昆明市羈押場所毒品濫用者艾滋病干預影響因素分析

廖 斌，李 怡，李 婕，梁 軍，胡 斌，趙山平

(昆明市疾病預防控制中心，云南 昆明 650228)

艾滋病行為干預是減少HIV傳播的有效方法[1]，但控制效果取決于干預服務在目標人群中的覆蓋情況，而很多因素可能影響服務覆蓋。不同地區(qū)，不同時期，不同政策環(huán)境下，艾滋病干預覆蓋情況可能不同。我國早期對毒品濫用者的干預主要以強制戒毒為主，2006年以后在國家政策支持下，各項干預措施得迅速實施[2]，然而至今為止，毒品濫用者的艾滋病干預覆蓋情況仍不樂觀。既往研究多是對開展干預措施的效果評價，或者僅簡略描述接受過干預的比例[3-5]，而未深入研究不同特征的毒品濫用者接受干預服務的差異，也未對可能影響目標人群接受干預的潛在影響因素進行分析。深入了解本地區(qū)毒品濫用者的干預覆蓋現(xiàn)狀，獲知干預未覆蓋人群的特征和影響干預覆蓋的因素，有助于識別干預覆蓋的薄弱之處和進一步制定針對性更強，更高效的干預策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以云南省女子強制戒毒所和昆明市強制戒毒所毒品濫用者為研究對象。

1.2 研究方法

本研究對2015-2016年連續(xù)12個月新入所的毒品濫用者進行連續(xù)抽樣，排除重復入所人員，進行橫斷面研究。遵循知情同意原則，對配合調(diào)查者進行一對一問卷調(diào)查，內(nèi)容包含一般人口學信息、吸毒行為、性行為、接受干預服務的現(xiàn)狀等。調(diào)查結(jié)束后醫(yī)務人員采靜脈血5ml進行HIV抗體檢測。

1.3 統(tǒng)計方法

使用軟件Epidata 3.1對調(diào)查數(shù)據(jù)進行雙錄入，并檢查一致性，剔除年度重復調(diào)查者后，使用SPSS軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。首先對調(diào)查對象的人口學、行為學和干預情況進行統(tǒng)計描述，并使用卡方檢驗比較率的差異，然后使用logistic回歸方法分析接受干預服務的影響因素和獨立影響因素。多因素logistic回歸方程的納入變量包括所有單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量，產(chǎn)生明顯共線性的因素除外。多因素模型的變量進入方法為stepwise，進入標準為P<0.05，排除標準為P<0.10，假設檢驗為雙側(cè)，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般特征與HIV感染狀況

研究共調(diào)查毒品濫用者1848人，其中1102人曾接受干預，846人未接受過干預，干預覆蓋率為54.2%。毒品濫用者年齡為15～67歲，中位數(shù)為34歲，男性70.5%，女性29.5%，82.7%為漢族，昆明戶籍僅占53.0%，本地居住時間2年以上者64.1%，初中及以下文化程度占88.0%，曾被羈押的比例達71.5%，艾滋病知識知曉合格比例為81.9%。調(diào)查對象中HIV感染率為6.7%。

與接受過干預的毒品濫用者相比，未曾接受過干預者的特征為：中低年齡組占比較大，55.8%的毒品濫用者年齡低于30歲；男性、未婚和同居、非昆明戶籍、小學及以下文化程度的占比相對較高；而本地居住超過2年、曾被羈押、艾滋病知曉率合格的占比和HIV感染率均相對較低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 干預覆蓋與未覆蓋的毒品濫用者的一般特征比較

2.2 毒品使用特征

調(diào)查對象中，63.9%既使用海洛因又使用新型毒品，首次使用新型毒品的年齡中位數(shù)為27歲，其中70.2%每周1次或更頻繁地使用新型毒品；57.1%使用毒品時有1人及以上毒友；37.8%已吸毒超過10年；37.1%曾經(jīng)注射毒品，其中74.6%最近1個月注射過，18.8%曾經(jīng)共用過針具，曾共用過針具的調(diào)查對象中39.2%近1個月還在共用。

與曾接受過干預者相比，未曾接受干預者的毒品使用特征為：單一使用新型毒品、多人一起吸毒的占比相對大；吸毒年限多為3年以內(nèi)，首次使用新型毒品的年紀更小，使用頻率較低，曾經(jīng)注射和共用針具的占比相對較?。徊町惥哂薪y(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 性行為特征

調(diào)查對象中，66.1%最近1年發(fā)生性行為，只與配偶和同居者發(fā)生性行為者占31.2%，與臨時或商業(yè)性伴發(fā)生性行為者占20.5%。與不同性伴的性行為中，最近1年堅持使用安全套的比例從高到低依次為：商業(yè)性伴(61%)、臨時性伴(36.9%)、配偶或同居者(22%)。最近1年使用新型毒品后的性行為中，堅持使用安全套的比例最低，僅21.4%。與曾接受過干預者相比，未曾接受干預者的性伴類型并無顯著性差異，但與臨時性伴和商業(yè)性伴堅持使用安全套的比例均低于曾接受干預者，見表3。

表2 干預覆蓋與未覆蓋的毒品濫用者的毒品使用特征比較

表3 干預覆蓋與未覆蓋的毒品濫用者的性行為特征比較

注：安全套使用的定義為最近一年發(fā)生相關(guān)性行為時總是使用安全套的情況。

2.4 毒品濫用者接受干預的影響因素

具有不同社會人口學、行為學特征的調(diào)查對象中，接受過干預服務的比例普遍較低，吸毒年數(shù)3年及以下者，僅37.1%，最高則為HIV陽性的毒品濫用者，達89.2%，見表4。

單因素分析中性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、本地居住時間、既往羈押史、艾滋病知識知曉、吸毒年數(shù)、吸毒同伴數(shù)、注射情況、最近1年與商業(yè)性伴和與臨時性伴性行為時堅持安全套、HIV感染有統(tǒng)計學意義。經(jīng)多因素分析，去除混雜因素的影響后，毒品濫用具備以下特征者31～40歲、高中及以上文化程度、艾滋病知曉率合格、較長的吸毒年數(shù)、性伴類型僅固定性伴、HIV感染，更可能接受過干預服務；而多人一起吸毒者更少接受干預服務，見表4。

表4 毒品濫用者接受干預的影響因素

注：1、表格中安全套使用的定義為“最近1年發(fā)生性行為時是否堅持使用安全套”。

2、表格中僅列出有統(tǒng)計學意義的變量，其他一起納入統(tǒng)計分析，但無統(tǒng)計學意義的變量包括“使用毒品種類”、“新型毒品使用頻率”、“共用針具注射情況”、“最近1年配偶安全套使用”、“最近1年使用新型毒品后性行為的安全套使用”。

3、a為使用新型毒品的人群特有的相關(guān)因素，b為注射吸毒人群特有的相關(guān)因素，c為最近1年有商業(yè)性行為的人群特有的相關(guān)因素，d為最近1年有臨時性行為的人群特有的相關(guān)因素。

對有新型毒品使用的毒品濫用者，有男性、本地居住時間超過24個月特征的，更可能接受過干預，為其特有影響因素。對有注射毒品者，有在婚或同居狀態(tài)、曾被羈押、最近1個月注射毒品特征的，更可能接受過干預，為其特有影響因素。對最近1年有商業(yè)性行為者，有曾被羈押、與商業(yè)性伴堅持使用安全套特征的，更可能接受過干預，為其特有影響因素。對最近1年有臨時性行為者，有與臨時性伴堅持使用安全套特征的，更可能接受過干預，為其特有影響因素，見表4。

3 討論

3.1 從未被干預覆蓋的毒品濫用者特征

從未被干預過的毒品濫用群體，有不同的社會人口學和行為學特征，區(qū)別于曾被干預覆蓋的群體。他們年齡構(gòu)成更年輕，一半以上未超過30歲。吸毒時間短，未超過3年。外來人口占比更大，外地戶籍占比甚至超過當?shù)貞艏?，在當?shù)鼐幼r間短。曾使用過新型毒品的比例高達82.1%，常與他人一起吸毒的比例達64.2%，開始使用新型毒品的年齡近一半不足24歲，但注射比例低，僅21.7%有過注射史。盡管曾被羈押的比例達62.2%，但仍低于曾被干預覆蓋的毒品濫用者，更不容易被公安和司法部門接觸到。針對該群體以上特征，有助于識別干預覆蓋空白和潛在干預對象。

3.2 時間因素與人口流動可能是與干預覆蓋相關(guān)的重要因素

通過比較分析干預覆蓋過和從未被覆蓋的毒品濫用群體特征，發(fā)現(xiàn)年齡和吸毒年數(shù)等與時間有關(guān)的因素均與昆明市毒品濫用者干預覆蓋狀態(tài)相關(guān)。年齡越大、吸毒年數(shù)越長，被干預服務覆蓋到的比例越高，反之則較低。此現(xiàn)象可能與接觸毒品濫用人群困難，而人群自身缺乏主動性有關(guān)。公安部數(shù)據(jù)顯示近10年來毒品打擊呈持續(xù)高壓態(tài)勢，案件偵破和抓獲嫌疑人數(shù)增長超三倍[6]。毒品濫用者處于毒品打擊力度不斷加大的高壓環(huán)境中，健康關(guān)注可能經(jīng)常被其他顧慮取代，無論主動或被動，參與健康項目的可能性降低。昆明市自90年代初期對毒品濫用人群陸續(xù)開展艾滋病干預服務至今，而本次調(diào)查對象中自報曾接受過干預服務的比例僅達54.2%，接近或略低于近年云南省水平(2003年：61.4%)[7]。只有經(jīng)過較長時間的積累，才增加接觸干預服務的機會。

從未被干預服務覆蓋的毒品濫用者進入與接受過干預的毒品濫用者退出，也可能降低干預覆蓋率。調(diào)查對象中近半為外地戶籍，在昆明居住不超過2年，接受干預服務的比例也顯著低于居住時間長者。此外，毒品濫用人群中因吸毒過量或意外死亡的現(xiàn)象也不罕見[8]，接受過干預服務者死亡也可能在一定程度上降低干預覆蓋率。因此，干預工作只有持續(xù)不斷地全面開展并保證質(zhì)量，才能穩(wěn)定增加干預覆蓋人數(shù)。

3.3 毒品濫用者可能主要以被動形式接受干預，監(jiān)管場所開展艾滋病干預或發(fā)揮重要作用

結(jié)果顯示，HIV感染和羈押史同時成為干預覆蓋的獨立相關(guān)因素，可能提示了毒品濫用者主要以被動形式接受干預，缺乏主動性。

HIV陽性的毒品濫用者中，89.2%接受過干預服務，而HIV陰性者的比例僅52.7%。毒品濫用者可能直至成為HIV感染者或病人后才接受相關(guān)機構(gòu)和組織的干預服務。HIV感染后干預的傳播預防效果有限，及時培養(yǎng)HIV陰性者主動預防的習慣才能最大程度減少新的HIV感染，對社區(qū)毒品濫用者開展可覆蓋的持續(xù)性干預工作對遏制艾滋病流行有深遠意義。

具有注射吸毒史和近一年內(nèi)曾發(fā)生商業(yè)性行為的特征的毒品濫用者中，羈押史是接受干預特有的獨立影響因素。這可能得益于昆明市歷年監(jiān)管場所的艾滋病防治工作。調(diào)查對象中高達71.5%有過羈押記錄，提示相當比例的毒品濫用者曾聚集于監(jiān)管場所。在面臨干預工作接觸目標人群難的困局時，各類監(jiān)管場所內(nèi)開展內(nèi)容全面且質(zhì)量高的艾滋病干預服務可能對突破改善干預現(xiàn)狀有重要作用。

3.4 盡管毒品濫用者干預覆蓋困難，但干預工作仍顯示了一定成效。

結(jié)果顯示，接受過干預者，艾滋病相關(guān)知識知曉率高于從未接受干預者。雖然在尋找非固定性伴方面，無論是否接受過干預都無顯著差異，但在有商業(yè)性行為和臨時性行為的毒品濫用者中，接受過干預者堅持使用安全套高于從未接受過干預者。

3.5 毒品濫用人群的艾滋病干預工作正面臨多個挑戰(zhàn)。

①從艾滋病開始流行至今，共用針具注射得以有效控制，但與毒品相關(guān)的新的艾滋病傳播風險逐漸凸顯。公安部門數(shù)據(jù)顯示，我國毒品濫用種類構(gòu)成正發(fā)生著巨大轉(zhuǎn)變，新型毒品濫用比例快速上升[6]。新型毒品類型復雜，以苯丙胺類為代表，可有效促進HIV傳播[9]。HIV經(jīng)性行為傳播是目前艾滋病防控的嚴峻挑戰(zhàn)，和干預工作的難點。本研究中也發(fā)現(xiàn)使用過新型毒品者達78.4%，而干預未曾覆蓋的人群中，相應比例達82.1%，嘗試新型毒品的年齡更小，識別危險行為的能力可能更弱。②干預未曾覆蓋人群中，近半數(shù)不足25歲，吸毒時間較短，更為隱蔽，大量的年輕吸毒者難以被接觸到。③調(diào)查還顯示干預未曾覆蓋的人群中64.2%常與他人一起吸毒。曾有一項對云南35歲以下青少年濫用毒品原因的研究顯示，朋友的影響及對朋友過度依賴對毒品濫用有重要影響[10]。多人一起吸毒時，同伴中錯誤的認知和不安全的行為可能相互影響，增加共用針具和高危性行為的風險。④毒品濫用者的流動性可能繼續(xù)加劇我市毒品濫用者干預覆蓋難度。結(jié)果顯示，從未接受過干預服務者中58.7%為外地戶籍，42.5%在本地居住未超過2年，因而能夠接觸本地干預服務的時間有限。

綜上所述，本研究對了解干預未覆蓋的毒品濫用人群的特征和接受干預的相關(guān)因素提供了參考，發(fā)現(xiàn)了一些值得關(guān)注的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)行工作中，探索利用多方資源，針對低年齡、吸毒時間短、當?shù)赝Ａ魰r間短、新型毒品、高危性行為、多人一起吸毒等形成的挑戰(zhàn)，制定可行的應對策略，才可切實發(fā)揮艾滋病干預對遏制毒品濫用人群中HIV流行的作用。

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