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    基于分級(jí)診療的城區(qū)乳腺腫瘤防治流程的實(shí)證分析

    2018-06-20 10:27:36馬恰怡畢芳芳談?dòng)矜?/span>
    衛(wèi)生軟科學(xué) 2018年6期
    關(guān)鍵詞:乳腺篩查乳腺癌

    王 磊,朱 吉,陳 戈,馬恰怡,畢芳芳,王 潔,李 黎,談?dòng)矜?/p>

    (1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院,上海 200051;2.上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200051;3.上海市長(zhǎng)寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200051)

    乳腺癌防治已經(jīng)成為女性健康促進(jìn)與維護(hù)的重要內(nèi)容。《2012中國(guó)腫瘤登記報(bào)告》顯示2000-2011年女性乳腺癌發(fā)病率與死亡率明顯增加。乳腺癌的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”成為提高女性生命質(zhì)量的必要手段[1]。

    研究表明,通過乳腺癌篩查項(xiàng)目有利于早期發(fā)現(xiàn)病例并降低50~69歲女性的死亡率[2]。因此開展女性乳腺癌早期篩查顯得重要。目前國(guó)內(nèi)社區(qū)乳腺癌早期篩查主要存在幾個(gè)問題。首先,我國(guó)女性出于傳統(tǒng)文化等原因,對(duì)乳腺癌早期篩查,尤其是臨床乳腺檢查排斥;其次,乳腺疾病的篩查防治尚未納入到我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中,乳腺癌防治篩查執(zhí)行力度較弱;第三,由于設(shè)備和人力所限,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無法完成乳腺癌的早期篩查確診全過程服務(wù)。因此,借助區(qū)域平臺(tái)各級(jí)醫(yī)療資源聯(lián)動(dòng)的優(yōu)勢(shì),在分級(jí)診療的背景下,基于區(qū)域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基礎(chǔ),整合有效、適用的乳腺癌篩查工具,構(gòu)建規(guī)范的綜合醫(yī)院——社區(qū)協(xié)作的乳腺癌防治流程,對(duì)乳腺癌的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”具有重要意義。

    本研究于2016年8月-2017年3月首先通過文獻(xiàn)回顧、專家咨詢和頭腦風(fēng)暴,構(gòu)建了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合醫(yī)院聯(lián)合的城區(qū)乳腺癌防治模式[3],并在2017年4月投入實(shí)證。本文通過對(duì)進(jìn)入該服務(wù)流程的患者進(jìn)行實(shí)證分析,論證該模式的初步效果,并探討提高篩查效率、提升乳腺癌防治流程的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果的進(jìn)一步策略,為進(jìn)一步優(yōu)化分級(jí)診療背景下的單病種防治提供借鑒和參考。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 乳腺腫瘤防治流程制定

    1.1.1 文獻(xiàn)回顧

    以“乳腺癌/breast cancer”、“防治/prevention and control”、“篩查/screening”等作為關(guān)鍵詞,在中國(guó)知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)、PubMed等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中,對(duì)國(guó)內(nèi)外乳腺癌防治相關(guān)指南進(jìn)行檢索,明確乳腺癌防治相關(guān)信息及相應(yīng)的工具。最終形成國(guó)內(nèi)外乳腺癌防治工具集合。

    1.1.2 專家咨詢

    邀請(qǐng)2~3名乳腺癌防治相關(guān)權(quán)威的臨床專家(主任醫(yī)師),通過會(huì)議咨詢形式,對(duì)國(guó)內(nèi)外乳腺癌防治相關(guān)工具集合進(jìn)行評(píng)議和篩選。以簡(jiǎn)易、有效、可操作性強(qiáng)為基本原則,納入適用于社區(qū)的篩查、診斷工具。

    1.1.3 頭腦風(fēng)暴法

    基于專家咨詢結(jié)果,組織5~10名項(xiàng)目執(zhí)行人員,通過頭腦風(fēng)暴,對(duì)乳腺癌防治流程基本框架中的篩查和診斷工具進(jìn)行合理排序和分工。

    1.2 城區(qū)乳腺腫瘤防治流程實(shí)證

    1.2.1 對(duì)象

    在乳腺腫瘤防治流程確立的基礎(chǔ)上,本研究選取2017年3-7月在上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦保門診就診的女性作為本次乳腺腫瘤防治服務(wù)對(duì)象。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①篩選的對(duì)象均為女性;②年齡≥35歲且≤75歲;③居住地為所研究社區(qū)的管轄范圍內(nèi);④無乳腺惡性腫瘤史;⑤自愿參加;⑥已簽署知情同意書。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①明確患有急性疾病,無法進(jìn)行篩檢;②懷孕女性;③伴有嚴(yán)重的心腦血管、肝腎肺疾病患者;④5年內(nèi)患有其他惡性腫瘤;⑤無民事行為能力或限制民事行為能力;⑥當(dāng)前在接受其他惡性腫瘤的治療。

    1.2.2 各環(huán)節(jié)技術(shù)

    乳腺腫瘤防治服務(wù)各環(huán)節(jié)技術(shù)如下。

    1.2.2.1 社區(qū)乳腺疾病健康宣教

    由全科醫(yī)生通知社區(qū)35歲及以上女性居民,分發(fā)《社區(qū)乳腺疾病防治健康教育手冊(cè)》(由項(xiàng)目組參考乳腺癌相關(guān)臨床教材和權(quán)威期刊文獻(xiàn)匯總而成),并現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行乳腺疾病的健康宣教工作,同時(shí)建議女性居民每月進(jìn)行1次乳腺自我檢查。健康宣教過程中,參與的女性居民均簽署知情同意書。

    1.2.2.2 社區(qū)乳腺腫瘤篩查

    社區(qū)乳腺腫瘤篩查階段,對(duì)于判斷結(jié)果不同的居民,其防治辦法不同,具體見圖1。其中包含的關(guān)鍵技術(shù)有社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和臨床乳腺檢查(Clinical Breast Examination,CBE)。兩項(xiàng)技術(shù)的采集內(nèi)容和結(jié)果評(píng)判辦法如下。

    (1)社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

    項(xiàng)目組自行設(shè)計(jì)采集工具用以采集社區(qū)女性居民的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果基于Gail-2模型評(píng)判,計(jì)算辦法如下:當(dāng)Gail風(fēng)險(xiǎn)≥1.66%,或Gail風(fēng)險(xiǎn)<1.66%且年齡≥40歲時(shí),判定為高危;當(dāng)Gail風(fēng)險(xiǎn)<1.66%且年齡<40歲時(shí),判定為非高危。

    (2)臨床乳腺檢查(CBE)

    采集內(nèi)容和采集辦法如下:①受檢者取坐位,進(jìn)行乳腺視診。視診的內(nèi)容包括:乳房視診(雙乳對(duì)稱性、有無局限性隆起、有無局限性凹陷、有無淺靜脈擴(kuò)張);乳頭視診(乳頭是否對(duì)稱、乳頭的指向、乳頭是否內(nèi)陷、乳頭有無皸裂、溢液);乳房的皮膚是否有紅、腫、熱、痛。②受檢者取坐位(必要時(shí)仰臥位),進(jìn)行乳腺觸診。

    臨床乳腺檢查中,只要有一處異常,即為陽性;否則,為陰性。并同步采集女性居民的基本信息,并為其提供生命體征、體格檢查等常規(guī)檢查。

    1.2.2.3 乳腺腫瘤確診與治療

    對(duì)于轉(zhuǎn)診到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的乳腺癌疑似病例,由??漆t(yī)生結(jié)合疑似病例的自身情況開具乳腺癌相關(guān)檢查(如臨床乳腺檢查、乳腺超聲檢查等),進(jìn)一步驗(yàn)證以確診。由相關(guān)科室醫(yī)師/專科醫(yī)生進(jìn)行確診評(píng)估,并將相應(yīng)的檢查結(jié)果記錄下來。

    乳腺癌相關(guān)檢查結(jié)果陽性的女性居民,由二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生進(jìn)行乳腺手術(shù)治療,并進(jìn)行病理確診。術(shù)后開具乳腺癌康復(fù)與隨訪處方,同時(shí)轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,與乳腺癌相關(guān)檢查結(jié)果陰性的女性居民一起納入到社區(qū)乳腺癌高危人群庫(kù),進(jìn)行統(tǒng)一管理和監(jiān)測(cè)。同時(shí)進(jìn)行乳腺癌健康教育,并建議居民進(jìn)行每月1次的乳腺自我檢查。

    1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    數(shù)據(jù)分析使用SPSS 24.0軟件,主要采用描述性分析方法。對(duì)于計(jì)數(shù)資料,采用頻率統(tǒng)計(jì);對(duì)于計(jì)量資料,采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差統(tǒng)計(jì),不符合正態(tài)分布時(shí)采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。對(duì)于計(jì)數(shù)資料的單因素分析,采用卡方檢驗(yàn);對(duì)于計(jì)量資料的單因素分析,采用t檢驗(yàn),不符合參數(shù)檢驗(yàn)條件時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 城區(qū)乳腺腫瘤防治流程

    經(jīng)文獻(xiàn)回顧、專家咨詢和頭腦風(fēng)暴,本研究篩選的用于城區(qū)乳腺腫瘤防治的工具和執(zhí)行人員安排[4-14]見表1,防治流程見圖1。

    表1 城區(qū)乳腺腫瘤防治工具和執(zhí)行人安排

    圖1乳腺癌防治流程圖

    2.2 就診人員一般情況

    2017年3-7月,參與城區(qū)乳腺腫瘤防治的服務(wù)對(duì)象有199人,年齡為(56±14)歲,結(jié)婚年齡為(25±3)歲,絕經(jīng)年齡(50±4)歲,絕育手術(shù)年齡(30±4)歲;153人參與了常規(guī)體檢,結(jié)果顯示,除了1人心血管存在異常外,其他人各項(xiàng)體格指征都無異常。其他服務(wù)對(duì)象情況、服務(wù)回應(yīng)情況、服務(wù)效率情況見表2-表4。

    表2 服務(wù)對(duì)象基本情況、疾病史、手術(shù)史、疾病認(rèn)知和檢查意愿

    注:a.此處有一人未填;b.此處有2人未填;c.此題為多選題;d.此處有3人未填;e.此處有4人未填;f.此處有5人未填;g.此次有7人未填;h.此處有10人未填。

    表3 城區(qū)乳腺腫瘤防治服務(wù)回應(yīng)情況 n(%)

    表4 城區(qū)乳腺腫瘤防治服務(wù)效率情況

    注:a.接受社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的居民中,有3人因關(guān)鍵信息缺失而無法判斷是否異常;b.接受CBE檢測(cè)的居民中,有2人因關(guān)鍵信息缺失而無法判斷是否異常;c.其中有2例為臨床乳腺檢查和超聲檢查陽性,均為乳腺增生,其他為臨床乳腺檢查陽性。

    2.3 服務(wù)回應(yīng)的單因素分析

    CBE回應(yīng)情況的單因素分析結(jié)果顯示,CBE參與情況與居民結(jié)婚年齡、家庭月收入等項(xiàng)目存在顯著差異(P<0.05),具體見表5。

    表5 CBE回應(yīng)情況的單因素分析

    ??茩z查回應(yīng)情況的單因素分析結(jié)果顯示,是否愿意接受CBE、是否能接受先進(jìn)行CBE再進(jìn)行乳腺相關(guān)檢查確診、CBE判定結(jié)果不同時(shí),居民的專科檢查情況存在顯著差異(P<0.05),具體結(jié)果見表6。

    表6 ??茩z查回應(yīng)情況的單因素分析

    社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估判定結(jié)果的單因素分析結(jié)果顯示,年齡、文化程度、家庭月收入、絕經(jīng)情況不同的居民,其社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估判定結(jié)果存在顯著差異(P<0.05),具體結(jié)果見表7。

    表7 社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果的單因素分析

    CBE判定結(jié)果的單因素分析結(jié)果顯示,居民認(rèn)識(shí)乳腺癌的途徑、是否有良性乳腺疾病史、是否有重要的外科手術(shù)史,這些情況不同時(shí),CBE判定結(jié)果存在顯著差異(P<0.05),具體結(jié)果可見表8。

    表8 CBE判定結(jié)果的單因素分析

    ??茩z查判定結(jié)果的單因素分析結(jié)果顯示,基本信息、生育信息、疾病史、手術(shù)史、社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估判定結(jié)果、CBE判定結(jié)果的不同,均未見居民的??茩z查結(jié)果有顯著差異(P>0.05)。

    3 討論

    3.1 城區(qū)乳腺腫瘤防治流程的必要性與科學(xué)性

    本研究所構(gòu)建的乳腺腫瘤防治流程的服務(wù)對(duì)象涵蓋健康人群、高危人群和患病人群,服務(wù)資源囊括了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合醫(yī)院,服務(wù)內(nèi)容涉及健康宣教、乳腺腫瘤危險(xiǎn)因素評(píng)估、臨床乳腺檢查、乳腺腫瘤確診與治療,是一套以患者為中心,覆蓋所有乳腺腫瘤防治各個(gè)病程階段的服務(wù)流程,為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺腫瘤防治工作的分工協(xié)作奠定了基礎(chǔ),對(duì)于避免多次檢查、多次就診造成的醫(yī)療資源浪費(fèi),具有重要意義。且該防治流程是綜合了國(guó)內(nèi)外乳腺腫瘤防治指南的最新進(jìn)展、結(jié)合乳腺腫瘤防治工作一線資深專家經(jīng)驗(yàn)研制,具有一定的科學(xué)性。

    3.2 城區(qū)乳腺腫瘤防治服務(wù)的回應(yīng)性提示健康宣教的重點(diǎn)人群

    居民對(duì)于社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的接受率達(dá)到100%,完整參與率也在80%以上;而居民對(duì)于CBE的接受率為56.8%,完整參與率為98.2%。這表明,居民對(duì)于社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的回應(yīng)性較好,依從性也較佳;而對(duì)于臨床乳腺檢查,居民的回應(yīng)性較差,但依從性尚可。這提示居民對(duì)于臨床乳腺檢查仍存在抵觸,可能與尚不重視自身健康與文化背景有關(guān)。

    而居民??茩z查的單因素分析結(jié)果提示,CBE陽性的居民對(duì)專科檢查的接受率顯著更高(P<0.05),這反應(yīng)了社區(qū)CBE的檢查結(jié)果有助于引導(dǎo)居民合理利用專科資源。

    3.3 社區(qū)乳腺腫瘤篩查及??茩z查結(jié)果提示社區(qū)乳腺疾病的干預(yù)重點(diǎn)

    本次研究中,社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、CBE和??茩z查的陽性率(即高危比例)分別為92.9%、26.1%和63.6%。其中,社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的高陽性率主要是由于參與此次防治服務(wù)的居民多為40歲及以上的居民,根據(jù)Gail-2模型的提示,大于等于40歲的居民屬于乳腺癌高危人群[14];CBE檢查的陽性率與過往國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致[15]。專科檢查的高陽性率,反映綜合醫(yī)院資源的利用效率較好。

    風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、CBE、??茩z查結(jié)果的單因素分析顯示,高齡、受教育程度在高中及以下、家庭月收入低、已絕經(jīng)的居民更易出現(xiàn)社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估陽性(P<0.05);未通過社區(qū)健康教育或本次健康宣傳手冊(cè)認(rèn)識(shí)乳腺癌、有良性乳腺疾病史、有重要外科手術(shù)史的居民,更易出現(xiàn)CBE陽性(P<0.05)。提示這些人群是社區(qū)乳腺疾病的干預(yù)重點(diǎn)以及健康宣教的緊迫性和重要性。

    3.4 城區(qū)乳腺腫瘤防治服務(wù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)提示覆蓋人群需進(jìn)一步擴(kuò)大

    據(jù)城區(qū)乳腺腫瘤防治服務(wù)涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和綜合醫(yī)院的反饋得知,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每完成1人健康宣教,需消耗人力約12.5元;完成1人乳腺腫瘤危險(xiǎn)因素評(píng)估,需消耗人力物力約29.5元;完成1人臨床乳腺檢測(cè),需消耗人力約18.75元;綜合醫(yī)院超聲檢查費(fèi)為60元。有報(bào)道提示,2009年中國(guó)城市乳腺癌粗發(fā)病率達(dá)到51.91/10萬[16],即每2000人中約有1人患乳腺癌,而采用本研究所構(gòu)建的城區(qū)乳腺腫瘤防治流程,為2000人提供社區(qū)乳腺腫瘤篩查和專科檢查所需的資源投入約為107,103元,比廣州的檢出費(fèi)用略低,且不篩查的早期乳腺癌比例一般為15%,而若經(jīng)此流程檢出的早期癌比例達(dá)到80%,則可節(jié)約治療費(fèi)用69.9萬元[17]。

    4 總結(jié)與建議

    ①在社區(qū)乳腺腫瘤防治工作中,社區(qū)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)居民對(duì)乳腺疾病認(rèn)知的教育,以促使其加強(qiáng)對(duì)乳腺疾病的及早干預(yù)。社區(qū)女性居民對(duì)乳腺疾病的認(rèn)識(shí)和重視,有助于疾病的早期發(fā)現(xiàn)并縮短治療周期、或有助于早治療來提高療效和恢復(fù)水平。

    ②在加大健康宣教力度的基礎(chǔ)上,乳腺腫瘤的防治應(yīng)當(dāng)面向乳腺腫瘤篩查回應(yīng)性較好、接受程度佳的人群首先開展,尤其是高齡或已絕經(jīng)的、沒有乳腺疾病及其他重大疾病病史的女性居民,以提升服務(wù)效率。

    ③開展重大疾病的篩查應(yīng)注重成本效益的測(cè)算,可以通過合理選擇篩查工具、設(shè)計(jì)篩查流程,進(jìn)而提高衛(wèi)生服務(wù)帶來的經(jīng)濟(jì)效益,在使得患者真正獲益的同時(shí)提高執(zhí)行機(jī)構(gòu)的參與意愿。

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