體位管理聯(lián)合體位輔助在極低或超低出生體重早產(chǎn)兒中的應(yīng)用研究

蘆瑋瑋，王 燕，胡亞平，張 琴，王國(guó)琴

體位擺放對(duì)于不能抵抗重力的早產(chǎn)兒是非常重要的，可保持早產(chǎn)兒身體在中線位置或保持身體自然彎曲，是神經(jīng)發(fā)育的基礎(chǔ)[1]。Dusing等[2]研究發(fā)現(xiàn)，與足月兒相比，早產(chǎn)兒早期姿勢(shì)復(fù)雜性降低，而早產(chǎn)兒體位控制能力影響了嬰兒在出生后6個(gè)月內(nèi)的技能發(fā)展，因此早期體位和日后的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育相關(guān)。極低或超低出生體重(VLBW/ELBW)早產(chǎn)兒在暖箱里長(zhǎng)時(shí)間處于不良體位會(huì)造成一系列不良后果，可導(dǎo)致呼吸暫停、重度窒息、顱內(nèi)出血的發(fā)生率上升等，也是引起睡眠型態(tài)變化、頭顱畸形的重要原因[3]，發(fā)生運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等神經(jīng)發(fā)育障礙的概率也會(huì)升高[4]。近年來，國(guó)內(nèi)外護(hù)理界逐漸重視早產(chǎn)兒體位的研究，通過體位干預(yù)提高其成活率及預(yù)后。目前，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行體位干預(yù)的方法主要包括體位放置、借助用品的體位輔助[5]。目前研究證實(shí)，體位管理對(duì)早產(chǎn)兒的發(fā)育具有積極作用，能夠促進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育，改善早產(chǎn)兒胃腸道功能、呼吸功能[6]，借助體位輔助用具有利于早產(chǎn)兒維持生理性屈曲，減少不良姿勢(shì)和四肢突然外展(驚嚇)等不良運(yùn)動(dòng)發(fā)生，有利于早期神經(jīng)行為發(fā)育[7]。本研究基于早產(chǎn)兒精細(xì)化護(hù)理理論，主要研究精細(xì)化體位管理聯(lián)合體位輔助對(duì)VLBW/ELBW早產(chǎn)兒的出院結(jié)局、并發(fā)癥發(fā)生率方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月1日—2020年3月31日在安徽省某三級(jí)甲等醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)住院的VLBW/ELBW早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合VLBW/ELBW診斷標(biāo)準(zhǔn)，即出生體重在1 000～1 500 g的早產(chǎn)兒稱為VLBW早產(chǎn)兒；出生體重<1 000 g的早產(chǎn)兒稱為ELBW早產(chǎn)兒；②日齡小于7 d；③早產(chǎn)兒家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因病情嚴(yán)重死亡或放棄治療；②入院時(shí)診斷為先天性發(fā)育異常，如復(fù)雜性先天性心臟病、復(fù)雜性胃腸道畸形、膈疝等；③嚴(yán)重心肺疾病及呼吸衰竭；④嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦損傷，包括顱內(nèi)Ⅲ度及以上出血；⑤住院期間需進(jìn)行外科手術(shù)。將2018年4月1日—2019年3月31日住院的35例VLBW/ELBW早產(chǎn)兒設(shè)為對(duì)照組，將2019年4月1日—2020年3月31日住院的37例VLBW/ELBW早產(chǎn)兒設(shè)為觀察組。對(duì)照組早產(chǎn)兒排除放棄治療及死亡2例，合并嚴(yán)重疾病2例，共31例進(jìn)入本研究，其中超低出生體重兒1例，新生兒窒息2例，呼吸窘迫8例。觀察組早產(chǎn)兒排除放棄治療及死亡3例，轉(zhuǎn)科1例，合并嚴(yán)重疾病的1例，共32例進(jìn)入本研究，其中超低出生體重兒2例，新生兒窒息3例，呼吸窘迫9例。兩組早產(chǎn)兒出生情況、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組VLBW/ELBW早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用早產(chǎn)兒常規(guī)體位管理。采用床單做成鳥巢形狀環(huán)繞VLBW/ELBW早產(chǎn)兒，使其擁有安全感。鳥巢可以幫助早產(chǎn)兒保持肩膀內(nèi)收、四肢彎曲的姿勢(shì)，促進(jìn)手腕向中線運(yùn)動(dòng)，減少手臂和腿的突然運(yùn)動(dòng)和僵硬的姿勢(shì)[8]。體位放置：肢體屈曲體位，早產(chǎn)兒雙手可以自由活動(dòng)。提倡新生兒采用仰臥、俯臥、側(cè)臥位等多種睡眠的姿勢(shì)，護(hù)理人員每隔2 h更換體位1次。肩下墊柔軟的奶巾，保持呼吸道通暢。

1.2.2 觀察組 采用上海復(fù)旦大學(xué)構(gòu)建的VLBW/ELBW患兒體位管理聯(lián)合體位輔助方案，具體措施如下。①轉(zhuǎn)變服務(wù)理念：護(hù)士將臨床護(hù)理工作變被動(dòng)為主動(dòng)，耐心照顧早產(chǎn)兒，將“精細(xì)化”護(hù)理服務(wù)意識(shí)融入臨床工作中。②系統(tǒng)培訓(xùn)：我院NICU選拔護(hù)士參加上海市精細(xì)化護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)工作坊，操作培訓(xùn)由示教員完成，要求護(hù)士掌握體位管理聯(lián)合體位輔助理論和操作培訓(xùn)。③體位管理：體位管理的目標(biāo)為促進(jìn)早產(chǎn)兒身體的伸展與屈曲的平衡。體位管理原則[9]為保持頭型以及保持體位的中位線，使早產(chǎn)兒安全、舒適。體位擺放的原則為不能長(zhǎng)時(shí)間處于一個(gè)體位，以俯臥位為主，仰臥和側(cè)臥為輔。俯臥位采用三階梯俯臥，即將早產(chǎn)兒頭部放置于最高階梯，胸部于第二階梯，下肢置于第三階梯。體位擺放方法為將早產(chǎn)兒膝部向胸部彎曲，肩膀向前屈曲，以避免肩膀的內(nèi)收，維持軀干直，頸部保持正中，避免過度伸展或屈曲；床頭抬高30°；保持手放中心位、手放口位，即身體保持中線位，雙手放于兩側(cè)或放于嘴邊，下頜微收靠近身軀；臀部和膝蓋屈曲90°，避免過度外展和內(nèi)收肢體；避免鼻部T形區(qū)域受損和維持鼻中隔的完整。使用暖箱中體重模塊稱體重，減少搬動(dòng)患兒；側(cè)身更換尿布不抬高早產(chǎn)兒雙腿，減少顱內(nèi)壓波動(dòng)；倡導(dǎo)仰臥、俯臥、側(cè)臥位的多種睡眠姿勢(shì)，每隔2 h更換1次體位，更利于其生長(zhǎng)發(fā)育。實(shí)施俯臥位時(shí)要加強(qiáng)觀察，防止發(fā)生意外，體位放置要考慮某些疾病的相對(duì)或絕對(duì)禁忌證。④體位輔助：使用早產(chǎn)兒定位支持包。此支持包帶有棉質(zhì)軟墊的腳環(huán)和柔軟的可調(diào)節(jié)肩帶，幫助早產(chǎn)兒維持肢體屈曲體位，達(dá)到固定和支撐體位的同時(shí)提高患兒的安全感。蛙型枕具有多種體位支持功能，可以起到防止頭型畸形，保持呼吸道通暢的作用。側(cè)臥位時(shí)用毛巾給予背部支持。⑤質(zhì)量控制：護(hù)士長(zhǎng)為管理小組組長(zhǎng)，在工作中承擔(dān)督導(dǎo)和協(xié)調(diào)作用。上海精細(xì)化照護(hù)技術(shù)照護(hù)小組定期對(duì)我院NICU精細(xì)化護(hù)理實(shí)施情況進(jìn)行督導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①出院結(jié)局：出院體重、體重日增長(zhǎng)量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。體重日增長(zhǎng)速度=(出院時(shí)體重-出生時(shí)體重)/住院天數(shù)。②兩組早產(chǎn)兒發(fā)生頭顱畸形、呼吸暫停、鼻胃管意外拔管、腦室內(nèi)出血、誤吸、窒息的例數(shù)。③滿意度得分：采用我科自制的滿意度調(diào)查問卷，于早產(chǎn)兒出院時(shí)請(qǐng)家長(zhǎng)進(jìn)行填寫。該問卷包含30個(gè)條目，采用3級(jí)計(jì)分法，“不滿意”計(jì)1分，“基本滿意”計(jì)2分，“非常滿意”計(jì)3分，累計(jì)總分為最終得分，得分越高表示滿意度越高。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.85，具有良好的信效度。

2 結(jié)果

表2 兩組VLBW/ELBW早產(chǎn)兒出院結(jié)局比較

表3 兩組VLBW/ELBW早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

表4 兩組VLBW/ELBW早產(chǎn)兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意度情況比較 單位：分

3 討論

VLBW/ELBW早產(chǎn)兒在臨床救治過程中易發(fā)生多系統(tǒng)功能障礙，因此臨床管理應(yīng)做到精細(xì)化、系統(tǒng)化，盡可能在保證存活率的基礎(chǔ)上改善預(yù)后[10]。VLBW/ELBW早產(chǎn)兒住院時(shí)間長(zhǎng)，生理性屈曲發(fā)育不完善，全身肌張力低下，主動(dòng)和被動(dòng)肌力不平衡，加上重力的影響，因此暖箱里躺臥的姿勢(shì)十分重要。證據(jù)總結(jié)推薦，應(yīng)對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施保護(hù)性體位，避免其因身體活動(dòng)度減少而使生長(zhǎng)發(fā)育受限，進(jìn)而限制其對(duì)環(huán)境的探索，使學(xué)習(xí)經(jīng)歷減少[11]。1994年Mutschler[12]提出了對(duì)早產(chǎn)兒使用精細(xì)化護(hù)理方法，盡可能維持早產(chǎn)兒各系統(tǒng)穩(wěn)定，減少對(duì)早產(chǎn)兒的各種刺激，以減少其并發(fā)癥。體位管理是早產(chǎn)兒精細(xì)化管理中的重要組成部分。

3.1 應(yīng)用體位管理聯(lián)合體位輔助可以降低VLBW/ELBW早產(chǎn)兒住院期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，觀察組VLBW/ELBW早產(chǎn)兒頭顱畸形、呼吸暫停、鼻胃管意外拔管發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早產(chǎn)兒經(jīng)常處于俯臥或側(cè)臥姿勢(shì)，或使用通氣和持續(xù)氣道正壓而導(dǎo)致斜頭畸形，在住院期間應(yīng)給予積極的干預(yù)[13]。研究表明，斜頭畸形與頭部定向、持續(xù)時(shí)間和力量有關(guān)[14]。體位精細(xì)化管理要求早產(chǎn)兒始終保持中線位，每隔2 h定時(shí)更換1次體位，并加強(qiáng)了對(duì)護(hù)士的監(jiān)督，護(hù)士執(zhí)行力增強(qiáng)。同時(shí)蛙型枕的使用使早產(chǎn)兒頭部相對(duì)固定，減少移位；早產(chǎn)兒定位支持包可以根據(jù)早產(chǎn)兒體重選擇型號(hào)，可以有效起到固定身體的作用，防止身體和頭部移位，有效減少了頭顱畸形的發(fā)生。早產(chǎn)兒定位支持包的邊緣高約10 cm，對(duì)早產(chǎn)兒的體位可以起到很好的固定作用，兩條寬肩帶的固定猶如媽媽的雙臂環(huán)抱嬰兒，有利于增加早產(chǎn)兒的舒適感、安全感，減少哭鬧，維持穩(wěn)定肢體活動(dòng)[15]，因此減少了意外拔管的發(fā)生率。體位管理培訓(xùn)使護(hù)士意識(shí)到體位的重要性，執(zhí)行力加強(qiáng)，患兒側(cè)臥位時(shí)給予小毛巾墊在背后，減少了呼吸做功；體位管理提倡俯臥位，俯臥位可以增加早產(chǎn)兒動(dòng)脈氧飽和度，改善呼吸和胸腔運(yùn)動(dòng)，從而減少呼吸暫停[16]。時(shí)亞明等[17]研究證實(shí)，三階梯俯臥位符合嬰兒動(dòng)覺刺激方案的原則，有助于穩(wěn)定早產(chǎn)兒心率、呼吸頻率和血氧飽和度，可維持早產(chǎn)兒更好的生理狀態(tài)。住院期間相關(guān)并發(fā)癥的減少使病人對(duì)護(hù)理工作滿意度相應(yīng)提高。

3.2 應(yīng)用體位管理聯(lián)合體位輔助在VLBW/ELBW早產(chǎn)兒出院結(jié)局、顱內(nèi)出血和誤吸發(fā)生率方面影響不明顯 本研究結(jié)果顯示，兩組VLBW/ELBW早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。系統(tǒng)綜述顯示，關(guān)于頭部位置和傾斜角度對(duì)早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血發(fā)生率和腦血流動(dòng)力學(xué)及氧合的影響，尚無充分的證據(jù)[18]，這和本研究的結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，兩組VLBW/ELBW早產(chǎn)兒誤吸發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因可能為對(duì)照組也采取了抬高床頭，吃奶后頭偏向一側(cè)的護(hù)理措施，且發(fā)生誤吸是護(hù)理不良事件，護(hù)士在日常工作中非常重視，因此在誤吸發(fā)生率方面兩組差異不明顯。本研究結(jié)果顯示，兩組VLBW/ELBW早產(chǎn)兒出院體重、體重日增長(zhǎng)量、住院費(fèi)用、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但從整體趨勢(shì)來看，觀察組VLBW/ELBW早產(chǎn)兒住院費(fèi)用、住院時(shí)間少于對(duì)照組，出院體重、體重日增長(zhǎng)量高于對(duì)照組，因此隨著樣本量的增加可能差異會(huì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 應(yīng)用體位管理聯(lián)合體位輔助有利于提高護(hù)理工作滿意度 本研究結(jié)果顯示，觀察組早產(chǎn)兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。分析其原因在于：VLBW/ELBW早產(chǎn)兒一直是本科室護(hù)理管理的重點(diǎn)人群，從發(fā)育支持護(hù)理、家庭參與式護(hù)理到精細(xì)化體位管理，護(hù)理工作一直處于精益求精、不斷改進(jìn)狀態(tài)。住院期間如何避免高危因素，進(jìn)行早期睡姿糾正，以降低早產(chǎn)兒頭顱畸形發(fā)生[19]；如何降低早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率是NICU醫(yī)護(hù)關(guān)注的熱點(diǎn)[20-21]。本研究通過一系列措施減少了早產(chǎn)兒意外拔管和呼吸暫停的發(fā)生率，增加了VLBW/ELBW早產(chǎn)兒住院期間舒適度，維持了出院時(shí)頭型的美觀，從而得到了家長(zhǎng)的認(rèn)可。

綜上所述，對(duì)VLBW/ELBW早產(chǎn)兒進(jìn)行精細(xì)化體位管理和體位輔助，有利于早產(chǎn)兒維持身體生理屈曲、避免過度伸展，可以促進(jìn)對(duì)稱性體型發(fā)展，避免因體位不當(dāng)導(dǎo)致的頭顱畸形，減少了住院期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。