基于GRADE系統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理臨床路徑應(yīng)用于神經(jīng)根型頸椎病患者效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

葉欣欣 邵靜 任子揚(yáng) 林倩 黃思敏 詹陳菊 宋培歌

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，浙江 杭州 310012；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建福州 350122；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310012；4.福建省寧德市閩東醫(yī)院乳腺外科，福建 寧德 355000)

頸椎病是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾病，而神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy, CSR)是頸椎病中最常見(jiàn)的類型，占頸椎病總數(shù)的50%～60%[1-2]。隨著人們工作和生活方式的改變，頸椎病發(fā)病率正在迅速上升且呈年輕化的趨勢(shì)，其主要發(fā)病年齡在31～40歲[3-4]，而且。神經(jīng)根型頸椎病的主要臨床癥狀為劇烈的頸肩部鈍痛、灼痛或絞痛，并放射到一側(cè)或兩側(cè)上肢，同時(shí)還可伴有手指麻木，導(dǎo)致患者入睡困難，表現(xiàn)出抑郁、焦慮等心理?yè)p害[5-7]。傳統(tǒng)的CSR治療常伴隨不必要的醫(yī)療花費(fèi)以及參差不齊的醫(yī)療手段，臨床診治較為復(fù)雜，缺乏相關(guān)規(guī)范，且復(fù)發(fā)率高，因此錯(cuò)誤的治療常會(huì)給患者帶來(lái)極大困擾[8-9]。臨床護(hù)理路徑(Clinical Nursing Pathway，CNP)作為一種系統(tǒng)規(guī)范的護(hù)理管理模式，能采取有效的護(hù)理措施減少不必要的醫(yī)療花費(fèi)，降低醫(yī)療成本、獲取高醫(yī)療質(zhì)量，有助患者身體功能恢復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置[10-11]。隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)護(hù)理臨床路徑逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理領(lǐng)域。本研究使用Meta分析，對(duì)中醫(yī)護(hù)理臨床路徑在神經(jīng)根型頸椎病患者中的應(yīng)用進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床決策提供客觀的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 只納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial, RCT)的臨床研究，無(wú)論是否采用盲法。在已診斷為神經(jīng)根型頸椎病的患者中，試驗(yàn)組為中醫(yī)護(hù)理臨床路徑組；對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理組。主要結(jié)局指標(biāo)為有效率和VAS(Visual Analogue Scale，VAS)疼痛評(píng)分；次要結(jié)局指標(biāo)為住院時(shí)間、住院費(fèi)用和患者滿意度。 排除：(1)重復(fù)檢出或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(2)信息不完整而無(wú)法利用的文獻(xiàn)。(3)數(shù)據(jù)信息不全且最終無(wú)法獲得數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2方法

1.2.1檢索策略 檢索PubMed、EMbase、Cochrane圖書館、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)，檢索期限均從建庫(kù)至2020年12月。中文檢索詞包括：神經(jīng)根型頸椎病、頸椎病、項(xiàng)痹、臨床護(hù)理路徑、護(hù)理臨床路徑、護(hù)理路徑、臨床路徑、護(hù)理程序、中醫(yī)、中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)；英文檢索詞包括：Cervical Spondylosis、Spondylosis, Cervical、Critical Pathways、nursing pathway、nursing path、nursing care pathway、Clinical Path*、Medicine, Chinese Traditional等。以CNKI為例，其具體檢索策略為：(SU=頸椎病+神經(jīng)根型頸椎病+項(xiàng)痹) and (SU=臨床護(hù)理路徑+護(hù)理臨床路徑+護(hù)理路徑+臨床路徑+護(hù)理程序) and (SU=中醫(yī)+中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué))。

1.2.2文獻(xiàn)篩選、資料提取和納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)篩選由2名研究員獨(dú)立完成，存在分歧時(shí)，由第3位研究員協(xié)同解決。文獻(xiàn)資料提取包括：(1)基本信息。(2)基線特征。(3)干預(yù)措施。(4)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。(5)結(jié)局指標(biāo)。文獻(xiàn)資料評(píng)價(jià)方法選用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)[12]。完全滿足手冊(cè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)條目定為A級(jí)；部分滿足(符合一條及以上)定為B級(jí)，提示發(fā)生偏倚的可能性為中度；完全不滿足定為C級(jí)，提示研究質(zhì)量較低，此類文獻(xiàn)將不納入。

1.2.3統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。二分類變量以比值比(OR)及95%CI為效應(yīng)量，連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及95%CI為效應(yīng)量。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)同時(shí)結(jié)合I2定量來(lái)看異質(zhì)性大小，當(dāng)P>0.1，I2<50%，認(rèn)為同質(zhì)，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2≥50%，認(rèn)為不同質(zhì)，需進(jìn)行敏感性檢驗(yàn)或及亞組分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。當(dāng)納入文獻(xiàn)數(shù)目≥10個(gè)的結(jié)局指標(biāo)，通過(guò)Stata14.0繪制漏斗圖，采用Egger法分析是否存在發(fā)表偏倚。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.2.4證據(jù)質(zhì)量的GRADE評(píng)級(jí) 納入研究的結(jié)局指標(biāo)采用GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量的分級(jí)，本研究納入的全為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因RCT被設(shè)定為最高等級(jí)證據(jù)，有5個(gè)降級(jí)因素分別為：研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)表偏倚、不精確性、不一致性和研究結(jié)果的間接性。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)199篇，按照文獻(xiàn)篩選流程圖篩選后，共納入30個(gè)RCT[13-42]見(jiàn)圖1。

2.2納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 見(jiàn)表1和表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.3Meta分析結(jié)果 見(jiàn)圖2。

2.3.1有效率 共納入25個(gè)RCT[11-18, 21, 23, 25-39]。研究結(jié)果不具有異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果提示，中醫(yī)護(hù)理臨床路徑組患者的有效率明顯高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=6.32，95%CI(4.61，8.67)，P<0.000 01]。

2.3.2VAS疼痛評(píng)分 共納入3個(gè)RCT[11, 19, 24]。研究結(jié)果不具有異質(zhì)性(P=0.32，I2=11%)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析示，中醫(yī)護(hù)理臨床路徑組患者的VAS疼痛評(píng)分明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.54，95%CI(-0.74，-0.33)，P<0.000 01]。

2.3.3住院時(shí)間 本次研究總共納入21個(gè)RCT[11-13, 15-17, 19, 20, 23-25, 27, 30, 31, 33-35, 37-40]。研究結(jié)果不具有同質(zhì)性(P<0.000 01，I2=96%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析示，中醫(yī)護(hù)理臨床路徑組患者的住院時(shí)間明顯短于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.77，95%CI(-4.74，-2.80)，P<0.000 01]。根據(jù)患者年齡進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示年齡<60歲和年齡≥60歲兩個(gè)亞組的中醫(yī)護(hù)理臨床路徑組的患者住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)護(hù)理組[<60歲：MD=-3.45，95%CI(-5.12，-1.78)，P<0.000 1；≥60歲：MD=-3.94，95%CI(-4.71，-3.18)，P<0.000 01]。

2.3.4住院費(fèi)用 本次研究總共納入16個(gè)RCT[11-13, 16, 17, 20, 23-25, 30, 31, 33, 35, 37, 38, 40]。研究結(jié)果不具有同質(zhì)性(P<0.000 01，I2=94%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果示，中醫(yī)護(hù)理臨床路徑組患者的住院費(fèi)用明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.22,95%CI(-0.25,-0.18)，P<0.000 01]。根據(jù)患者年齡進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示年齡<60歲和年齡≥60歲兩個(gè)亞組的中醫(yī)護(hù)理臨床路徑組患者的住院費(fèi)用均低于常規(guī)護(hù)理組[<60歲：MD=-0.19，95%CI(-0.30，-0.09)，P<0.000 01；≥60歲：MD=-0.23，95%CI(-0.26，-0.19)，P<0.000 01]。

2.3.5滿意度 共納入8個(gè)RCT[11, 17, 19, 22, 24, 29, 31, 36]。研究結(jié)果不具有異質(zhì)性(P=0.96，I2=0)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析示，中醫(yī)護(hù)理臨床路徑組患者的滿意度明顯高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=6.94，95%CI(4.04,11.94)，P<0.000 01]。

2.4各亞組分析結(jié)果 見(jiàn)表3。

2.5有效率漏斗圖 見(jiàn)圖3。

2.6GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí) 采用GRADE profiler 3.6.1軟件對(duì)各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)，GRADE 證據(jù)總結(jié)表 見(jiàn)表4。

3 討論

3.1納入文獻(xiàn)的質(zhì)量分析 本研究的目的是探討中醫(yī)護(hù)理臨床路徑對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者有效率、VAS疼痛評(píng)分、住院時(shí)間和費(fèi)用以及護(hù)理滿意度的影響。本研究共納入30篇文獻(xiàn)，均符合B級(jí)。5篇描述了隨機(jī)方法，其中2篇采用區(qū)組隨機(jī)化方法，3篇采用隨機(jī)數(shù)字表法。30篇納入文獻(xiàn)均未報(bào)告盲法方案。均對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的年齡、性別、癥狀分型等基線資料進(jìn)行比較，且均具有可比性。

3.2中醫(yī)護(hù)理臨床路徑內(nèi)容及優(yōu)勢(shì) 隨著醫(yī)療技術(shù)水平和知識(shí)普及程度的提高，中醫(yī)治療CSR也取得了一定成果，如針灸、推拿、牽引、穴位注射、中藥內(nèi)服外用、中藥離子導(dǎo)入和中西醫(yī)結(jié)合治療等[43-46]。1996年，CNP由國(guó)際著名護(hù)理學(xué)專家袁劍云博士引入我國(guó)[11]，中醫(yī)護(hù)理臨床路徑是對(duì)西醫(yī)臨床護(hù)理路徑內(nèi)容的進(jìn)一步拓展，將中醫(yī)護(hù)理的整體觀與辯證施護(hù)觀的優(yōu)勢(shì)發(fā)揚(yáng)出來(lái)，具體表現(xiàn)在中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)、三因制宜、同病異護(hù)和治未病理念等[47]。首先，由護(hù)士長(zhǎng)組織成立中醫(yī)護(hù)理臨床路徑小組，基于循證護(hù)理，檢索相關(guān)文獻(xiàn)和指南，咨詢脊柱外科專家，并根據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求，共同制定臨床路徑方案。其次，護(hù)士長(zhǎng)組織全科護(hù)理人員培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后進(jìn)入實(shí)施階段。再次，護(hù)理臨床路徑在辯證施護(hù)基礎(chǔ)上對(duì)CSR患者進(jìn)行中醫(yī)特色護(hù)理，具體內(nèi)容包括：入院評(píng)估、輔助檢查、中西醫(yī)結(jié)合治療、其他替代療法、中醫(yī)康復(fù)、中醫(yī)護(hù)理等。中醫(yī)護(hù)理臨床路徑規(guī)范了護(hù)理行為，使臨床護(hù)士按照護(hù)理臨床路徑小組制作的流程對(duì)患者實(shí)施護(hù)理，使護(hù)士由被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)護(hù)理，且積極、科學(xué)、有效地向患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，不僅減少了工作失誤，還使患者明確了解每日護(hù)理治療的內(nèi)容，參與配合，和諧了醫(yī)、護(hù)、患三者關(guān)系[48-49]。

3.3中醫(yī)護(hù)理臨床路徑對(duì)護(hù)理效果的影響 Bai等[50]發(fā)表的薈萃分析表明，臨床路徑可有效縮短患者平均住院天數(shù)，并能減少患者住院費(fèi)用，除此之外還可提高患者的健康知識(shí)以及患者滿意度。Karunakaran等[51]研究顯示，臨床路徑依從性仍然較低，較低的依從性會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和延長(zhǎng)住院時(shí)間。Butow等[52]研究表明，臨床路徑幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)了完善的治療系統(tǒng)，用以檢測(cè)和管理患者疾病癥狀，從而提高了護(hù)理質(zhì)量。Yang等[53]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理臨床路徑的應(yīng)用可以減少甲狀腺切除術(shù)患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用，提高患者的滿意度。一項(xiàng)回顧性研究表明，多模式臨床路徑可縮短患者住院時(shí)間，改善疼痛癥狀并減少阿片類藥物的使用量[54]。Naqib等[55]研究指出，在臨床疼痛路徑和互動(dòng)式教學(xué)研討會(huì)的聯(lián)合干預(yù)下，縮短了術(shù)后患者疼痛時(shí)間和住院時(shí)間，并提高了患者的總體滿意度。本Meta分析中，中醫(yī)護(hù)理臨床路徑在提高神經(jīng)根型頸椎病的有效率和滿意度，降低VAS疼痛評(píng)分，減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用方面同樣具有積極影響，也印證了上述觀點(diǎn)。這可能是由于護(hù)士親自為患者按照中醫(yī)護(hù)理臨床路徑進(jìn)行情志護(hù)理、中醫(yī)膳食、中醫(yī)療法護(hù)理、中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)等，輔助臨床治療，提高了總體療效，減輕了CSR患者疼痛程度，進(jìn)而減少了患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。整個(gè)護(hù)理過(guò)程中還提高了患者的自我調(diào)護(hù)能力，促進(jìn)了責(zé)任護(hù)士與患者的溝通，改善了護(hù)患關(guān)系，從而提高了滿意度。經(jīng)過(guò)GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)分級(jí)后顯示有效率為中級(jí)，滿意度為低級(jí)，其余指標(biāo)為極低級(jí)，故應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)待該研究的結(jié)果。

3.4本研究的局限性 (1)納入的30篇文獻(xiàn)大部分質(zhì)量屬于B級(jí)，其中只有5篇文獻(xiàn)進(jìn)行了隨機(jī)方法描述，所有研究都未對(duì)分配隱藏和盲法進(jìn)行描述。(2)各研究中醫(yī)護(hù)理臨床路徑不盡相同，具有一定的臨床異質(zhì)性。(3)納入文獻(xiàn)中患者滿意度指標(biāo)為次要結(jié)局指標(biāo)，且均通過(guò)自制量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)這一合并結(jié)果我們應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)待。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示：中醫(yī)護(hù)理臨床路徑不僅能提高神經(jīng)根型頸椎病的有效率，還能縮短患者住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用，也增加了患者的滿意度。但是由于本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，存在偏倚的可能，這有可能影響到系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論的強(qiáng)度。本研究結(jié)論尚需開(kāi)展更多多中心、大樣本、高質(zhì)量研究加以驗(yàn)證。