感官促醒護(hù)理，可以促進(jìn)病人神經(jīng)功能恢復(fù)，縮短昏迷時(shí)間，促進(jìn)病人蘇醒[12-15]。本次研究以我院收治的80例高血壓性腦出血術(shù)后昏迷病人作為研究對(duì)象，探究多感官促醒護(hù)理對(duì)高血壓性腦出血術(shù)后昏迷病人神經(jīng)功能、并發(fā)癥及蘇醒時(shí)間的影響。

3.1 多感官促醒護(hù)理可明顯改善病人神經(jīng)功能 本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理前兩組病人GCS評(píng)分、腦功能評(píng)分、DFS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后2周及護(hù)理后4周觀察組病人GCS評(píng)分、腦功能評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組病人DFS評(píng)分低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示對(duì)高血壓性腦出血術(shù)后昏迷病人實(shí)施多感官促醒護(hù)理，可以促進(jìn)病人神經(jīng)功能恢復(fù)。分析原因：護(hù)理人員通過(guò)言語(yǔ)、聽覺、視覺、觸覺、嗅覺和運(yùn)動(dòng)給予病人多感官、多元化的刺激，促進(jìn)神經(jīng)元興奮性，對(duì)恢復(fù)腦干網(wǎng)狀組織及大腦邊緣系統(tǒng)功能具有明顯作用，從而促進(jìn)病人意識(shí)恢復(fù)，促進(jìn)蘇醒。有研究顯示，言語(yǔ)促醒可以刺激病人腦部獲取語(yǔ)言信號(hào)，提高神經(jīng)元活躍度，促進(jìn)代償傳導(dǎo)的形成，有助于病人中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)。聽覺促醒可以使病人內(nèi)心愉悅，繼而產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，提高大腦皮層的興奮性。視覺促醒通過(guò)光線刺激病人中樞神經(jīng)，有助于降低蘇醒閾值[16-17]。觸覺促醒可以刺激病人腦干系統(tǒng)，強(qiáng)化反射效應(yīng)，促進(jìn)受損軸鞘修復(fù)，重新形成神經(jīng)閉環(huán)，使大腦皮層得以結(jié)構(gòu)重組，進(jìn)而促進(jìn)病人蘇醒[18-20]。本研究觀察組病人應(yīng)用多感官促醒護(hù)理后，其神經(jīng)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 多感官促醒護(hù)理可明顯減少病人并發(fā)癥發(fā)生 本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理4周后觀察組病人便秘、繼發(fā)感染、肢體痙攣畸形、下肢靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示對(duì)高血壓性腦出血術(shù)后昏迷病人實(shí)施多感官促醒護(hù)理，可以減少病人并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因：護(hù)理人員通過(guò)運(yùn)動(dòng)促醒對(duì)病人肢體及各個(gè)關(guān)節(jié)給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并對(duì)已發(fā)生痙攣的關(guān)節(jié)給予重點(diǎn)運(yùn)動(dòng)，因此有效減少了肢體痙攣畸形的發(fā)生。有研究顯示，運(yùn)動(dòng)促醒可以改善肢體血液循環(huán)及肌張力，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，同時(shí)還可以刺激神經(jīng)傳導(dǎo)，促使機(jī)體重建運(yùn)動(dòng)反射，從而有效預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)痙攣[20]。護(hù)理人員通過(guò)觸覺促醒為病人擦拭按摩皮膚受壓部位，保持皮膚干燥清潔，有效預(yù)防了壓瘡的發(fā)生，同時(shí)通過(guò)運(yùn)動(dòng)促醒定時(shí)為病人翻身叩背，改變體位，避免局部長(zhǎng)期受壓而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，有效預(yù)防了繼發(fā)感染及下肢靜脈血栓的發(fā)生。

3.3 多感官促醒護(hù)理可明顯縮短病人蘇醒時(shí)間 本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組病人蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理30 d后對(duì)照組未蘇醒病人22例，觀察組未蘇醒病人6例，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示對(duì)高血壓性腦出血術(shù)后昏迷病人實(shí)施多感官促醒護(hù)理，可以縮短病人昏迷時(shí)間，促進(jìn)蘇醒。分析原因：護(hù)理人員通過(guò)多感官促醒，從各個(gè)感官給予病人神經(jīng)刺激，提高大腦皮層興奮性，從而促進(jìn)蘇醒。有研究顯示，多感官促醒護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，言語(yǔ)促醒可促進(jìn)大腦皮層合成和釋放乙酰膽堿，提高副交感神經(jīng)興奮性，從而促進(jìn)蘇醒[21]；聽覺促醒可刺激大腦特異性、非特異性反射，使大腦皮層抑制解除，從而促進(jìn)蘇醒；視覺促醒通過(guò)刺激病人視網(wǎng)膜，增強(qiáng)視反應(yīng)，重塑神經(jīng)功能，從而促進(jìn)蘇醒；觸覺促醒通過(guò)對(duì)病人皮膚感受器的刺激，加速血液循環(huán)，增加腦供血量，并刺激機(jī)體產(chǎn)生激素、酶等有益物質(zhì)，從而促進(jìn)蘇醒；嗅覺促醒通過(guò)氣味刺激大腦皮層，加強(qiáng)生物電活性，從而促進(jìn)蘇醒。本研究觀察組病人應(yīng)用多感官促醒護(hù)理后，其蘇醒時(shí)間、蘇醒狀況及組內(nèi)蘇醒病例數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)高血壓性腦出血術(shù)后昏迷病人實(shí)施多感官促醒護(hù)理，可以促進(jìn)病人神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短昏迷時(shí)間，促進(jìn)蘇醒。