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    乳腺癌術(shù)后7問

    2021-07-28 10:40:28
    家庭醫(yī)藥 2021年8期
    關(guān)鍵詞:保乳腋窩內(nèi)衣

    手術(shù)是多數(shù)乳腺癌患者治療中最重要的一步,但術(shù)后經(jīng)常有患者來咨詢我:能不能穿內(nèi)衣?是否還要定期做鉬靶?術(shù)后手術(shù)區(qū)域隱隱作痛,是復(fù)發(fā)了嗎?……鑒于此,我將針對(duì)乳腺癌患者術(shù)后常見的幾大疑問作詳細(xì)解答。

    1.術(shù)后還要定期做鉬靶嗎?

    在臨床工作中經(jīng)常遇到這樣一種情況,做完乳腺癌手術(shù)三四年,術(shù)后從來沒做過鉬靶。事實(shí)上,鉬靶是國內(nèi)外指南明確推薦的標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌篩查方式,能夠顯著降低40~69歲女性乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)。美國的一項(xiàng)研究結(jié)果表明,乳腺癌死亡率的下降,有一半(28%~65%,不同模型算法出來的數(shù)值不同)的功勞歸于鉬靶篩查;另一項(xiàng)來自國際癌癥研究機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果表明,50~69歲女性接受鉬靶篩查,乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)平均降低接近四分之一。

    對(duì)于一側(cè)已經(jīng)患乳腺癌并接受全切手術(shù)的女性來說,另一側(cè)乳房再次患癌的幾率高于未患癌女性。美國癌癥協(xié)會(huì)列出的風(fēng)險(xiǎn)里,一側(cè)患癌女性另一側(cè)再患癌的風(fēng)險(xiǎn)是一般女性的2倍以上。在一項(xiàng)納入美國約21.3萬患者的研究里,發(fā)現(xiàn)女性一側(cè)患癌后,另一側(cè)5年、10年、15年和20年患癌的累積比例分別為1.9%、4.6%、7.6%和10.5%,其中年齡小于40歲、激素受體陰性等是增加對(duì)側(cè)患癌的風(fēng)險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)研究納入約13.2萬例患者,發(fā)現(xiàn)一側(cè)患癌后,另一側(cè)5年和10年的患癌累積比例分別為2.1%和4.1%。

    所以,對(duì)于一側(cè)接受全切的女性來說,定期鉬靶復(fù)查的目的是篩查另一側(cè)乳房。

    隨著乳腺外科手術(shù)的發(fā)展,保乳手術(shù)目前已經(jīng)成為大多數(shù)乳腺外科醫(yī)生和患者首選的手術(shù)方式(符合保乳指征的患者)。而且近幾年發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn),保乳患者的總生存率優(yōu)于全切患者。但是,保乳+放療后的復(fù)發(fā)率還是較全切患者高一點(diǎn),所以對(duì)于保乳患者來說,雙側(cè)乳房都應(yīng)定期鉬靶檢查。

    至于檢查的頻率,目前沒有明確的規(guī)定,可以參考一般風(fēng)險(xiǎn)女性鉬靶篩查的頻率進(jìn)行,1~2年做1次鉬靶。而且建議與CT、胸片等存在射線的檢查間隔開,從而降低身體短時(shí)間內(nèi)接受射線的劑量。

    2.保乳手術(shù)后第一次復(fù)查都有哪些項(xiàng)目?

    乳腺癌手術(shù)治療包括乳腺全切和保乳手術(shù)。其中,保乳手術(shù)是指不全切乳房,而是將腫瘤完整切除,在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大切除1~2cm,取切緣送術(shù)中冰凍,切緣陰性,提示腫瘤已完整切除。術(shù)后輔助放療,降低局部復(fù)發(fā)率,可達(dá)至乳腺全切的效果。乳腺癌術(shù)后復(fù)查需要根據(jù)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)來決定,參照建議如下:

    (1)術(shù)后2年內(nèi),一般每3個(gè)月隨訪1次。

    (2)術(shù)后3~5年,每6個(gè)月隨訪1次。

    (3)術(shù)后5年以上,每年隨訪1次,直至終身。

    當(dāng)然,如有異常情況,應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診而不拘泥于固定時(shí)間。

    乳腺癌保乳術(shù)后第一次復(fù)查,是在手術(shù)日期后3個(gè)月左右進(jìn)行復(fù)查,主要的復(fù)查項(xiàng)目有:

    (1)血液學(xué)檢查,包括血常規(guī)、血液生化、腫瘤標(biāo)記物、凝血功能等。

    (2)影像學(xué)檢查,包括乳腺超聲(乳腺、腋窩、鎖骨上三個(gè)部位)、腹部超聲(肝膽胰脾雙腎)、乳腺鉬靶(術(shù)后1年復(fù)查)、胸部CT(術(shù)后1年復(fù)查)、乳腺M(fèi)R(術(shù)后半年至一年復(fù)查)。

    (3)特殊檢查如骨ECT、PET-CT等,是根據(jù)患者的病理及臨床癥狀等,選擇性檢查。

    3.術(shù)后手術(shù)區(qū)域隱隱作痛,是復(fù)發(fā)了嗎?

    由于乳腺及其淋巴引流的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn),乳腺癌的手術(shù)涉及到乳房、胸壁、腋窩,通常術(shù)區(qū)較大(如改良根治術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)等)。由于切除病灶時(shí),乳腺周圍的皮神經(jīng)在術(shù)中被離斷且神經(jīng)生長緩慢,術(shù)后術(shù)區(qū)的感覺一般以麻木為主,通常不會(huì)感到劇烈的疼痛。但也有不少患者發(fā)現(xiàn),即使傷口已經(jīng)愈合良好,術(shù)區(qū)依舊不時(shí)會(huì)隱隱作痛,并擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)而感到焦慮。

    其實(shí),術(shù)后疼痛并非由于復(fù)發(fā),有可能是另外一種叫做“乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征(PMPS)”的并發(fā)癥所引起。PMPS是乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)的一種慢性疼痛,一般以術(shù)后3個(gè)月內(nèi)疼痛癥狀最為明顯,疼痛最長可持續(xù)9年,發(fā)生率約為4%~56%,嚴(yán)重時(shí)可影響患者的生活質(zhì)量。其好發(fā)于以下人群:

    (1)37~57歲左右的女性。

    (2)腫瘤位于上象限的患者。

    (3)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。

    (4)接受化療及放療的患者。

    由于每個(gè)人對(duì)疼痛的感受不同,PMPS在每個(gè)人身上的表現(xiàn)也各不相同,多以麻木、針刺樣、電擊樣疼痛為主,受力后疼痛多見??梢栽谔弁磿r(shí)為自己進(jìn)行疼痛評(píng)分,以0為無痛,10為承受過的最大疼痛為標(biāo)準(zhǔn),評(píng)估自己每一次疼痛的程度:0~3分為輕度疼痛, 4~6為中度疼痛,7~10分為重度疼痛。程度較重的疼痛還會(huì)影響睡眠,引發(fā)失眠、焦慮,因此也可針對(duì)性的做一些焦慮狀態(tài)和睡眠情況的評(píng)估,作為對(duì)疼痛程度的參考,必要時(shí)需到醫(yī)院就診。緩解疼痛建議可參考以下方法:

    (1)止痛藥。術(shù)后可以使用短期止痛藥,以緩解急性疼痛癥狀。

    (2)冰敷。冰敷時(shí)注意頻率和時(shí)間,每次20分鐘,每隔6小時(shí)進(jìn)行1次。

    (3)按摩??梢园凑疹^、頸、胸、腹、腰、背、大腿、小腿、雙足等順序,循序放松全身肌肉,每日3次,每次15分鐘,緩解傷口帶來的劇烈疼痛和焦慮感。

    (4)鍛煉腹式呼吸。由于手術(shù)切口恰好位于胸前,習(xí)慣胸式呼吸的女性患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸之間的皮瓣松離,因此,學(xué)會(huì)并使用腹式呼吸可減輕呼吸對(duì)傷口的影響。

    (5)進(jìn)行深呼吸或咳嗽之前,可提前輕輕按壓傷口,減少震動(dòng)而引起的疼痛感。

    (6)重度疼痛及失眠焦慮嚴(yán)重影響日常生活時(shí),請(qǐng)到醫(yī)院就診,進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)干預(yù)。

    4.為什么手術(shù)以后腋窩還有淋巴結(jié)?

    在門診和病房,總會(huì)有一些患者拿著術(shù)后復(fù)查超聲的結(jié)果給我看,言語和眼神中充滿著惶恐和不安,其中一大部分都是在問:我的腋下怎么還會(huì)有淋巴結(jié)?那么,發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)就意味著腫瘤的復(fù)發(fā)嗎?

    其實(shí)不是的。正常人體內(nèi),淋巴分布全身,淋巴管負(fù)責(zé)收集淋巴,匯集至淋巴結(jié),淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官,能夠過濾淋巴,產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和抗體,成為阻截和清除細(xì)菌、毒素及異物的屏障,阻止病變蔓延和擴(kuò)散。一些惡性腫瘤細(xì)胞在生長的過程中,會(huì)進(jìn)入到淋巴管道,繼而匯集在淋巴結(jié),這便是所謂的惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    乳腺癌較容易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,這也就是為什么在乳腺癌診斷和治療過程中,需要同時(shí)了解腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài),從而確定腫瘤分期,評(píng)估預(yù)后及療效。但并不是所有乳腺癌患者都存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,也不是所有患者都必須進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。但也有少數(shù)患者會(huì)問:我做了腋窩淋巴結(jié)的清掃手術(shù),為什么復(fù)查還是發(fā)現(xiàn)了淋巴結(jié)呢?

    一般情況下,手術(shù)醫(yī)生會(huì)將需要清掃的腋窩淋巴結(jié)完全清除,但由于淋巴結(jié)的數(shù)量繁多且非恒定,而且形態(tài)大小不一,有些甚至肉眼難以察覺,所以有一定的概率,會(huì)有小部分淋巴結(jié)無法徹底清掃,但對(duì)于腫大、質(zhì)硬等可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),一般都能夠清掃干凈。所以即使施行了腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù),也仍有部分患者在復(fù)查時(shí)會(huì)探及腋窩淋巴結(jié)。

    如果在復(fù)查中,影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)了淋巴結(jié),不管是前哨淋巴結(jié)活檢的患者還是腋窩淋巴結(jié)清掃的患者,都不要過于驚慌,可以從檢查描述中來大致判斷淋巴結(jié)性質(zhì),影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié),從其形態(tài)、質(zhì)地、邊界、血流以及淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)等,可大體判斷是否為正常的淋巴結(jié)或因手術(shù)或炎癥刺激而反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)(這類淋巴結(jié)都不是惡性的)。

    淋巴結(jié)增大并不一定是癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā),炎癥或反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)也會(huì)增大,這些淋巴結(jié)多質(zhì)軟,邊界清,淋巴門結(jié)構(gòu)可見,淋巴結(jié)皮質(zhì)髓質(zhì)分界清楚,血流信號(hào)不豐富,影像學(xué)報(bào)告也多是建議觀察或追隨。而癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)則一般是邊界模糊或不清,淋巴門結(jié)構(gòu)異常或消失,皮質(zhì)增厚或皮髓質(zhì)分界不清,血流信號(hào)豐富或雜亂,甚至發(fā)生淋巴結(jié)融合,在超聲或核磁報(bào)告中,提示考慮轉(zhuǎn)移(LNM)或建議穿刺活檢,這就一定要警惕了。

    對(duì)于術(shù)后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),醫(yī)生一般會(huì)建議患者穿刺以進(jìn)一步明確診斷,若確診為腫瘤轉(zhuǎn)移,可能需要再次手術(shù)或放療化療進(jìn)行控制;如果并非為癌癥轉(zhuǎn)移,定期復(fù)查即可。

    5.術(shù)后如何選擇內(nèi)衣?

    經(jīng)常有術(shù)后患者詢問能不能穿內(nèi)衣,穿什么樣的內(nèi)衣,什么時(shí)候可以穿戴義乳?其實(shí),乳腺癌保乳術(shù)后需要一年左右的時(shí)間,皮膚、乳腺內(nèi)部組織及腋窩才能從手術(shù)及放療中完全恢復(fù)。因此術(shù)后一年內(nèi)穿的內(nèi)衣最好具有以下特質(zhì):

    (1)柔軟、舒適、透氣,例如純棉、真絲材料。純棉內(nèi)衣質(zhì)地舒適柔軟,天然無刺激,透氣吸汗,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,是非常好的選擇。真絲材料柔軟細(xì)膩,透氣性及吸汗性都很好,但是市面上不容易買到真正純真絲材質(zhì)的內(nèi)衣,且價(jià)格較為昂貴。因此,純棉為最佳選擇。

    (2)內(nèi)衣底圍不要過緊,會(huì)勒傷皮膚。

    (3)內(nèi)衣2個(gè)罩杯中間的部分應(yīng)該平貼在胸部中央。

    (4)肩帶可以充分調(diào)節(jié)。

    (5)文胸盡可能簡潔,不要有太多蕾絲等裝飾物。

    (6)最好選擇無鋼圈內(nèi)衣,以免引起不適。

    (7)內(nèi)衣里面墊胸墊可以起到緩沖作用,使肩帶部位更加舒適,可以購買內(nèi)側(cè)有插袋口,能往里面加胸墊的文胸。

    術(shù)后當(dāng)醫(yī)生拆除繃帶,告知傷口已經(jīng)完全恢復(fù),不需要繼續(xù)換藥之后,即可開始穿內(nèi)衣,術(shù)后1年內(nèi)內(nèi)衣穿法可按上述7點(diǎn)來選擇,1年后,可根據(jù)情況酌情放寬標(biāo)準(zhǔn),不用這么嚴(yán)苛了。

    6.乳腺癌患者治療后還能懷孕嗎?

    隨著癌癥篩查的普及和平均懷孕年齡的增加,育齡女性在生育之前被診斷出乳腺癌的情況越來越常見。而乳腺癌作為一種需要綜合治療的疾病,整個(gè)治療往往要經(jīng)歷手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等一系列過程,其中許多抗癌效果很好的藥物可能會(huì)對(duì)身體及生育能力產(chǎn)生長期的毒性影響。因此,如果是在接受乳腺癌治療后有生育打算,筆者有以下幾點(diǎn)建議可供參考:

    (1)對(duì)于不需要內(nèi)分泌治療的患者,手術(shù)及化療結(jié)束后的3年之內(nèi)最好不要懷孕(因?yàn)槟[瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移在前3年內(nèi)的發(fā)生率相對(duì)較高)。

    (2)對(duì)于接受內(nèi)分泌治療的患者,在5~10年的服藥期間應(yīng)該嚴(yán)格避孕。需知道的是,在內(nèi)分泌治療期間是否一定不能懷孕,目前還存有爭議。治療期間不鼓勵(lì)生育,但如果患者生育意愿強(qiáng)烈,腫瘤較穩(wěn)定且沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的跡象,這時(shí)如果考慮懷孕,則需要停止內(nèi)分泌治療。因此需要患者根據(jù)自身的情況如年齡、身體狀況、生育意愿等仔細(xì)權(quán)衡利弊,是否值得為懷孕冒癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),決定要不要懷孕。

    (3)乳腺癌治療后絕經(jīng)的患者基本不會(huì)再懷孕了,停經(jīng)的患者雖然懷孕的概率比較低,但如果停經(jīng)之后卵巢功能還可以恢復(fù),就還有再次懷孕的機(jī)會(huì)(月經(jīng)不是排卵和懷孕的必備條件,因?yàn)橛行┗颊邲]來月經(jīng)也可能會(huì)排卵,也恰巧能夠受孕。但沒有了周期性的月經(jīng),子宮內(nèi)膜厚度不夠,卵子可能不容易成功著床,導(dǎo)致不孕甚至流產(chǎn))。

    據(jù)2020年圣安東尼奧乳腺癌專題討論會(huì)上提供的數(shù)據(jù),大多數(shù)經(jīng)過治療的乳腺癌患者懷孕后都能分娩出健康的嬰兒,且胎兒的長期生存沒有受到不利影響。最后要提醒的是,沒有生育意愿的患者,由于卵巢功能的恢復(fù),即使沒有來月經(jīng),術(shù)后治療期間也可能意外懷孕,所以治療期間也需要做好相應(yīng)的避孕措施。

    7.術(shù)后可以坐飛機(jī)嗎?

    乳腺癌患者術(shù)后能不能坐飛機(jī),這是個(gè)有爭議的問題。一種觀點(diǎn)認(rèn)為,在高空中,外界的氣壓低于地面上的大氣壓力,上肢淋巴液和血液的回流就會(huì)減緩,從而可能會(huì)增加上肢水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),尤其是在長途飛行時(shí)。中間經(jīng)歷多次的轉(zhuǎn)機(jī),就會(huì)經(jīng)歷多次氣壓的變化,從而也可能會(huì)導(dǎo)致上肢水腫的發(fā)生。而且,長時(shí)間的保持一個(gè)姿勢(shì),也會(huì)導(dǎo)致淋巴回流減慢,水腫風(fēng)險(xiǎn)增加。所以我們一般建議在乘坐飛機(jī)時(shí),戴一個(gè)合適的彈力袖套給上肢加壓。但是,也有一些醫(yī)生認(rèn)為,在患者沒有水腫癥狀或者發(fā)生上肢水腫風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí),坐飛機(jī)不會(huì)導(dǎo)致上肢水腫。

    需知道的是,買彈力袖套時(shí)要松緊合適,過緊的彈力袖套有害無益。此外,在旅行的過程中也要注意,過重的行李要讓別人幫忙搬運(yùn),防止上肢受傷。

    專家簡介

    王靖 主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院乳腺外科副主任。擅長乳腺癌的外科治療,致力于乳腺癌術(shù)后即刻和延期整形、乳腺癌保乳手術(shù)后乳房形態(tài)美容。在國內(nèi)較早開展乳腺癌術(shù)后乳房即刻再造、保乳及腫瘤整形等手術(shù),同時(shí)進(jìn)行乳腺腫瘤相關(guān)基礎(chǔ)研究,平均年門診量3000余人次,年手術(shù)量1000余臺(tái)。主持國家級(jí)/省部級(jí)課題十余項(xiàng),在核心期刊發(fā)表論文多篇。

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