微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折的療效及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況分析

李彩華，黃偉韜，李沛興，蔣 托

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院關(guān)節(jié)科，廣東 佛山 528300）

脛骨平臺(tái)骨折（tibial plateau fractures，TPF）是臨床骨科常見(jiàn)疾病，多發(fā)于老年骨質(zhì)疏松人群，多因軸向壓力或高能暴力所致，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷、骨折端粉碎，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面不同程度移位、壓縮，大部分患者合并交叉韌帶、半月板等損傷[1]。脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)負(fù)荷結(jié)構(gòu)，骨折發(fā)生后，若治療不當(dāng)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、慢性關(guān)節(jié)疼痛等，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響。以往臨床對(duì)TPF 治療以切開(kāi)復(fù)位固定為主，該方法應(yīng)用時(shí)間久、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，但該術(shù)式創(chuàng)傷過(guò)大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后易發(fā)生膝關(guān)節(jié)畸形愈合、僵硬、粘連等，影響預(yù)后結(jié)果[2，3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸運(yùn)用于臨床并取得較為滿意效果[4]。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)鎖定鋼板固定術(shù)（minimally invasive locking plate fixation，MIPPO）作為新型手術(shù)方式，手術(shù)侵入性低、創(chuàng)傷小，與傳統(tǒng)術(shù)式比較，更有利于保護(hù)骨折愈合生物學(xué)環(huán)境，促進(jìn)骨折愈合[5]。為探討關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)鋼板固定手術(shù)治療對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的臨床價(jià)值，本研究收集我院2018 年6 月～2020 年6 月收治的60 例TPF 患者，觀察切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)、MIPPO 術(shù)式的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院2018年6 月～2020 年6 月收治的60 例TPF 患者，按手術(shù)方式不同分為觀察組（29 例）和對(duì)照組（31 例），入院后所有患者均接受CT、X 線及MRI 等影像學(xué)檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)[6]：①所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診Schatzker 分型為Ⅰ～Ⅳ型；②隨訪時(shí)間≥6 個(gè)月；③術(shù)前患者關(guān)節(jié)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪時(shí)間＜6個(gè)月；②患者不愿配合研究；③合并嚴(yán)重精神類(lèi)疾病；④隨訪資料不全者；⑤存在手術(shù)禁忌證；⑥自身免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病者。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究所有患者自愿參與研究且已簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均行X 線、CT 及MRI 檢查，明確患肢血管神經(jīng)損傷、骨折塊移位、關(guān)節(jié)面塌陷等情況，MRI 檢查主要觀察患者是否合并半月板、側(cè)副韌帶、交叉韌帶的損傷。兩組患者均給予抗生素支持、止血包扎、消腫、補(bǔ)液等常規(guī)處理。

1.2.1 MIPPO 手術(shù) 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，行連續(xù)硬膜外、腰麻聯(lián)合麻醉支持；手術(shù)以膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡入路，對(duì)髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)溝、內(nèi)外、后側(cè)間隙、踝間窩仔細(xì)探查；將關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨碎片、積血清除，全面觀察塌陷程度、位置、軟骨缺損、骨折塊移位方向及形態(tài)；先對(duì)骨折處理，再修復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷。用小切口手法擠壓復(fù)位Schatzker Ⅰ型單純劈裂骨折，用空心螺釘固定加壓。對(duì)Ⅱ型TPF塌陷骨折完整患者，開(kāi)一骨窗位于脛骨平臺(tái)下，將克氏針插入骨折塊，沿隧道將擠壓器插入骨折塊下方，對(duì)骨折塊進(jìn)行撬撥復(fù)位處理，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常高度。若骨折平臺(tái)缺損嚴(yán)重，取髂骨、或骨水泥填塞。臨時(shí)用克氏針固定，關(guān)節(jié)面復(fù)位平整度在C 型臂機(jī)下觀察，拔除套管擠壓器與克氏針，擰入空心針固定加壓。針對(duì)骨折粉碎、塌陷嚴(yán)重患者，于膝關(guān)節(jié)外側(cè)做一手術(shù)切口，將關(guān)節(jié)囊、髂脛束切開(kāi)，切斷半月板附著點(diǎn)，將前側(cè)骨折端分離，使凹陷骨折塊充分暴露，使用撥、抬、撬、頂?shù)确绞綇?fù)位處理，復(fù)位完成后，使用C 臂機(jī)透視觀察，后用空心釘固定加壓。針對(duì)Ⅲ或Ⅳ型骨折患者，在C 型臂X 線機(jī)或關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下手術(shù)治療，使用骨水泥或髂骨填塞坍陷下方骨缺損出，撬撥復(fù)位處理后，用支持鋼板或空芯螺釘固定。處理完骨折后，再處理合并損傷。

1.2.2 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療 手術(shù)切口選脛骨前內(nèi)側(cè)或外側(cè)，將脛骨上段、脛骨平臺(tái)充分暴露，將關(guān)節(jié)囊于半月板下橫行切開(kāi)，將半月板向上牽拉，直視對(duì)下復(fù)位。將關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片、淤血沖洗清除；若骨折坍陷、移位嚴(yán)重，首選撬開(kāi)骨折塊，做一骨窗于脛骨平臺(tái)前下方5～10 mm 位置，對(duì)關(guān)節(jié)面使用骨膜剝離器復(fù)位處理；對(duì)缺損嚴(yán)重處使用自身骨或人工骨填塞；選擇適合的鎖定加壓鋼板緊貼骨膜插入，并對(duì)復(fù)位情況在C 型臂機(jī)下透視觀察，確定復(fù)位良好后，將細(xì)克氏釘于鋼板近端平行關(guān)節(jié)面置入，作參照針、導(dǎo)針，固定采用送質(zhì)骨拉力螺釘進(jìn)行；若患者存在韌帶損傷、半月板損傷進(jìn)行相應(yīng)修復(fù)治療。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后給予相應(yīng)抗感染治療，并留置負(fù)壓引流48 h，將患肢抬高，預(yù)防發(fā)生骨筋膜室綜合征。術(shù)后8 h 即給予行氣祛瘀顆粒沖劑口服，該制劑由廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬順德醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，包含黃芪20 g、赤芍10 g、桃仁10 g、歸尾10 g、紅花10 g、川芎10 g、水蛭5 g 及地龍5 g，1 包/次，2 次/d，用藥至術(shù)后第10 天[7]。同時(shí)，術(shù)后3 d給予持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后3 周進(jìn)行下地不負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，確定愈合良好后，進(jìn)行負(fù)重行走訓(xùn)練。兩組均通過(guò)電話、登門(mén)隨訪、回院檢查等方式隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后愈合、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，術(shù)后不同時(shí)間段疼痛程度，隨訪6 個(gè)月觀察患者生存質(zhì)量，比較兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸屈角度。運(yùn)用Lysholm 評(píng)分[8]評(píng)估患者關(guān)節(jié)功能，評(píng)估項(xiàng)目包括膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、伸活動(dòng)度、行走能力、膝關(guān)節(jié)屈、疼痛等，總分100 分；差：評(píng)分＜65 分，中：評(píng)分65～83 分，良：評(píng)分84～94 分，優(yōu)：評(píng)分＞95，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。術(shù)后骨折愈合時(shí)間：骨折愈合根據(jù)患者X 線片檢查顯示骨折線模糊或消失判定。術(shù)后1、2、3、7 天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，評(píng)分0～10 分，0 分無(wú)疼痛，10 分劇烈疼痛，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。使用SF-36 量表[9]評(píng)估患者術(shù)后生活質(zhì)量，主要包括生理功能、軀體角色、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感功能、心理健康及總體健康評(píng)分等維度，總分100 分，評(píng)分越高患者術(shù)后生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 20.0 分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較 術(shù)后1、2、3、7 天，觀察組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛程度比較（，分）

表2 兩組疼痛程度比較（，分）

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 隨訪6 個(gè)月，觀察組Lysholm 總評(píng)分高于對(duì)照組，且觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較[n（%），]

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較[n（%），]

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)屈活動(dòng)度、骨折愈合時(shí)間比較 觀察組術(shù)后骨折愈合時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)屈活動(dòng)度、骨折愈合時(shí)間比較（）

表4 兩組膝關(guān)節(jié)屈活動(dòng)度、骨折愈合時(shí)間比較（）

2.4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較 隨訪6 個(gè)月，觀察組SF-36 各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較（，分）

表5 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較（，分）

3 討論

TPF 是臨床骨科多發(fā)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其關(guān)節(jié)面多嚴(yán)重粉碎，累及骨干部、脛骨干骺端，且多合并軟組織、血管、神經(jīng)損傷，臨床治療較為棘手，處理不當(dāng)易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，不利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。臨床中為使關(guān)節(jié)軸向?qū)€、活動(dòng)功能、穩(wěn)定性、外形輪廓恢復(fù)，手術(shù)解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定至關(guān)重要[11]。

在治療類(lèi)似TPF 等復(fù)雜的內(nèi)關(guān)節(jié)骨折時(shí)，多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。該術(shù)式雖應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，但為達(dá)到內(nèi)固定物放置、精準(zhǔn)復(fù)位，一般手術(shù)切口較大，且需大范圍剝離周?chē)浗M織、相關(guān)肌肉，勢(shì)必造成較大醫(yī)源性損傷，影響周?chē)貉h(huán)系統(tǒng)，不利于術(shù)后骨折恢復(fù)，增加畸形愈合、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率[12，13]。此外，切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)對(duì)術(shù)區(qū)周?chē)忾]的軟組織緩解造成破壞，造成關(guān)節(jié)內(nèi)術(shù)野不清、潛在關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，術(shù)中易影響對(duì)骨折形態(tài)的判斷，增加各種不良后果發(fā)生率。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和治療觀念的不斷改變，生物學(xué)固定、微創(chuàng)手術(shù)成為外科手術(shù)共識(shí)，以減少對(duì)骨本身及骨折部位血供系統(tǒng)的影響[14]。MIPPO 作為一種新型手術(shù)方式，其是在生物學(xué)固定基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，是一種在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下完成的微創(chuàng)手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡是一種直徑約5 mm 的光學(xué)儀器，在術(shù)中可對(duì)關(guān)節(jié)面、骨折復(fù)位直觀監(jiān)視，起到很好的輔助作用[15]。手術(shù)操作中，只需做一小切口于骨折遠(yuǎn)端，將內(nèi)固定鋼板經(jīng)骨膜外插入，無(wú)需剝離骨膜、暴露骨折區(qū)。研究指出[16]，對(duì)TPF 應(yīng)用MIPPO 手術(shù)治療，術(shù)后骨折愈合快，不良反應(yīng)少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

MIPPO 手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單：MIPPO 術(shù)式僅限于皮膚切開(kāi)，無(wú)需暴露關(guān)節(jié)腔、切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，手術(shù)切口??；且對(duì)周?chē)浗M織、血運(yùn)保護(hù)良好，無(wú)需過(guò)多剝離骨折區(qū)周?chē)M織，有助于預(yù)防術(shù)后感染[17]。②骨塊復(fù)位準(zhǔn)確、術(shù)野清晰：MIPPO 在關(guān)節(jié)鏡輔助下，可多角度性、全方位觀察骨折移位方向、大小、范圍、程度，避免術(shù)者視野盲區(qū)，明確半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶等軟組織穩(wěn)定性與完整性，避免漏診、誤診，提高診斷準(zhǔn)確率，確保手術(shù)實(shí)施。③穩(wěn)定性高：MIPPO 操作中有限剝離骨折兩端，可對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)M織、固有組織最大化保護(hù)，減少手術(shù)對(duì)骨折區(qū)血運(yùn)的影響，更符合微創(chuàng)理念與生物學(xué)固定要求，有助于預(yù)防關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)粘連、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，術(shù)后穩(wěn)定性佳，減少術(shù)后關(guān)節(jié)外翻、內(nèi)翻發(fā)生率，改善關(guān)節(jié)功能。本研究顯示，觀察組術(shù)后各時(shí)間段疼痛VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示MIPPO手術(shù)相比于傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其侵入性操作程度低，手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕微。隨訪6 個(gè)月后，觀察組Lysholm 總評(píng)分高于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后骨折愈合時(shí)間低于對(duì)照組，且膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明MIPPO 手術(shù)治療更有助于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短骨折愈合時(shí)間。兩組生活質(zhì)量SF-36 評(píng)分對(duì)比，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明MIPPO 手術(shù)有助于改善患者生活質(zhì)量。

此外，膝關(guān)節(jié)術(shù)后下肢靜脈血栓形成是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥，其形成與創(chuàng)傷所致血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床等原因有關(guān)，臨床上多在術(shù)后給予抗凝藥物預(yù)防，但這會(huì)增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[7]。蔣托等[18]、黃偉韜[7]等研究認(rèn)為，行氣祛瘀顆?？捎行ьA(yù)防髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。本文兩組60 例患者術(shù)后均常規(guī)給予1 療程行氣祛瘀顆?？诜?，所有患者均未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。

綜上所述，TPF 患者損傷嚴(yán)重，治療難度高，傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷大、不利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。采用MIPPO 手術(shù)治療可盡量保護(hù)骨折周?chē)】到M織，促進(jìn)骨折快速愈合，保證膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且MIPPO 更符合微創(chuàng)理念，術(shù)后疼痛輕微，有助于早期功能鍛煉的實(shí)施，促使早期康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。