顳骨解剖訓(xùn)練在住院醫(yī)師耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用評價

吳 旋，莊惠文，江廣理，熊觀霞

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510080)

近年來,隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展與手術(shù)器械創(chuàng)新，耳內(nèi)鏡手術(shù)近幾年井噴式發(fā)展，耳內(nèi)鏡技術(shù)在當(dāng)今耳科疾病診治中具有越來越重要的作用[1-2]。耳內(nèi)鏡手術(shù)多在狹窄的腔洞結(jié)構(gòu)中完成，術(shù)中顯露較差，要求術(shù)者對中內(nèi)耳術(shù)腔的三維解剖結(jié)構(gòu)及定位了然于胸。參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)的耳鼻咽喉科醫(yī)師，既往可能在臨床見習(xí)階段了解過耳內(nèi)鏡手術(shù)或者根本沒有接觸過，不熟悉中內(nèi)耳三維解剖結(jié)構(gòu)和標(biāo)志，故住院醫(yī)師在初期接觸耳內(nèi)鏡手術(shù)時很難理解內(nèi)鏡手術(shù)的精髓，短時間內(nèi)熟練掌握耳內(nèi)鏡手術(shù)，學(xué)習(xí)難度較大。目前國內(nèi)外有關(guān)如何開展耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)教學(xué)的相關(guān)文獻(xiàn)及研究報道很少[3-5]。既往文獻(xiàn)報道顳骨解剖訓(xùn)練在耳科顯微鏡手術(shù)培訓(xùn)中占據(jù)重要位置[6-8]。耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)教學(xué)體系中，顳骨解剖訓(xùn)練是否同樣重要，尚未見相關(guān)文章研究報道，但已引起耳科業(yè)界重視與關(guān)注[3-4]。我學(xué)科在國內(nèi)較早開展了耳內(nèi)鏡手術(shù)，是全國耳內(nèi)鏡手術(shù)重要培訓(xùn)基地，學(xué)科亦是教育部和衛(wèi)健委國家級重點專科，每年有相當(dāng)數(shù)量耳鼻咽喉科住院醫(yī)師在我科參加耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。近年來，學(xué)科在住院醫(yī)師耳內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)實踐中，針對住院醫(yī)師具體情況，耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)教學(xué)期間增加了耳內(nèi)鏡顳骨解剖訓(xùn)練，結(jié)合既往耳內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)實踐，進(jìn)行對比研究，匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年1月-2019年12月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳科進(jìn)行耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)62名住院醫(yī)師為研究對象，其中男性36人，女性26人。接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師既往均無耳內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗。

1.2 方法

本研究采用對照方法。2016年1月-2017年12月的30名學(xué)員為對照組，男16人，女14人，平均年齡(26.5±1.8)歲；2018年1月-2019年12月的32名住院醫(yī)師為試驗組，男20人，女12人，平均年齡(25.6±1.5)歲。兩組學(xué)員在性別、年齡及學(xué)歷來源上經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，無統(tǒng)計學(xué)差異。住院醫(yī)師耳科規(guī)培時間為12個月，帶教教師由耳科副主任醫(yī)師擔(dān)任。

1.3 教學(xué)實施

對照組教學(xué)：采用常規(guī)教學(xué)方式教學(xué)。規(guī)培住院醫(yī)師進(jìn)入耳科病區(qū)學(xué)習(xí)，教師的指導(dǎo)下進(jìn)行耳內(nèi)鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期管理，跟隨教師查看患者及參加病例討論，在教師指導(dǎo)下進(jìn)行耳內(nèi)鏡檢查、術(shù)前談話、術(shù)后換藥，觀摩帶教教師手術(shù)或者以第一助手參與耳內(nèi)鏡手術(shù)。

試驗組教學(xué)：采用上述教學(xué)方式基礎(chǔ)上，耳科規(guī)培中期增加耳內(nèi)鏡顳骨解剖訓(xùn)練。耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳解剖訓(xùn)練，訓(xùn)練時間5天。先進(jìn)行耳內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)耳科基礎(chǔ)理論授課，結(jié)合常見耳內(nèi)鏡手術(shù)視頻，教師傳授耳內(nèi)鏡常見手術(shù)操作注意事項、經(jīng)驗教訓(xùn)及手術(shù)技巧；在顳骨標(biāo)本示教常見手術(shù)操作步驟及分辨中內(nèi)耳解剖標(biāo)志。其余時間住院醫(yī)師在教師指導(dǎo)下顳骨解剖訓(xùn)練，顳骨解剖訓(xùn)練分2個內(nèi)容：①常見耳內(nèi)鏡手術(shù)步驟練習(xí)，如外耳道皮瓣分離、上鼓室鑿開鼓室探查術(shù)、鼓膜修補術(shù)、人工聽骨鏈重建術(shù)、鐙骨底板開窗術(shù)及乳突鑿開等。住院醫(yī)師按照耳內(nèi)鏡手術(shù)示教路徑，模擬耳內(nèi)鏡手術(shù)操作程序和步驟，利用顳骨標(biāo)本進(jìn)行反復(fù)內(nèi)鏡操作練習(xí)，熟悉并掌握常見的耳內(nèi)鏡手術(shù)步驟，考核合格標(biāo)準(zhǔn)為獨立完成耳內(nèi)鏡下人工聽骨放置及鼓膜修復(fù)。②耳內(nèi)鏡的中內(nèi)耳解剖標(biāo)志辨認(rèn)，包括中耳解剖如(聽小骨、鼓索神經(jīng)、面神經(jīng)水平段、膝狀神經(jīng)節(jié)、圓窗、前庭窗、上中下鼓室、鼓室竇、咽鼓管鼓室口)，內(nèi)耳解剖(耳蝸、半規(guī)管，前庭、球囊、橢圓囊)，巖尖區(qū)域(面迷路段、膝狀神經(jīng)節(jié)、頸靜脈，頸動脈)以及內(nèi)聽道結(jié)構(gòu)(聽神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭上下神經(jīng))。

1.4 教學(xué)效果評估

耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)熟練程度自評。參照 Edmond[7]等的方法，編制耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)效果評價表，由耳內(nèi)鏡顳骨解剖訓(xùn)練前后試驗組學(xué)員無記名填寫。采用視覺模擬評分法VAS評分法評價耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)及標(biāo)志熟練程度，每項1～10分，不熟練：0分；不熟練：1～3分；一般熟練：4～6分；熟練：7～9分；非常熟練：10分。

考試成績。耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)前及結(jié)束時，兩組學(xué)員進(jìn)行耳科專業(yè)理論考試，培訓(xùn)結(jié)束時進(jìn)行耳內(nèi)鏡手術(shù)操作考核。專業(yè)理論及手術(shù)操作考核各100分，專業(yè)理論考核內(nèi)容包括耳科常見疾病的基礎(chǔ)理論、耳內(nèi)鏡中內(nèi)耳解剖及手術(shù)并發(fā)癥、耳科常見手術(shù)要點及術(shù)后處理流程。手術(shù)操作考核內(nèi)容包括耳內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)操作(如外耳道皮瓣分離、復(fù)位及術(shù)中止血等操作，依耳內(nèi)鏡手術(shù)操作規(guī)范、熟練程度及術(shù)中結(jié)構(gòu)標(biāo)志辨別評分)

問卷調(diào)查。耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)結(jié)束時對兩組學(xué)員進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，了解兩種教學(xué)方式的實施效果，自制問卷調(diào)查表，評價項目包括：學(xué)習(xí)興趣、中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)辨認(rèn)能力、耳內(nèi)鏡手術(shù)熟練程度、手術(shù)風(fēng)險預(yù)測能力、術(shù)中應(yīng)變能力、醫(yī)患溝通能力及對教學(xué)方式滿意度等方面，評價分為不滿意、一般和滿意三項，單項選擇。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 試驗組學(xué)員顳骨解剖培訓(xùn)前后對耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)變化

顳骨解剖培訓(xùn)前后，試驗組學(xué)員對耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)熟練程度，在9個方面均有顯著提高(P<0.05)，如表1所示。

表1 試驗組學(xué)員顳骨解剖培訓(xùn)前、后中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)熟練程度的 VAS 評分

2.2 住院醫(yī)師培訓(xùn)業(yè)務(wù)考核

兩組住院醫(yī)師培訓(xùn)前耳科專業(yè)理論成績差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，培訓(xùn)后兩組醫(yī)師耳科專業(yè)理論成績及耳內(nèi)鏡手術(shù)操作成績差別有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，試驗組成績優(yōu)于對照組，如表2所示。

表2 兩組住院醫(yī)師耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)前后理論及手術(shù)操作考試(分,

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

本研究共發(fā)出調(diào)查問卷62份，回收有效問卷62份，有效問卷回收率為100%。結(jié)果顯示，試驗組醫(yī)師對該組教學(xué)方式的滿意率達(dá)90.6%，在學(xué)習(xí)興趣、中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)辨認(rèn)能力、耳內(nèi)鏡手術(shù)熟練程度、手術(shù)風(fēng)險預(yù)測能力、術(shù)中應(yīng)變能力、醫(yī)患溝通能力、對教學(xué)方式滿意率等方面評價，試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表3所示。

表3 住院醫(yī)師對耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)教學(xué)效果評價滿意率比較 [n(%)]

3 討論

3.1 耳內(nèi)鏡顳骨解剖訓(xùn)練必要性

我國臨床醫(yī)學(xué)教育體系，醫(yī)學(xué)生僅在臨床醫(yī)學(xué)理論課時接觸過耳鼻咽喉科局部解剖理論和見習(xí)階段參觀過耳鼻咽喉科手術(shù)，學(xué)習(xí)時間短，沒有在耳鼻咽喉科實習(xí)經(jīng)歷，因此，剛畢業(yè)進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生，對耳鼻咽喉各器官局部解剖結(jié)構(gòu)了解甚少，更談不上了解耳內(nèi)鏡手術(shù)。古語有云：紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行，眾所周知，任何一種外科手術(shù)的開展和順利進(jìn)行均需前人在眾多患者身上的實踐和經(jīng)驗總結(jié)，年輕住院醫(yī)師無論醫(yī)學(xué)理論知識多么扎實，最終需要在患者身上得到驗證和臨床實踐[5]。作者所在的耳內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)團(tuán)隊，教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，盡管規(guī)培住院醫(yī)師通過瀏覽耳內(nèi)鏡手術(shù)視頻資料及作為助手積極參加耳內(nèi)鏡手術(shù)，掌握了耳內(nèi)鏡相關(guān)理論知識，臨床思維能力亦有一定程度提高，但耳內(nèi)鏡手術(shù)操作能力提高并不理想，大多數(shù)住院醫(yī)師不熟悉中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)和標(biāo)志，病變條件下的中內(nèi)耳解剖標(biāo)志識別能力差。與此同時，目前住院醫(yī)師通過在患者身上實踐提高耳內(nèi)鏡手術(shù)技能的機會較少，由于擔(dān)心出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險，絕大部分耳內(nèi)鏡手術(shù)都是由上級醫(yī)師完成主要操作，助手住院醫(yī)師無法親自進(jìn)行手術(shù)操作。

為了解決規(guī)培住院醫(yī)師在前期耳內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)中存在的不熟悉中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)及手術(shù)操作不熟練等問題，耳內(nèi)鏡教學(xué)團(tuán)隊在耳內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)實踐中增加了顳骨解剖訓(xùn)練，了解該教學(xué)方式在耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用價值。

3.2 顳骨解剖訓(xùn)練有助于建立扎實的顳骨解剖基礎(chǔ)

一名優(yōu)秀耳內(nèi)鏡外科醫(yī)生，不僅要具備豐富的耳內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗，更需要扎實的顳骨解剖技術(shù)基礎(chǔ)。開展耳內(nèi)鏡手術(shù)，首先必須熟悉和掌握耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳的解剖特點，扎實的顳骨解剖基礎(chǔ)至關(guān)重要。耳內(nèi)鏡手術(shù)是通過外耳道徑路進(jìn)行的，手術(shù)時只能通過狹窄耳道腔隙觀察判斷中內(nèi)耳病變結(jié)構(gòu)，只能從耳內(nèi)鏡下手術(shù)的局限視野中觀察和猜測，有時難免陷于管中窺豹的境地[4]。如果沒有經(jīng)歷顳骨解剖訓(xùn)練，不熟悉中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)和標(biāo)志，對中耳術(shù)腔周圍重要結(jié)構(gòu)的了解缺乏大局觀，缺乏中內(nèi)耳病變條件下的解剖標(biāo)志辨認(rèn)能力，進(jìn)行中內(nèi)耳手術(shù)時容易迷失方向，甚至出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。例如，面神經(jīng)水平段可能存在先天發(fā)育或者病變破壞導(dǎo)致骨管缺損而暴露于術(shù)腔，如果術(shù)中結(jié)構(gòu)標(biāo)志判斷失誤，容易誤傷導(dǎo)致面癱并發(fā)癥；如果鐙骨被病變組織完全包裹或者鐙骨上結(jié)構(gòu)缺如，則會增加術(shù)中判斷和手術(shù)操作的難度[4]；若沒有扎實顳骨解剖知識基礎(chǔ)，耳內(nèi)鏡手術(shù)操作如清理鐙骨周圍病變組織或處理圓窗病變也會顯著增加感音神經(jīng)性聾甚至全聾風(fēng)險。

耳內(nèi)鏡下的解剖范圍起始于外耳道，止于內(nèi)聽道，包括中、內(nèi)耳解剖及巖尖、內(nèi)聽道區(qū)域。采用顳骨標(biāo)本進(jìn)行耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳解剖訓(xùn)練，可直觀地辨認(rèn)中內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)的形狀、大小及毗鄰關(guān)系，最大程度地熟悉和掌握各種中內(nèi)耳解剖標(biāo)志以及相互關(guān)系，深刻理解中內(nèi)耳部位解剖結(jié)構(gòu)的三維結(jié)構(gòu)。此外，由于是顳骨解剖訓(xùn)練，即使是不夠了解手術(shù)部位及手術(shù)禁區(qū)也敢于解剖嘗試，如觸探前庭內(nèi)結(jié)構(gòu)球囊、橢圓囊及內(nèi)聽道聽神經(jīng)結(jié)構(gòu)、進(jìn)行面神經(jīng)骨管磨除及神經(jīng)剝離等操作。因此，耳內(nèi)鏡下顳骨解剖訓(xùn)練有助于住院醫(yī)師從耳內(nèi)鏡入路觀察和理解中內(nèi)耳解剖，提高他們對手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的空間定位能力。

本研究中，顳骨解剖訓(xùn)練前后，試驗組學(xué)員對耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)能力，在中內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)和標(biāo)志9個方面自評價均有明顯提高。本研究之所以選擇在耳科規(guī)培中期進(jìn)行耳內(nèi)鏡顳骨解剖訓(xùn)練，考慮如下情況，住院醫(yī)師經(jīng)過一段時間耳科臨床工作，觀摩了大量耳內(nèi)鏡手術(shù)及豐富的臨床實踐經(jīng)驗，已初步具備辨別病變條件下的中內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)能力，此時再通過耳內(nèi)鏡顳骨解剖訓(xùn)練，住院醫(yī)師對中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)及標(biāo)志辨認(rèn)更加清晰和深入，有助于提高住院醫(yī)師耳內(nèi)鏡手術(shù)風(fēng)險預(yù)測能力及術(shù)中應(yīng)變能力，并進(jìn)一步激發(fā)他們對耳內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)興趣。

3.3 顳骨解剖訓(xùn)練有效提高住院醫(yī)師耳內(nèi)鏡手術(shù)操作能力

開展耳內(nèi)鏡手術(shù)不僅要求術(shù)者具備扎實的中內(nèi)耳解剖基礎(chǔ)，還要經(jīng)過系統(tǒng)的內(nèi)鏡手術(shù)訓(xùn)練。耳內(nèi)鏡下成像為二維圖像，缺乏立體感，隨著反復(fù)內(nèi)鏡下的操作練習(xí)，術(shù)者經(jīng)監(jiān)視器觀察器械運動并結(jié)合觸覺可在大腦中重建術(shù)區(qū)三維立體影像[10-11]。住院醫(yī)師剛接觸耳內(nèi)鏡手術(shù)，內(nèi)鏡下的手術(shù)及操作判斷缺乏深度和距離感。長期以來，作為耳內(nèi)鏡手術(shù)助手的住院醫(yī)師較少機會進(jìn)行手術(shù)操作，較難快速在大腦中重建術(shù)區(qū)三維立體影像。本研究中，顳骨解剖培訓(xùn)教學(xué)，除了重視加強理論授課，將耳科理論融合耳內(nèi)鏡手術(shù)實踐，提高住院醫(yī)師耳內(nèi)鏡相關(guān)耳科專業(yè)理論知識，搭建從理論知識過渡到臨床實踐的橋梁；與此同時，通過吸收和消化授課教師耳內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗教訓(xùn)及操作技巧以及多次耳內(nèi)鏡手術(shù)模擬操作練習(xí)，住院醫(yī)師較好掌握耳內(nèi)鏡操作與手術(shù)器械的配合使用，做到對目標(biāo)部位的精細(xì)手術(shù)操作，提高持鏡的熟練程度及手術(shù)操作的精準(zhǔn)程度，從手術(shù)者角度感受到耳內(nèi)鏡手術(shù)真諦和內(nèi)涵。

耳內(nèi)鏡顳骨解剖訓(xùn)練后，試驗組住院醫(yī)師耳科專業(yè)理論成績及耳內(nèi)鏡手術(shù)操作考核成績均有較好提升，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，耳科培訓(xùn)結(jié)束，試驗組住院醫(yī)師不僅熟練掌握耳內(nèi)鏡手術(shù)操作，術(shù)中應(yīng)變能力亦獲得一定程度提升。同時，住院醫(yī)師熟悉耳內(nèi)鏡手術(shù)步驟及充分了解手術(shù)風(fēng)險，與患者圍手術(shù)期溝通能力也有相應(yīng)提高。

綜上所述，耳內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)實踐中，采用耳內(nèi)鏡顳骨解剖訓(xùn)練，提高了住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣及積極性，較好地鍛煉了住院醫(yī)師耳內(nèi)鏡手術(shù)操作能力，總體提高了教學(xué)質(zhì)量。得出初步結(jié)論，耳內(nèi)鏡下顳骨解剖訓(xùn)練，在耳鼻咽喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)體系中有著不可替代的優(yōu)勢，是耳內(nèi)鏡手術(shù)臨床實踐的基礎(chǔ)，亦是耳內(nèi)鏡外科醫(yī)生必備的成長之路。