應(yīng)用反思法提升護(hù)生專業(yè)素養(yǎng)的實踐教學(xué)
——以基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)課程思政建設(shè)為例

來小彬 梁燕 吳明 曹育玲 林岑 陳暐 王韌

(復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032)

專業(yè)素養(yǎng)(Professionalism)是在學(xué)習(xí)和實踐中創(chuàng)立和發(fā)展起來的為社會所認(rèn)可和推崇的一系列職業(yè)信念、價值取向及職業(yè)準(zhǔn)則的總和[1]。護(hù)理人員作為人民健康的守護(hù)者應(yīng)具備良好的專業(yè)素養(yǎng)。2018年，國家多部委聯(lián)合公布了《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意義》，提出要加強(qiáng)護(hù)理人文教育和職業(yè)素質(zhì)教育[2]。培養(yǎng)護(hù)生的專業(yè)素養(yǎng)，使其轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的護(hù)理行為是護(hù)理教育者的重要責(zé)任[3]。近年來，為加強(qiáng)護(hù)生的專業(yè)素養(yǎng)，我國的護(hù)理教育工作者探索了不同的專業(yè)素養(yǎng)教育模式。其中，將專業(yè)素養(yǎng)教育融入護(hù)理專業(yè)課程是最主要的一種教育模式[2,4-9]。《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》作為護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)課程，在課程中融入專業(yè)素養(yǎng)教育，對引導(dǎo)護(hù)生形成正確的專業(yè)價值觀是十分必要的。為今后《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》課程中的專業(yè)素養(yǎng)教育能取得良好效果，有必要檢視目前課程對護(hù)生的專業(yè)素養(yǎng)的影響。本研究通過評價護(hù)生在《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》學(xué)習(xí)過程中對專業(yè)素養(yǎng)的反思情況，分析課程中引發(fā)護(hù)生對專業(yè)素養(yǎng)反思的因素，為今后完善《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》課程中的專業(yè)素養(yǎng)教育提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取混合式研究設(shè)計，選取復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理專業(yè)本科二年級104名學(xué)習(xí)《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》課程的學(xué)生為研究對象(編號從NO.1-NO.104)。其中女生84人(80.8%)，男生20人(19.2%)，平均年齡(19.5±0.80)歲，其他情況，見表1。

表1 研究對象的一般情況(n=104)

續(xù)表1 研究對象的一般情況(n=104)

1.2方法

1.2.1課程內(nèi)容及教學(xué)方式 《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》旨在讓學(xué)生掌握從事護(hù)理工作所必須的護(hù)理基本理論、基本知識和基本技能(簡稱“三基”)，同時培養(yǎng)學(xué)生形成正確的價值觀、良好的職業(yè)道德和職業(yè)情感。該課程的教學(xué)分為“三基”教學(xué)和專業(yè)素養(yǎng)教育2個相互融合的部分。

1.2.1.1“三基”教學(xué) 主要教學(xué)內(nèi)容為：環(huán)境、預(yù)防與控制醫(yī)院感染、病人入院和出院的護(hù)理、病人的安全與護(hù)士的職業(yè)防護(hù)、病人的清潔衛(wèi)生、休息與活動、醫(yī)療與護(hù)理文件、生命體征的評估與護(hù)理、冷熱療法、飲食與營養(yǎng)、排泄、給藥、靜脈輸液與輸血、標(biāo)本采集、疼痛病人的護(hù)理、病情觀察及危重病人的管理及臨終護(hù)理。其中，基本理論和基本知識以課堂授課為主?；炯寄艿膶W(xué)習(xí)采用實踐教學(xué)的形式，學(xué)生先進(jìn)行單項護(hù)理技能的學(xué)習(xí)，再在此基礎(chǔ)上進(jìn)行模擬仿真訓(xùn)練，即在實驗室中創(chuàng)建模擬臨床的環(huán)境，為模擬病人實施多項護(hù)理操作。

1.2.1.2專業(yè)素養(yǎng)教育 貫徹落實全國教育大會、全國高校思想政治工作會議和學(xué)校思想政治理論課教師座談會精神，秉持立德樹人的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)，在學(xué)習(xí)“三基”知識的同時，融入以專業(yè)素養(yǎng)為核心的課程思政內(nèi)容，以期培養(yǎng)護(hù)生形成良好的職業(yè)價值觀和職業(yè)道德。本課程專業(yè)素養(yǎng)教育的核心元素包括：利他主義、誠信與榮譽感、關(guān)愛同情、尊重、盡職盡責(zé)、精益求精、領(lǐng)導(dǎo)能力[10]。專業(yè)素養(yǎng)核心元素相關(guān)介紹，見表2。

表2 專業(yè)素養(yǎng)核心元素

在課堂講授部分，根據(jù)每個教學(xué)單元的理論知識，選擇與之相關(guān)的反映專業(yè)素養(yǎng)元素的案例、圖片、視頻及時事新聞等教學(xué)資料，采用講授、提問和小組討論等教學(xué)方法，進(jìn)行專業(yè)素養(yǎng)教育。同時，在基礎(chǔ)技能的教學(xué)中增加培養(yǎng)專業(yè)素養(yǎng)的訓(xùn)練內(nèi)容，例如：體現(xiàn)關(guān)愛、尊重、盡職盡責(zé)等的言行，并采用案例討論、角色扮演、患者體驗等環(huán)節(jié)進(jìn)行專業(yè)素養(yǎng)教育。以咽拭子標(biāo)本采集為例，課堂講授前請護(hù)生觀看新冠疫情期間護(hù)理人員采集咽拭子標(biāo)本協(xié)助診斷的視頻新聞，并提出思考問題：(1)為什么用這種方法采集新冠病毒標(biāo)本？(2)除書中介紹的口咽拭子采集方法外，有沒有其他采集咽拭子的方法？(3)采集咽拭子，對采集人員有什么風(fēng)險？如何降低這種風(fēng)險？(4)看完這個視頻你的感想是什么？學(xué)生利用圖書館資源搜索相關(guān)資料，尋找答案。課堂上，在講授完咽拭子標(biāo)本采集的基本方法后，組織學(xué)生就其他咽拭子的采集方法以及各種方法的利弊進(jìn)行討論，并圍繞疫情期間護(hù)理人員的奉獻(xiàn)與付出引導(dǎo)學(xué)生反思。課后學(xué)生總結(jié)討論的相關(guān)內(nèi)容，并思考這則新聞以及相關(guān)討論帶給自己的反思，完成課后作業(yè)。

1.2.1.3反思寫作 護(hù)生在完成《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》的理論授課和技能訓(xùn)練后，以書面形式回答以下問題：“請你分別分享在這個學(xué)期的理論授課和技能訓(xùn)練學(xué)習(xí)中令你體驗到專業(yè)素養(yǎng)的一段經(jīng)歷”，并指出分享的經(jīng)歷與下列哪些專業(yè)素養(yǎng)核心元素相關(guān)：(1)利他主義。(2)誠信與榮譽感。(3)關(guān)愛同情。(4)尊重。(5)盡職盡責(zé)。(6)精益求精。(7)領(lǐng)導(dǎo)能力[10]。寫作前向?qū)W生說明書寫注意事項：(1)反思寫作不作為課程成績的一部分。(2)課程考核成績不受寫作內(nèi)容的影響。(3)不評價寫作能力，重點寫出真實想法。

1.3評價指標(biāo) 采取反思能力評價量規(guī)量表對學(xué)生的最專業(yè)素養(yǎng)反思水平進(jìn)行評價， 該量表由 O’Sullivan P.S. 等[11]編制，反思水平從無反思到深度反思分為7級。使用該評價量規(guī)對研究對象提交的寫作內(nèi)容進(jìn)行評價。由兩位評價者分別獨立評價后取均值。評價者間信度達(dá)到0.9。反思能力評價量規(guī)，見表3。

表3 反思能力評價量規(guī)

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 量性數(shù)據(jù)錄入SPSS 24.0進(jìn)行管理分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分比等進(jìn)行描述，之后采用Mann-WhitneyU檢驗、卡方檢驗等進(jìn)行推斷性分析。文字?jǐn)⑹鲣浫隢vivo10.0軟件進(jìn)行管理分析，采用內(nèi)容分析法對引發(fā)護(hù)生對專業(yè)素養(yǎng)反思的因素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1理論課中對專業(yè)素養(yǎng)的反思 104名護(hù)生在《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》理論授課中對7個專業(yè)素養(yǎng)核心元素均有不同比例的反思。7個專業(yè)素養(yǎng)核心元素的反思頻率由高至低依次是：盡職盡責(zé)(37.5%)、關(guān)愛同情(35.6%)、尊重(30.8%)、精益求精(27.0%)、利他主義(8.7%)、誠信與榮譽感(4.8%)、以及領(lǐng)導(dǎo)能力(1.9%)。護(hù)生對專業(yè)素養(yǎng)的反思水平中位數(shù)為2(最小值為0；最大值為3.5)，提示在理論授課中護(hù)生對專業(yè)素養(yǎng)的反思深度較淺。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，護(hù)生在理論授課中對專業(yè)素養(yǎng)的反思水平與年齡、性別、高考生源地、專業(yè)決定者、參觀醫(yī)院、醫(yī)院志愿者活動、選修第二專業(yè)課程等均無顯著相關(guān)性。

2.2實訓(xùn)課中對專業(yè)素養(yǎng)的反思 104名護(hù)生在技能實訓(xùn)課中對7個專業(yè)素養(yǎng)核心元素的反思頻率由高至低依次是：精益求精(38.5%)、關(guān)愛同情(26.9%)、尊重(20.2%)、盡職盡責(zé)(15.4%)、領(lǐng)導(dǎo)能力(11.5%)、誠信與榮譽感(3.8%)、以及利他主義(2.9%)。比較理論授課和實訓(xùn)課中的反思情況，發(fā)現(xiàn)護(hù)生在實訓(xùn)課中對領(lǐng)導(dǎo)能力這一元素的反思頻率顯著高于在理論授課中的反思頻率(χ2=8.953，P=0.003)，其他元素的反思頻率無顯著差異。護(hù)生在實訓(xùn)課中的反思水平中位數(shù)為2(最小值為0；最大值為3.5)，與理論授課中的反思水平無顯著差異。此外，護(hù)生在實訓(xùn)課中對專業(yè)素養(yǎng)的反思水平與年齡、性別、高考生源地、專業(yè)決定者、參觀醫(yī)院、醫(yī)院志愿者活動、選修第二專業(yè)課程等均無顯著相關(guān)性。

2.3引發(fā)護(hù)生對專業(yè)素養(yǎng)進(jìn)行反思的因素 引發(fā)護(hù)生對專業(yè)素養(yǎng)反思的因素主要有3個方面。(1)技能訓(xùn)練課中的模擬仿真訓(xùn)練和扮演患者環(huán)節(jié)是引發(fā)反思的重要因素。模擬仿真訓(xùn)練能引起護(hù)生對于多個專業(yè)素養(yǎng)元素的反思，特別是對領(lǐng)導(dǎo)能力的反思?！澳M仿真訓(xùn)練感觸很多。成為一名合格的護(hù)士既要有豐富的經(jīng)驗，又需要敏銳的反應(yīng)、領(lǐng)導(dǎo)能力、溝通的能力(No. 54)”。而扮演患者使護(hù)生可以體驗到身為患者的感受，促進(jìn)了護(hù)生從患者的角度思考問題。“在口腔護(hù)理中扮演患者，躺在床上才能體會到患者的無助，發(fā)現(xiàn)護(hù)理患者的過程中技術(shù)水平和對患者的關(guān)懷都非常重要(No. 85)”。同時，授課過程中教師通過引導(dǎo)護(hù)生換位思考，也促進(jìn)了護(hù)生的反思?！盀榛颊邔嵤┳o(hù)理時多換位思考，想想如果我是患者，我會不喜歡被怎樣對待？怎樣做才體現(xiàn)出對患者的尊重和關(guān)愛(No. 12)”。(2)教學(xué)中各種實例的應(yīng)用也是引發(fā)護(hù)生反思的重要因素，包括：醫(yī)護(hù)人員優(yōu)秀事跡、臨床案例、以及教師自身經(jīng)驗的分享。其中，臨床案例更能夠引起護(hù)生反思，通過案例了解患者經(jīng)歷，促使他們?nèi)ニ伎荚诮窈蟮墓ぷ髦腥绾胃玫刈o(hù)理病人?！袄蠋熣n上分享的案例，從中可以感受到在疾病中掙扎的患者，讓我去思考作為護(hù)士我應(yīng)該如何去關(guān)心他們(No. 34)”。(3)引發(fā)護(hù)生反思的因素還來自于教師的“言傳身教”。教師在授課過程中對專業(yè)素養(yǎng)的強(qiáng)調(diào)以及對護(hù)理技能的良好示范也促進(jìn)了護(hù)生的反思。“老師講課時常常提到要關(guān)愛患者(No. 40)”?！皩嵱?xùn)課上老師帶著我們測量血壓、做示范，從她的操作中能讓我感受到對患者的尊重和關(guān)懷(No. 93)”。此外，護(hù)生在技能訓(xùn)練中，也意識到溝通是體現(xiàn)對患者的尊重和關(guān)愛的重要途徑，對溝通技巧的學(xué)習(xí)也更為重視?！耙煤突颊邷贤ǎ@樣患者可以體會到護(hù)士對他們的尊重和關(guān)愛(No. 89)”。

3 討論

3.1對護(hù)生專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)有待提高 本研究發(fā)現(xiàn)，無論是理論授課環(huán)節(jié)還是技能訓(xùn)練環(huán)節(jié)，《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》教學(xué)過程中護(hù)生反思最多的專業(yè)素養(yǎng)核心元素包括盡職盡責(zé)、關(guān)愛同情、尊重、以及精益求精；對于利他主義、誠信與榮譽感、以及領(lǐng)導(dǎo)能力的反思較少。這與教學(xué)過程中教師的反復(fù)強(qiáng)調(diào)和示范有關(guān)。技能訓(xùn)練課上，教師的言行示范，讓護(hù)生觀察和體驗到如何做才是對患者的關(guān)愛和尊重。而操作技能的反復(fù)練習(xí)和高標(biāo)準(zhǔn)的考核要求，讓護(hù)生體會到護(hù)理人員對待護(hù)理工作應(yīng)有的嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)精益求精的態(tài)度。但研究結(jié)果也提示目前的教學(xué)對護(hù)生專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)不夠全面。未來，如何在課程中加強(qiáng)利他主義、正直與榮譽感、以及領(lǐng)導(dǎo)能力這3個元素的相關(guān)內(nèi)容，促進(jìn)護(hù)生專業(yè)素養(yǎng)的全面培養(yǎng)還有待進(jìn)一步探索。

3.2重視非正式課程對護(hù)生專業(yè)素養(yǎng)的影響 非正式課程是指臨床環(huán)境中學(xué)生在人際交往方面的影響，包括與教師的互動、與其他專業(yè)人員的互動、與患者和家屬的互動等[12]。非正式課程對學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)發(fā)展至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)教師的言傳身教是促使學(xué)生對專業(yè)素養(yǎng)進(jìn)行反思的重要因素。Karnieli-Miller等[13]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師在與患者、家屬、同事的互動中展現(xiàn)出的尊重是學(xué)生最常見反思的內(nèi)容，與患者及家屬的交流也是學(xué)生常反思的內(nèi)容。以上結(jié)果說明學(xué)生通過觀察帶教老師的行為去學(xué)習(xí)如何與患者互動溝通，也從教師的言行中對專業(yè)素養(yǎng)有所反思。這些隱含在《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》課程中的非正式課程部分，對培養(yǎng)護(hù)生的專業(yè)素養(yǎng)具有重要作用。因此，在教學(xué)過程中應(yīng)注意通過教師自身良好的言行引導(dǎo)護(hù)生形成積極正面的專業(yè)價值觀。

3.3技能訓(xùn)練是培養(yǎng)護(hù)生專業(yè)素養(yǎng)的重要途徑 本研究發(fā)現(xiàn)技能實訓(xùn)是促進(jìn)護(hù)生對專業(yè)素養(yǎng)進(jìn)行反思的重要途徑，其中扮演患者和模擬仿真訓(xùn)練是引發(fā)反思的重要因素。學(xué)期末的模擬仿真訓(xùn)練，綜合多項護(hù)理技能，以案例的形式、在模擬臨床的環(huán)境中，為模擬患者提供護(hù)理。這對于剛開始接觸護(hù)理專業(yè)課程的學(xué)生而言，是一次將所學(xué)知識技能與臨床實踐緊密聯(lián)系的機(jī)會。臨床環(huán)境中的隱性課程[12]，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的物理和人力組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)等，是塑造專業(yè)價值觀的重要影響因素。對于剛接觸專業(yè)課程的護(hù)生而言，模擬仿真訓(xùn)練創(chuàng)造了一個貼近臨床的模擬環(huán)境，將臨床教學(xué)中的隱形課程引入早期的專業(yè)課中，不僅促進(jìn)了專業(yè)知識和技能的運用，也促進(jìn)了護(hù)生對專業(yè)素養(yǎng)進(jìn)行反思。而通過扮演患者這種體驗式的學(xué)習(xí)使護(hù)生通過反思獲得相關(guān)的認(rèn)知和情感，對護(hù)生的信念、態(tài)度、價值觀等都有影響。

3.4使用反思能力評價量規(guī)有助于客觀評價反思水平 專業(yè)素養(yǎng)教育是對學(xué)生價值觀的培養(yǎng)，需要在長時間的教學(xué)工作中潛移默化地影響學(xué)生。目前專業(yè)素養(yǎng)教育開展中的難點問題是教學(xué)效果不易評價。反思法可以促進(jìn)學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)和溝通技巧的發(fā)展[14]。因此，研究中邀請學(xué)生進(jìn)行反思寫作，既可以促進(jìn)學(xué)生對專業(yè)素養(yǎng)的思考，也在一定程度上反映了課程專業(yè)素養(yǎng)教育的效果，幫助教學(xué)團(tuán)隊分析課程中現(xiàn)有專業(yè)素養(yǎng)教學(xué)中的問題與不足。但反思法在應(yīng)用中存在方法單一、測量量表缺乏、教學(xué)反思行為處于零散狀態(tài)等問題[15]。本研究嘗試使用反思能力評價量規(guī)評價護(hù)生對專業(yè)素養(yǎng)的反思水平，結(jié)果說明這一工具可用于評價護(hù)理教育中的反思，從量性角度反映出學(xué)生的反思水平，為今后教學(xué)中如何促進(jìn)學(xué)生反思深度提供了科學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果提示：護(hù)生對專業(yè)素養(yǎng)的反思深度還有待進(jìn)一步提高。這一情況可能與學(xué)生的配合度有關(guān)。本研究中反思寫作正值期末，護(hù)生面臨較大的考試壓力，寫作時可能出現(xiàn)簡單回答的情況。另一方面，本研究雖遵循了評價量規(guī)的指導(dǎo)說明，僅用“請你分享在這個學(xué)期的理論課程/技能訓(xùn)練學(xué)習(xí)中令你體驗到專業(yè)素養(yǎng)中任何一個或多個元素的一段經(jīng)歷”這一問題進(jìn)行提問，可能引起護(hù)生的誤解，未能將引發(fā)反思的經(jīng)歷詳細(xì)描述。此外，對相關(guān)經(jīng)歷的描述是回顧性的，因此存在遺忘也可能是造成反思深度不夠的原因。但這一結(jié)果也反映出目前采用的教學(xué)方式、方法對學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)反思深度的影響仍有待提高，在今后的教學(xué)中，如何促進(jìn)學(xué)生對于專業(yè)素養(yǎng)的反思、提高學(xué)生的反思能力還需進(jìn)一步探索。