薛征運用撳針聯(lián)合銀翹散加減治療小兒抽動障礙經(jīng)驗

周歡 薛征

〔摘要〕 抽動障礙是一種起病于兒童時期，以不自主抽動為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神性疾病，具有病程長、易反復(fù)的發(fā)病特點。薛征教授認(rèn)為小兒抽動障礙多為外邪襲肺，引動肝風(fēng)、風(fēng)陽內(nèi)動所致，并與情志因素密切相關(guān)，病位主要在肺、肝兩臟，以治肺調(diào)肝、息風(fēng)止動為主要治則，臨證常運用撳針聯(lián)合銀翹散加減治療小兒抽動障礙，可明顯緩解患兒臨床癥狀，提高患兒生活質(zhì)量。

〔關(guān)鍵詞〕 小兒;抽動障礙;驚風(fēng);銀翹散;撳針

〔中圖分類號〕R249;R272.3? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.06.017

Professor Xue Zheng's Experience of Using Press Needle Combined with Yinqiao

Powder to Treat Children's Tic Disorder

ZHOU Huan1，2， XUE Zheng1*

（1. Affiliated Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，

Shanghai 200071， China）

〔Abstract〕 Tic disorder is a neuropsychiatric disease with involuntary twitching as the main clinical manifestation， which starts in childhood. It has the characteristics of long course and easy to repeat. Professor Xue Zheng believes that children's tic disorder is mostly caused by external evil attacks on the lung， induced liver wind， wind-Yang internal movement， and closely related to emotional factors. The location of the disease is mainly in the lung and liver. The main treatment principle is to regulate the lung and liver and to calm the wind and stop the twitch. Clinical use of press needle combined with Yinqiao Powder in the treatment of children with tic disorder can significantly relieve the clinical symptoms and improve the quality of life of children.

〔Keywords〕 children; tic disorder; infantile convulsions; Yinqiao Powder; press needle

小兒抽動障礙為一組原因未明的運動障礙，主要表現(xiàn)為不自主的、反復(fù)的、快速的、無目的一個部位或多個部位肌肉運動性抽動或發(fā)聲性抽動，并可伴有多動、注意力不集中、強迫性動作和其他精神行為癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病發(fā)病機制尚不明確，可能與感染、免疫、遺傳等因素有關(guān)，近年來發(fā)病呈明顯增多趨勢，病情易于波動反復(fù)，病程較長，影響患兒生活質(zhì)量及身心健康[1]。

薛征教授師從國醫(yī)大師王世民、王烈、全國名中醫(yī)賈六金、天津名中醫(yī)馬融、上海名中醫(yī)虞堅爾。薛教授結(jié)合小兒生理病理特點，臨證靈活化載銀翹散，并聯(lián)合中醫(yī)外治療法撳針治療抽動障礙患兒，頗有良效。現(xiàn)將其臨證思路分析如下。

1 病因病機

抽動障礙在中醫(yī)古籍中無具體病名，根據(jù)其病機及癥狀可歸屬于“慢驚風(fēng)”“抽搐”“疭”等范疇[2]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝……諸暴強直，皆屬于風(fēng)?！惫糯t(yī)家多從“肝風(fēng)”立論。時毓民教授認(rèn)為凡一切抽動、抽搐、震顫、痙攣，皆為風(fēng)邪之象[3]。風(fēng)有內(nèi)外之分，外風(fēng)為六淫之首，四季皆能傷人，經(jīng)口鼻或肌表而入，而肺為嬌臟，位于上焦，風(fēng)邪首先犯肺?！峨s病源流犀燭·六淫門·感冒源流》云：“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺?！憋L(fēng)為陽邪，易襲上位，小兒抽動障礙發(fā)病部位多在眼、鼻、口、咽等頭面清竅，常表現(xiàn)為擠眉、眨眼、清嗓等。小兒抽動障礙病情容易波動反復(fù)，癥狀表現(xiàn)易隨病情發(fā)展而變化，符合風(fēng)邪善行數(shù)變的致病特點。內(nèi)風(fēng)由內(nèi)而生，多由臟腑功能失調(diào)所致，與五臟相關(guān)，尤其與肝的關(guān)系最為密切。小兒肝常有余，外邪極易引動肝風(fēng)，致肝風(fēng)內(nèi)動，或內(nèi)外之風(fēng)合而為病，風(fēng)陽上擾頭面，患兒可表現(xiàn)搖頭、眨眼、噘嘴等癥狀。

2 治療原則

《溫病條辨·解兒難·小兒痙病瘛病共有九大綱論》云：“蓋既感外邪，久則致痙，于其未痙之先，知系感受何邪，以法治之，而痙病之源絕矣?！毙悍纬２蛔悖螝馕闯?，衛(wèi)外功能未固，加之護(hù)養(yǎng)不當(dāng)，易感外邪。研究[4]證明呼吸道疾病對抽動障礙患兒愈后具有較大的影響，減少患兒肺系疾病的發(fā)生，有助于改善小兒抽動障礙的愈后，在體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”理論思想的同時，當(dāng)強調(diào)肺臟的調(diào)治。肝常有余為小兒生理病理特點之一，加之兒童學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重，家長期望值高，導(dǎo)致其精神壓力大，情緒緊張，肝失疏泄，氣機失調(diào)，郁滯不暢，或疏泄太過，肝氣上逆而發(fā)生抽動障礙。結(jié)合五行相關(guān)理論，肺為嬌臟，五行屬金，肝主風(fēng)，屬木，金氣內(nèi)收，制約木氣的過度展放，為金克木，而肺氣虧虛，失于宣降，肺金不能克木，致肝亢風(fēng)動，從而引發(fā)抽動障礙，故當(dāng)注重治肝息風(fēng)。研究[5]顯示過敏因素是小兒抽動障礙發(fā)病的重要原因之一，而相關(guān)數(shù)據(jù)[6]表明中醫(yī)風(fēng)邪與過敏原之間具有極為密切的相關(guān)性。在論治過敏性疾病時，多數(shù)醫(yī)家從風(fēng)論治，致風(fēng)陽內(nèi)動引發(fā)抽動障礙，故注重息風(fēng)止動之法。肺主降，肝主升，肺與肝一降一升，相互制約又相互為用，平衡為要，故治療上強調(diào)治肺調(diào)肝、息風(fēng)止動。

此外，薛教授認(rèn)為抽動障礙患兒多伴有心理壓力，故在臨床治療中強調(diào)關(guān)注抽動障礙患兒的心理變化，常囑家長切勿過于焦慮，注重對患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以減輕其壓力。

3 中藥療法

3.1? 方劑靈活化裁

銀翹散出自吳瑭的《溫病條辨·上焦》，本方謹(jǐn)遵《素問·至真要大論》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之。熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之訓(xùn)。銀翹散辛涼清宣、透熱外達(dá)，其性溫涼，是治療兒科多種疾病的首選方劑。且該方所選藥物多為花、葉、莖等輕清之品，劑型、煎煮方法及治法皆遵《臨證指南醫(yī)案·卷四·肺痹》“清邪在上，必用輕清氣藥”之法度。薛教授對本方靈活化裁，常配以平肝息風(fēng)之品，與小兒抽動障礙病因病機尤為貼切。本方運用金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子等芳香辛涼之品疏散風(fēng)熱，以透表邪;桔梗開宣肺氣;甘草止咳利咽，調(diào)和諸藥。小兒臟腑嬌嫩，為稚陰稚陽之體，故常去寒性之品蘆根、淡竹葉，以防寒邪傷正，去荊芥穗、淡豆豉以防發(fā)散太過，常加僵蠶、蟬蛻等蟲類藥物以息風(fēng)止痙、搜風(fēng)通絡(luò)。諸藥配合，既有利于透邪外出，又不悖辛涼之旨，既有外散風(fēng)熱之效，又有內(nèi)清熱毒之功。

現(xiàn)代藥理研究[7]顯示銀翹散具有較強的解熱、抗炎、抗過敏以及提高機體免疫功能的作用。同時有臨床研究[8]證明銀翹散加減治療后，中樞神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺、多巴胺、γ-氨基丁酸表達(dá)較治療前降低，通過抑制神經(jīng)元的興奮性達(dá)到減少抽動的效果。

3.2? 常用藥物加減

薛教授常配以平肝息風(fēng)之藥，喜用天麻、鉤藤、菊花、蒺藜疏風(fēng)清肝，龍骨、牡蠣平肝潛陽息風(fēng)。并根據(jù)具體癥狀靈活加減藥物，以眨眼為主者，加青葙子、密蒙花清肝明目;以吸鼻為主者，加辛夷、蒼耳子、白芷通竅止動;以清嗓為主，予木蝴蝶、西青果清肺利咽;以肢體扭動為主者，加伸筋草、防風(fēng)疏利經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)止痙;煩躁易怒明顯者，予珍珠母、白芍平肝柔肝。

小兒抽動障礙具有病程長的發(fā)病特點，久病入絡(luò)，久病必瘀?！夺t(yī)學(xué)心悟·三卷·痹》云：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?！别鲅獌?nèi)生，風(fēng)氣內(nèi)動。《赤水玄珠·風(fēng)門·中風(fēng)》曰：“治風(fēng)之法，初得之必先順氣，及日久則當(dāng)活血，此萬古不易之理?！惫恃淌诩訙p藥物常用活血化瘀、通絡(luò)息風(fēng)之品，喜加當(dāng)歸活血補血，牡丹皮涼血活血，并善用全蝎、蜈蚣等蟲類藥物以息風(fēng)止痙、搜風(fēng)通絡(luò)。

4 撳針療法

中醫(yī)外治療法之撳針是皮內(nèi)針的一種，是將特制的小型針具固定于腧穴部位的皮內(nèi)，做較長時間留針的一種方法，又稱“埋針法”。其針尖短，相對于毫針疼痛較輕，更易被患兒及家長接受，且埋針時間長，可長時間刺激穴位以加強療效[9]。薛教授臨床常運用撳針療法結(jié)合中藥治療小兒抽動障礙。因考慮到患兒埋針依從性，選取穴位少而精，常以合谷為主穴，根據(jù)患兒癥狀相應(yīng)配伍天突、大椎、中脘、迎香、太陽、太沖等穴位。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，且為“四關(guān)穴”之一，主治風(fēng)、火、痰、瘀所致諸多病癥，手陽明大腸經(jīng)與手太陰肺經(jīng)互為表里，合谷穴敏化現(xiàn)象研究以肝膽、肢體經(jīng)絡(luò)、肺系、脾胃病證較為多見[10]，而其常見敏化現(xiàn)象相關(guān)病證多與小兒抽動障礙相關(guān)，故以合谷為主穴。天突穴是任脈與陰維脈在咽喉的交會穴，《針灸甲乙經(jīng)·卷三·胸自天突循任脈下行至中庭凡七穴》載：“天突，一名玉戶……陰維、任脈之會”，玉戶之名意指本穴氣血為肺金之性的溫性水氣。天突穴內(nèi)應(yīng)肺系，外通氣竅，是氣息出入的要塞，故可調(diào)節(jié)肺氣，用于治療各種肺氣虛損所致的鼻咽部疾病[11]，且對于小兒抽動障礙吸鼻、清嗓等癥狀收效甚良。迎香穴既是大腸經(jīng)與胃經(jīng)的交會穴，又鄰近鼻腔，大腸經(jīng)與肺經(jīng)相表里，且小兒肺脾常不足，故針刺該穴不僅能宣通鼻竅，針對吸鼻癥狀，還可起到培土生津、養(yǎng)肺的作用，標(biāo)本兼治。大椎穴為手足三陽經(jīng)之交會穴，故常配以大椎調(diào)整陰陽，以求“陰平陽秘，精神乃治”之功。諸穴配合標(biāo)本兼治，調(diào)和陰陽，常顯良效。

5 驗案舉隅

單某，男，6歲。因“頻繁清嗓、撅嘴、吐舌一月余”于2020年10月28日初診?；純阂辉虑坝斡臼荏@嚇后出現(xiàn)頻繁清嗓、撅嘴、吐舌。哭鬧，外感時加重，食欲可，夜寐安，二便調(diào)。有過敏性鼻炎病史，芒果過敏史。曾于西醫(yī)院就診并診斷為兒童抽動障礙，未予以藥物治療，遂至我院門診以求中醫(yī)治療，腦電圖檢查結(jié)果顯示未見明顯異常。中醫(yī)四診：面色少華，下瞼色暗，舌紅，苔薄，脈平。中醫(yī)診斷：慢驚風(fēng)。辨證：肝風(fēng)內(nèi)動證。方藥：金銀花9 g，連翹9 g，炒僵蠶6 g，桔梗9 g，紫花地丁9 g，蟬蛻6 g，辛夷6 g，蒼耳子9 g，天麻9 g，鉤藤9 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，白芍10 g，木蝴蝶10 g，7劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。配以撳針穴位埋針療法，取合谷、天突穴。一周兩次，每次埋針時間24 h，囑家長埋針期間自行按壓穴位3～4次，每次3～5 min，埋針處切勿碰水。

二診：2020年11月04日。患兒清嗓、撅嘴、吐舌較前減輕，出現(xiàn)鼓腮癥狀，未訴其他不適，食欲可，二便調(diào)，舌紅，苔薄，脈平。上方去木蝴蝶、紫花地丁，龍骨、牡蠣各加至30 g，加全蝎3 g。繼服7劑，煎服法同前。配以撳針穴位埋針療法，取合谷穴，方法同前。

三診：2020年11月13日?；純呵迳ぁ⑼律?、鼓腮基本消失，撅嘴頻率減少，食欲可，二便調(diào)，舌紅，苔薄，脈平。上方去龍骨、牡蠣、桔梗，加生龍齒15 g，羌活9 g。繼服7劑，煎服法同前。配以撳針穴位埋針療法，取合谷穴，方法同前。

2020年11月18日四診：患兒撅嘴不顯，偶有咳嗽，食欲可，二便調(diào)，舌紅，苔薄，脈平。上方加百部9 g，紫蘇子9 g。繼服7劑，煎服法同前。配以撳針穴位埋針療法，取合谷穴，方法同前。患兒癥狀基本緩解后隨診一月余。

按：該患兒以發(fā)聲性抽動為主要癥狀，而喉為肺之門戶，喉中發(fā)聲及穢語均與肺關(guān)系密切。患兒發(fā)病部位以頭面為主，風(fēng)邪易襲陽位，且患兒平素常患過敏性疾病，為過敏體質(zhì)，多從風(fēng)論治。肝為風(fēng)木之臟，且小兒肝常有余，極易由外風(fēng)引動肝風(fēng)。患兒因受寒后誘發(fā)出現(xiàn)清嗓、撅嘴、吐舌，繼而變化為鼓腮，為外感風(fēng)寒之邪，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動所致。治療宜治肺調(diào)肝，祛風(fēng)止動。中藥治療以銀翹散加減，配伍平肝息風(fēng)之品，調(diào)肺平肝以止動。撳針療法以合谷為主穴，調(diào)和五臟陰陽，配合天突穴以調(diào)節(jié)肺氣。諸穴配合以達(dá)標(biāo)本兼治、調(diào)和內(nèi)外之功。

6 結(jié)語

抽動障礙雖少有重癥，但其易共患病，病情復(fù)雜，易對兒童心理健康與成長造成不同程度的影響，故對其治療和復(fù)發(fā)的干預(yù)應(yīng)當(dāng)予以重視。近年來，抽動障礙發(fā)病率不斷升高，其具體發(fā)病機制尚不明確，西醫(yī)治療主要選用的是多巴胺受體阻滯劑，其中鹽酸硫必利片是國內(nèi)抽動障礙的主要一線用藥，其不良反應(yīng)明顯，且停藥后易復(fù)發(fā)[12]。而中醫(yī)藥療法在治療抽動障礙患兒中逐漸凸顯優(yōu)勢[13-14]，其治療方法多樣，內(nèi)外合治，常顯良效[15]?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩疲骸笆ト穗s合以治，各得其所宜。”《備急千金要方·針灸下·孔穴主對法》曰：“針灸不藥，藥不針灸，尤非良醫(yī)也。”可見古人多強調(diào)綜合療法在疾病治療中的重要性。薛教授運用銀翹散加減治肺調(diào)肝、息風(fēng)止動，并配以撳針調(diào)整臟腑陰陽，針?biāo)幉⑹?，獲得了較單獨運用針刺或中藥更好的療效。

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