認(rèn)知性訪談在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛評(píng)估量表漢化中的應(yīng)用

季子涵 張玉俠 陳瀟 張瑞莉 沈國靜

(1．復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2．復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

認(rèn)知性訪談(Cognitive interview ,CI)作為一種以心理學(xué)為導(dǎo)向的前測研究方法，于1985年被Geiselman和Fisher提出，是通過跟蹤大腦分析解決問題的過程進(jìn)一步確定問卷調(diào)查中測量誤差來源的一種方法，能夠檢驗(yàn)不同患者對條目含義理解的一致性[1-2]。CI在國外已被廣泛用于指導(dǎo)量表或問卷漢化過程中條目的修訂與文化調(diào)適以保證準(zhǔn)確性和文化適應(yīng)性。疼痛作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)最早發(fā)生、最常見的癥狀，在藥物干預(yù)后緩解度也低于40%[3-5]。長期的慢性疼痛會(huì)導(dǎo)致RA患者生活質(zhì)量下降、產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒等[6-7]。2014版《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎慢病管理專家共識(shí)》[8]與《疼痛評(píng)估與管理》臨床實(shí)踐指南[9]均提出：RA患者的個(gè)體化慢病管理應(yīng)被重視，并使用系統(tǒng)、合適、有效、具有針對性的工具評(píng)估疼痛作為疼痛管理的第一步，進(jìn)而協(xié)助做出臨床診斷和制定管理計(jì)劃。國內(nèi)目前仍使用單維度的視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)估RA患者的疼痛，僅能反映疼痛的程度。通過引入國外學(xué)者研制的多維度、特異性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛評(píng)估量表(Rheumatoid arthritis pain scale,RAPS)，可從生理、情感、感覺、認(rèn)知四個(gè)維度評(píng)估，且具有良好的信效度[10]。本研究旨在將認(rèn)CI應(yīng)用于RAPS漢化過程中，提高中文版RAPS的準(zhǔn)確性與文化適應(yīng)性，同時(shí)評(píng)估該方法在量表漢化中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 對同一量表或問卷，通常建議進(jìn)行3輪或以上輪次的訪談，且每輪訪談次數(shù)為5～15次[11]。故本研究于2020年6-7月采用目的抽樣法選取就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診的19例患者作為訪談對象，共進(jìn)行了3輪訪談。第1輪訪談人數(shù)為9人，訪談順序編號(hào)為1-P1～P9，其中男性4例，女性5例，年齡(58.11±15.20)歲；第2輪訪談人數(shù)為5人，訪談順序編號(hào)為2-P1～P5，其中男性2例，女性3例，年齡(62.00±10.89)歲。第3輪訪談人數(shù)為5人，訪談順序編號(hào)為3-P1～P5，其中男性1例、女性4例，年齡 (56.20±5.63)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2010年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕協(xié)會(huì)(EuLAR)的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。(2)年齡≥18歲。(3)母語為漢語。(4)自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝通障礙或認(rèn)知障礙者。當(dāng)達(dá)到信息飽和,且資料分析結(jié)果不再出現(xiàn)新主題時(shí)停止訪談[13]。

1.2方法

1.2.1中文版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛評(píng)估量表的形成 通過郵件獲得RAPS在中國的使用授權(quán)后，建立翻譯專家小組按照Brislin翻譯模式[14]對RAPS進(jìn)行翻譯、回譯及檢譯，形成中文版RAPS。之后成立內(nèi)容效度專家小組對中文版RAPS條目效度進(jìn)行評(píng)定。翻譯專家小組中包含2名碩士及4名博士。(1)正向翻譯：1名護(hù)理學(xué)碩士與1名具有海外留學(xué)經(jīng)歷的護(hù)理學(xué)博士獨(dú)立進(jìn)行翻譯，由研究者進(jìn)行整合，意見不同處共同討論，形成翻譯初版。(2)回譯：由1名精通雙語的醫(yī)學(xué)博士和1名具有海外留學(xué)經(jīng)歷的風(fēng)濕免疫科醫(yī)學(xué)博士獨(dú)立進(jìn)行，與研究者共同討論形成回譯版量表。(3)檢譯：由1名具有海外留學(xué)經(jīng)歷的風(fēng)濕免疫科醫(yī)學(xué)博士進(jìn)行檢譯，盡量保證內(nèi)容、語義、格式接近原量表。量表共包括4個(gè)維度、24個(gè)條目：生理領(lǐng)域(5條)、情感領(lǐng)域(4條)、感覺領(lǐng)域(9條)、認(rèn)知領(lǐng)域(6條)。內(nèi)容效度專家小組共包含6人，其中5名女性、1名男性，年齡為34～55(42.33±7.47)歲，工作年限為8～31(18.50±7.82)年，分別為風(fēng)濕免疫科醫(yī)生2名，風(fēng)濕免疫科護(hù)士1名，疼痛管理小組醫(yī)生1名，疼痛管理小組護(hù)士1名，心理學(xué)醫(yī)生1名。經(jīng)過內(nèi)容效度專家小組評(píng)定，總量表S-CVI/Ave為0.97，各條目I-CVI為0.83～1.0，表明中文版RAPS各條目與主題相關(guān)性佳，內(nèi)容效度良好[15]。

1.2.2訪談方法 本研究采用認(rèn)知性訪談中有聲思考(Think-aloud interviewing)[16]及追問(Verbal probing)[2]相結(jié)合的方法，即先使患者將答題過程中思考的步驟逐一大聲敘述出來，再匯報(bào)答案。后由研究者對患者進(jìn)行追問，包括釋義、探針技術(shù)和受訪者匯報(bào)三種方法，即請受訪者解釋條目中特定詞匯的含義、使用自己的話復(fù)述條目題干、回憶性提問患者如何根據(jù)以往經(jīng)歷做出選項(xiàng)的選擇、最終匯報(bào)填寫過程中認(rèn)為難以理解的詞語或問題及對量表的整體印象等[2,11]。整個(gè)訪談過程均在安靜的獨(dú)立場所中進(jìn)行，采用面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談的方法，過程使用錄音筆進(jìn)行錄音。訪談結(jié)束后，及時(shí)完成轉(zhuǎn)錄與整理，存在問題的條目經(jīng)課題組討論進(jìn)行修改，后進(jìn)入下一輪認(rèn)知性訪談，直至訪談結(jié)果無異議，每輪訪談以資料飽和為原則。

1.2.3訪談提綱 認(rèn)知性訪談提綱由研究者根據(jù)文獻(xiàn)擬定[11,17]。以條目10“因?yàn)樘弁次覠o法完成日?；顒?dòng)”為例，其訪談提綱為：(1)復(fù)述：請您用自己的話說說您是如何理解這句話的？(2)理解/解釋：您如何理解這句話中的“日?；顒?dòng)”？(3)信心判斷：您對您給出的答案有多少把握？(4)回憶性提問：您在回憶“無法完成日常活動(dòng)”時(shí)想起了哪些經(jīng)歷？(5)具體信息提問：您為什么認(rèn)為是疼痛導(dǎo)致您無法完成日?；顒?dòng)？(6)一般性提問：您覺得這個(gè)條目較容易回答還是較難回答？有沒有使您覺得不舒服的用詞或表述？您對量表的修改有哪些建議呢？

1.2.4資料分析方法 研究者將訪談錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)錄后，仔細(xì)閱讀訪談?dòng)涗洠崛∶總€(gè)條目中有重要意義的陳述，相同處進(jìn)行合并，并對重復(fù)出現(xiàn)的信息或主題進(jìn)行標(biāo)注與分類。訪談?dòng)涗浿腥粲斜硎霾磺寤螂y以理解處，向原受訪者進(jìn)行求證。針對存在疑義的條目或詞匯，通過專家小組討論是否進(jìn)行修改，同時(shí)盡量保證與原量表的語義相同。

2 結(jié)果

2.1受訪者基本情況 見表1。

續(xù)表1 受訪者基本情況

2.2第1輪訪談結(jié)果及量表內(nèi)容修訂 第1輪訪談共9位受訪者(1-P1～P9)，平均訪談時(shí)間為每次30～40 min。受訪者表示大部分條目表達(dá)清晰、通俗易懂，僅3個(gè)條目或詞語表達(dá)不清，易使人產(chǎn)生困惑，無法正確理解含義。

2.2.1復(fù)述、理解/解釋 測試患者能否正確理解條目及特定詞匯的含義。大多數(shù)患者均能正確理解條目及特定詞匯的含義，例如：“筋疲力盡”指身體感到極度疲勞、勞累；“灼燒樣疼痛”指疼痛時(shí)有被火燒灼樣、火辣辣感；“搏動(dòng)性”指像脈搏一樣規(guī)律、一下一下的跳動(dòng)感；“保護(hù)關(guān)節(jié)”指關(guān)節(jié)保暖、避免關(guān)節(jié)受累等行為；“無助”指因無法得到幫助而感到沮喪或絕望等。

2.2.2回憶性提問 大部分患者能夠?qū)^去7 d內(nèi)生理癥狀、疼痛的性質(zhì)、發(fā)生頻率、對生活的影響等進(jìn)行全面的回憶。例如：關(guān)于條目7“我至少一處關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹”，1-P1患者回憶:“我這幾個(gè)手指關(guān)節(jié)一直腫的，腫了一個(gè)多禮拜了”；關(guān)于條目9“我在活動(dòng)時(shí)至少會(huì)有一處關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛”，1-P4患者回憶:“我一走路兩個(gè)膝蓋就疼，不走路就不太疼”等。

2.2.3針對探測 指通過患者描述選擇選項(xiàng)的原因，進(jìn)而推斷患者是否理解條目內(nèi)容?；颊呔芾斫鈼l目內(nèi)容并根據(jù)頻率作出應(yīng)答，與量表題干描述簡單易懂、提前給予選項(xiàng)頻率解釋表有關(guān)。如關(guān)于條目6“我感覺我的疼痛是間歇性的”，1-P5患者表示：“我的疼痛是斷斷續(xù)續(xù)、時(shí)好時(shí)壞的，大概一個(gè)星期有3 d會(huì)這樣，所以我選了‘有時(shí)’”；關(guān)于條目7“我至少一處關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹”，1-P1患者表示：“上個(gè)星期我這幾個(gè)手指關(guān)節(jié)一直腫著，所以我選了最后一個(gè)選項(xiàng)‘一直’”；關(guān)于條目4“疼痛使我感到煩惱”，1-P2患者表示：“最近從來沒痛過，更不會(huì)煩惱了，所以我選了‘從不’”。

2.2.4一般性提問 1-P3患者建議將指導(dǎo)語中“過去7d”字體進(jìn)行加粗，提示填寫者根據(jù)過去7 d的情況填寫量表，否則容易被忽視。其他受訪者對量表整體格式、設(shè)置等無其他修改意見。本研究專家小組結(jié)合患者建議對第1輪認(rèn)知性訪談中存在疑義的3個(gè)條目進(jìn)行了討論與修改，見表2。

表2 第一輪訪談中條目問題及解決方法

2.3第2輪訪談結(jié)果及量表內(nèi)容修訂 修改后條目進(jìn)入第2輪認(rèn)知性訪談，5位受訪者(2-P1～P5)對絕大部分條目理解正確，僅少數(shù)受訪者對條目1中關(guān)鍵詞存在困惑。本研究專家小組結(jié)合患者建議對第2輪認(rèn)知性訪談中仍然存在疑義的1個(gè)條目進(jìn)行了討論與修改，見表3。

表3 第2輪訪談中條目問題及解決方案

2.4第3輪訪談結(jié)果 修改后條目進(jìn)入第3輪認(rèn)知性訪談，5位受訪者(3-P1～P5)均表示能夠理解所有條目，且與原量表含義一致，中文版RAPS修訂完成。

2.5中文版RAPS的信度與效度 中文版RAPS應(yīng)用于236名符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的中國RA患者中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：各表Cronbach′s α均>0.8?？偭勘鞸-CVI/Ave為0.97，使用目前常用的VAS作為效標(biāo)計(jì)算效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，相關(guān)系數(shù)r=0.930(P<0.01)。探索性因子分析結(jié)果顯示，KMO檢驗(yàn)值為0.950，共析出3個(gè)公因子，分別為情感認(rèn)知、感覺和生理維度。綜上，中文版RAPS具有較高的信度與效度。

3 討論

3.1認(rèn)知性訪談能夠有效解決量表漢化中的理解差異及文化適應(yīng)問題 認(rèn)知性訪談作為一種前測性研究工具，經(jīng)常用于跨語言、跨文化翻譯中，指導(dǎo)量表或問卷漢化過程中條目的修訂與文化調(diào)適[18-19]。近年來，認(rèn)知性訪談在患者報(bào)告結(jié)局測量信息系統(tǒng)(Patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS)中得到廣泛應(yīng)用，涉及初始PROMIS條目池開發(fā)研制階段和后期翻譯推廣階段[20-22]。該方法通過有聲思考和/或追問(包括受試者匯報(bào)、釋義和探針技術(shù))兩種方法及結(jié)合患者建議與專家意見對條目進(jìn)行修訂，進(jìn)行多輪認(rèn)知性訪談，直至受訪者全部正確理解量表內(nèi)容，保證了量表翻譯的準(zhǔn)確性與文化適應(yīng)性。Solorio等[15]將認(rèn)知性訪談應(yīng)用于測量西班牙HIV病毒攜帶者對PROMIS項(xiàng)目的理解中，發(fā)現(xiàn)抑郁、焦慮、疲勞及酗酒四個(gè)領(lǐng)域中分別存在多條表達(dá)不清的條目，并對其進(jìn)行了修改與細(xì)化，有效增強(qiáng)條目在拉丁美洲人群中的可理解性。2017年，Amanda等[19]也將認(rèn)知性訪談應(yīng)用于青少年及年輕成人癌癥幸存者的體育活動(dòng)及社會(huì)心理自我報(bào)告問卷中，證明了問卷?xiàng)l目的可理解性與相關(guān)性，并結(jié)合患者意見對不同強(qiáng)度的體育活動(dòng)添加解釋性句子和增加開放式問題，進(jìn)一步完成問卷的完善與改進(jìn)。在本研究中，通過認(rèn)知性訪談法共修訂了3個(gè)條目的表達(dá)方式、調(diào)整語序等，使其更易被中國RA患者理解與接受。除此之外，研究者發(fā)現(xiàn)除了國內(nèi)外文化差異導(dǎo)致翻譯過程中詞義、語義、語序的不同會(huì)影響患者的理解外，受試者的文化程度或年齡也會(huì)影響其對同一條目或關(guān)鍵詞的理解。因此，認(rèn)知性訪談在量表漢化過程中是必要的一步，通過該方法能夠更深入地收集受訪者對條目理解的信息，增強(qiáng)研究工具的準(zhǔn)確性、有效性和可靠性[23]。該過程盡可能保證了在符合本土語言習(xí)慣的基礎(chǔ)上尋找最恰當(dāng)?shù)谋硎龇绞竭€原原量表的含義。

3.2認(rèn)知性訪談能夠增加中文版RAPS的科學(xué)性、準(zhǔn)確性與臨床實(shí)用性 RAPS作為一個(gè)多維度、特異性的RA疼痛評(píng)估工具被研發(fā)，具有良好的信效度，正能夠從生理、情感、感覺、認(rèn)知四個(gè)方面反映RA患者的疼痛情況，并已于意大利、印度等國家被小規(guī)模使用，比起國內(nèi)常用的單維度工具VAS更適合用于RA疼痛的評(píng)估[10,24-25]。經(jīng)過三輪認(rèn)知訪談法后，所有受試者均能理解中文版RAPS全部內(nèi)容，量表的表達(dá)準(zhǔn)確性及易理解性有所提高。除此之外，本研究采納了認(rèn)知性訪談中受訪者對指導(dǎo)語格式提出的建議，將其中“過去7 d”這一重要時(shí)間段加粗，保證患者均能根據(jù)過去7 d的疼痛情況進(jìn)行作答，解決了原本患者易根據(jù)整個(gè)病程疼痛情況填寫量表這一難題，使中文版RAPS更具科學(xué)性和臨床實(shí)用性。修訂后的中文版RAPS包含24個(gè)條目，表述清晰易懂、便于填寫，且具有較高的信效度，有助于收集過去7 d內(nèi)疼痛的程度、性質(zhì)與影響等信息，為臨床定制個(gè)性化治療與疼痛管理方案提供部分依據(jù)，也可用于疼痛動(dòng)態(tài)變化的呈現(xiàn)，具有較好的臨床意義。

3.3認(rèn)知性訪談法應(yīng)用的質(zhì)量控制 認(rèn)知性訪談的過程受許多因素干擾，如目標(biāo)人群、問卷?xiàng)l目的數(shù)量、測試的輪次、訪談?wù)叩募夹g(shù)、訪談環(huán)境等[23]。認(rèn)知性訪談大多為面對面形式，對訪談地點(diǎn)的要求較高，要求滿足私密性、安靜、舒適且不受干擾。特殊情況下也可采取電話訪談。對于每次的訪談，時(shí)間應(yīng)控制在1 h之內(nèi)，且建議研究者每天訪談不超過3名受訪者。訪談中，使用有聲思考方法對受訪者的要求較高，在使用前需要對受訪者進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)的培訓(xùn)。追問法一般用于補(bǔ)充有聲思考方法，可能對受訪者的認(rèn)知過程產(chǎn)生影響。兩種方法各有優(yōu)劣，故在訪談?wù)呖筛鶕?jù)研究需求結(jié)合兩種方法進(jìn)行訪談。隨著認(rèn)知性訪談方法不斷融合與發(fā)展，三步測試訪談法(Three step test interview,TSTI)也被提出，共包括3個(gè)步驟：觀察受訪者應(yīng)答行為、調(diào)查理解過程中的差異和獲取受訪者的經(jīng)驗(yàn)與意見[26]。與傳統(tǒng)的認(rèn)知性訪談相比，TSTI增加了對受訪者應(yīng)答行為的觀察，如受訪者在填寫某一條目時(shí)產(chǎn)生遲疑或更改選項(xiàng)等行為。在今后的認(rèn)知性訪談過程中，也可結(jié)合對受訪者應(yīng)答行為的觀察，靈活增減訪談提綱或證實(shí)受訪者回答的準(zhǔn)確性，以便挖掘出更加深入的信息。

目前國內(nèi)對于認(rèn)知性訪談的認(rèn)識(shí)與掌握仍然是匱乏的，國內(nèi)量表漢化研究或涉及跨文化、跨語言翻譯的相關(guān)研究中多采用簡單的預(yù)實(shí)驗(yàn)代替認(rèn)知性訪談，而翻譯的文本內(nèi)容與質(zhì)量極大程度上影響了工具的準(zhǔn)確性、有效性及可靠性。希望此項(xiàng)方法能夠被廣大研究者熟知并運(yùn)用于今后的研究與工作中。