全國(guó)名中醫(yī)王行寬多臟調(diào)燮治療功能性便秘的經(jīng)驗(yàn)

王偉松 袁恒佑 劉建和 王行寬

〔摘要〕 全國(guó)名中醫(yī)王行寬認(rèn)為功能性便秘歸屬于中醫(yī)學(xué)“腸痹”的范疇，其病位在大腸，與肺、肝、脾密切相關(guān)，其病機(jī)關(guān)鍵在腸中之“氣”與“津”，肺失治節(jié)，肝失疏泄，脾胃升降失權(quán)，均可使腸中氣機(jī)不暢或津液不足，致大腸傳導(dǎo)失職，大便秘結(jié)。王教授宣肺、疏肝、理脾并用，調(diào)臟腑之氣機(jī)，并潤(rùn)肺、柔肝、益胃、潤(rùn)腸，滋臟腑之津液，創(chuàng)制了自擬經(jīng)驗(yàn)方腸痹湯，驗(yàn)之于臨床，療效顯著，體現(xiàn)了“多臟調(diào)燮、綜合治理、雜病治肝”的學(xué)術(shù)思想。

〔關(guān)鍵詞〕 功能性便秘;腸痹;多臟調(diào)燮;綜合治理;雜病治肝;一氣周流;腸痹湯;王行寬

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R256.35;R442? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.06.013

Professor Wang Xingkuans Experience of Multi-viscera Regulating in the

Treatment of Functional Constipation

WANG Weisong1， YUAN Hengyou2， LIU Jianhe2*， WANG Xingkuan2

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Professor Wang Xingkuang believes that functional constipation belongs to the category of “intestinal Bi” of traditional Chinese medicine （TCM）， which is located in the large intestine and is closely related to the lung， liver and spleen. The key pathogenesis is the “Qi” and “Jin” in the intestine. When lung loss treatment section， liver wood loss of catharsis， spleen and stomach not transport， can all lead to the intestinal Qi is not smooth or lack of body fluid， resulting in large intestine conduction dereliction of duty and constipation. Professor Wang used the method of dispersing lung， soothing liver， regulating spleen， regulating the Qi mechanism of viscera， moistening lung， softening liver， benefiting stomach， moistening intestines， nourishing body fluid of viscera. He created Changbi Decoction， which was proved to be effective in clinical practice. It embodies the academic thought of “regulating multiple viscera， comprehensive treatment and treating liver with miscellaneous diseases”.

〔Keywords〕 functional constipation; intestinal Bi; regulating multiple viscera; comprehensive treatment; treating liver with miscellaneous diseases; one Qi circulating around; Changbi Decoction; Wang Xingkuan

便秘是指排便困難或費(fèi)力、排便不暢、排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)量少的一類(lèi)病癥，包括功能性便秘和器質(zhì)性便秘[1]。飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的改變或老年人氣血津液虧虛，往往容易導(dǎo)致功能性便秘的發(fā)生，這尤其對(duì)老年患者的生活造成了較為嚴(yán)重的困擾。西醫(yī)治療功能性便秘常應(yīng)用導(dǎo)瀉劑或類(lèi)瀉劑藥物[2]，但往往具有一定的依賴性，且容易導(dǎo)致老年患者體內(nèi)津液的進(jìn)一步虧損。中醫(yī)藥治療功能性便秘具有其自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，采用暢氣機(jī)、護(hù)津液、通大便的治法，臨床療效顯著，且基本沒(méi)有藥物依賴性，值得臨床推廣應(yīng)用[3]。

王行寬系首屆全國(guó)名中醫(yī)，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，第二、三、四、五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆終身教授，從事中醫(yī)臨床工作50余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)內(nèi)科疑難雜癥有獨(dú)到的見(jiàn)解，尤擅長(zhǎng)心腦血管疾病及胃腸疾病的診治，臨床療效突出。王教授認(rèn)為功能性便秘歸屬于中醫(yī)學(xué)“腸痹”的范疇，其病變部位主要在大腸，與肺、肝、脾也密切相關(guān)，在治療上“宣肺、疏肝、理脾、潤(rùn)腸”之法并用，調(diào)暢臟腑氣機(jī)，兼滋臟腑之津液，多臟調(diào)燮，創(chuàng)制了自擬經(jīng)驗(yàn)方腸痹湯，收效甚佳，很好地體現(xiàn)了其“多臟調(diào)燮、綜合治理、雜病治肝”的學(xué)術(shù)思想。筆者有幸跟診王教授左右，聆聽(tīng)教誨，現(xiàn)將其治療功能性便秘的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病名由來(lái)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有諸多與便秘相關(guān)的描述，如“后不利”[4]91“大便不利”[4]291“大便難”[4]282等。張仲景在《傷寒論》中稱(chēng)“不更衣”“內(nèi)實(shí)”“大便難”等，如《傷寒論》第181條有“不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也”[5]。宋代始有“大便秘”的病名，朱肱《類(lèi)證活人書(shū)·卷四》曰：“手足冷而大便秘，小便赤，或大便黑色，脈沉而滑。”[6]清·沈金鰲《雜病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》最早提出“便秘”這一稱(chēng)謂[7]?！澳c痹”之名出于《素問(wèn)·痹論》，“腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭(zhēng)，時(shí)發(fā)飧泄”[4]87?！杜R證指南醫(yī)案·腸痹》曰：“食進(jìn)脘中難下，大便氣塞不爽，腸中收痛，此為腸痹?！盵8]209王教授認(rèn)為“便秘”為癥狀名詞，如張仲景言“內(nèi)實(shí)”“大便難”等皆為某病癥狀之一，然其并不能概括便秘之病機(jī)，而便秘之病機(jī)為大腸中之氣津痹阻，而致大腸傳導(dǎo)失職，大便不通，艱澀難下，將功能性便秘歸屬于“腸痹”范疇，其與西醫(yī)便秘病名異而更具中醫(yī)特色，且能更好概括其病證和病機(jī)特點(diǎn)。

2 病機(jī)概括

2.1? 肺氣不宣，失于治節(jié)

肺與大腸互為表里，肺氣肅降有助于大腸傳導(dǎo)?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》云：“大腸之所以能傳道者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)故能傳道?！盵9]22肺氣宣發(fā)、肅降相反相成，肺氣不宣則肺氣之肅降難行，影響大腸則使之傳導(dǎo)糟粕無(wú)力而大便停于腸中。肺主治節(jié)，將津液宣發(fā)肅降敷布全身，大腸得下降之津液濡潤(rùn)則大便暢達(dá)，如《素靈微蘊(yùn)·噎嗝解》云：“肺與大腸表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易”[10]。若肺失治節(jié)或肺津虧虛，下輸大腸之津液不足，則可使腸中津液匱乏，使大便下行澀滯而便結(jié)。王教授認(rèn)為腸痹其病位雖在腸，但與肺關(guān)系最為密切，肺氣與肺津?yàn)榉沃庩?yáng)，亦助大腸之陰陽(yáng)，肺氣下降助大腸之氣下行，肺津下滋助大腸潤(rùn)滑，兩者均對(duì)大腸的傳導(dǎo)起到重要的作用，《血證論·便閉》亦云：“肺津不潤(rùn)則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)”[9]139。

2.2? 肝木失疏，氣機(jī)不暢

肝具有疏通、宣暢、條達(dá)全身氣機(jī)之能，周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆·風(fēng)厥驚癇》言：“肝者貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞”[11]。王教授重視疏肝之法在內(nèi)科病證中的應(yīng)用，亦認(rèn)為“肝與大腸相通”[12]。肝木失疏，可致腸中氣機(jī)不暢，糟粕于腸中傳導(dǎo)運(yùn)行之動(dòng)力不足而秘結(jié)難通，如唐宗海在《金匱要略淺注補(bǔ)·正腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》云：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難”[13]?；蚋螝庥艚Y(jié)，氣郁化火，腸中津液受灼，大腸津虧而大便澀滯不通;或肝失疏泄影響肺氣宣發(fā)肅降與肺津下行大腸。肝木與肺金五行相克，肝氣左升，肺氣右降，左右升降相輔相成，肝氣條達(dá)舒暢，有助于肺氣的宣發(fā)肅降，亦使肝木不侮肺金，使肺氣與肺津下降大腸順暢，腸中氣機(jī)和調(diào)，津液充足，大便傳導(dǎo)暢達(dá)。

2.3? 脾胃不運(yùn)，升降失權(quán)

脾升胃降斡旋中焦氣機(jī)，為一身氣機(jī)升降之樞紐，《醫(yī)學(xué)求是·血癥求原論》云：“升降之權(quán)，又在中氣，中氣在脾之上，胃之下……升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右轉(zhuǎn)也”[14]。脾氣健運(yùn)有助于胃氣降濁，而胃氣下降，亦有助于脾氣升清，所謂“脾宜升則健，胃宜降則和”[8]352。若脾胃中焦氣機(jī)升降乏力，則可影響大腸之傳導(dǎo)，喻嘉言在《寓意草·推原陸中尊瘧患病機(jī)及善后法》指出：“而其能升清降濁者，全賴中脘為之運(yùn)用”[15]，中焦脾胃與肝關(guān)系密切，肝氣疏泄以助脾胃運(yùn)化，而脾胃不運(yùn)又影響肝氣疏泄，形成“土壅木郁”病機(jī)。王教授認(rèn)為大腸傳導(dǎo)正常，是肺、肝、脾、大腸臟腑之間氣機(jī)升降暢達(dá)，津液和調(diào)的整體表現(xiàn)，而肺、脾、肝之間在生理和病理上又存在相互關(guān)聯(lián)和相互影響，因此，需從整體入手，多臟調(diào)燮，綜合治理。

2.4? 腸道失潤(rùn)，傳導(dǎo)失職

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳道之官，變化出焉?！盵4]19大腸主傳導(dǎo)糟粕，其傳導(dǎo)功能的正常發(fā)揮一則有賴于腸中氣機(jī)的推動(dòng);二則有賴于腸中津液之潤(rùn)滑。若腸中之津液充足則大便得津液潤(rùn)滑而下行通暢，所謂“水能行舟”;腸中津液虧少，則糟粕易停于腸中而艱澀難下，所謂“無(wú)水舟?！??！吨T病源候論·大便不通候》曰：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結(jié)，壅塞不通也”[16]，明確指出腸中津液枯燥，致大便壅塞不通。王教授指出若年老精虧，或病久耗津，或熱邪灼津，或嗜食辛熱之品而傷津等，均可導(dǎo)致腸中津虧，腸道失潤(rùn)而致大便難出，發(fā)為腸痹之病。

總之，王教授認(rèn)為功能性便秘病位在大腸，其病機(jī)關(guān)鍵在腸中之“氣”與“津”。肺氣宣發(fā)肅降，肝氣條達(dá)疏泄，中焦脾胃升降，均影響腸中氣機(jī);肺又主治節(jié)，肝主藏血，脾胃主運(yùn)化水谷，又均影響腸中之津液，所以其病機(jī)又與肺、肝、脾胃密切相關(guān)。

3 治法方藥

基于以上病機(jī)認(rèn)識(shí)，王教授對(duì)于功能性便秘的治療著重于調(diào)腸中之“氣”與“津”，而腸中之“氣”“津”與肺、肝、脾多個(gè)臟腑相關(guān)，且臟腑之間相互影響，宜多臟調(diào)燮。王教授創(chuàng)制了自擬經(jīng)驗(yàn)方腸痹湯，方由四逆散、增液湯、枳術(shù)湯加宣肺、潤(rùn)肺之品化裁而成，藥物組成如下：柴胡10 g，枳實(shí)10 g，白芍15 g，杏仁10 g，紫菀10 g，百合20 g，玄參15 g，生地黃15 g，火麻仁10 g，瓜蔞20 g，黃芩10 g，白術(shù)15 g，甘草5 g。方中杏仁味苦，性溫，入肺與大腸經(jīng)，主降肺氣，亦可潤(rùn)大腸，《本草便讀》云：“功專(zhuān)降氣，氣降則痰消嗽止。能潤(rùn)大腸，故大腸氣秘者可用之”[17]。瓜蔞味甘苦，性涼潤(rùn)，入肺、胃、大腸經(jīng)，甘能補(bǔ)肺，潤(rùn)能降氣，《本草綱目》言其：“潤(rùn)肺燥，降火……利大腸”[18]，又寬胸散結(jié)，且下潤(rùn)大腸。紫菀亦主入肺經(jīng)，主潤(rùn)肺下氣，《本草正》言：“紫菀，辛能入肺，苦能降氣”[19]?！端幤坊x》言：“紫菀，味甘而帶苦，性涼而體潤(rùn)，恰合肺部血分……潤(rùn)大便燥結(jié)?！盵20]65百合入心、肺經(jīng)，主養(yǎng)陰潤(rùn)肺，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“主邪氣腹脹、心痛。利大小便，補(bǔ)中益氣”[21]。四者均可入肺經(jīng)，共同發(fā)揮宣降肺氣，同時(shí)滋潤(rùn)肺陰，同調(diào)肺之“氣”與“津”的作用。四逆散由柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草組成，其為疏肝解郁，調(diào)和肝脾的常用方劑，《血證論·四逆散》言：“此湯與小柴胡轉(zhuǎn)輸外達(dá)相似，又疏平肝氣，和降胃氣之通劑，借用處尤多”[9]163。使腸中之氣機(jī)借肝氣疏泄之性而能暢通。白術(shù)入脾、胃經(jīng)，《本草通玄》言：“白術(shù)，補(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右者”[22]，其性主升。枳實(shí)亦入脾、胃經(jīng)，破氣泄實(shí)之性佳，《藥品化義》曰：“枳實(shí)專(zhuān)泄胃實(shí)，開(kāi)導(dǎo)堅(jiān)結(jié)……療臍腹間實(shí)滿……逐宿食，破結(jié)胸，通便閉，非此不能也”[20]29。兩者相配，白術(shù)健脾以助脾氣升清，枳實(shí)破氣消積助胃氣降濁，一升一降，一消一補(bǔ)，以復(fù)脾胃升降之氣機(jī)?！稖夭l辨·中焦》謂：“津液枯燥，水不足以行舟，而結(jié)糞不下者，非增液不可?！盵23]玄參滋陰清熱，潤(rùn)燥軟堅(jiān)而通便，生地黃亦可滋陰潤(rùn)燥，兩者為增水行舟通便的代表方增液湯的主要組成藥物?？v觀全方，其宣肺、疏肝、理脾、潤(rùn)腸之法并用，重視調(diào)暢臟腑氣機(jī)，亦滋臟腑之津液，多臟調(diào)燮，使腸中氣機(jī)暢、津液增而令大便通暢。

隨證加減：便秘日久、病久多瘀者，加桃仁10 g以活血潤(rùn)腸;胃腸燥結(jié)明顯者，加熟大黃10 g，蘆薈5 g以瀉熱通腸;女性及年老患者，酌加當(dāng)歸10 g，肉蓯蓉15 g以養(yǎng)血益精通便;氣虛、氣短乏力者，加黃芪15 g，黨參15 g或白參10 g以益氣健脾;肺燥熱較甚、口干鼻燥者，加南沙參、北沙參各15 g，知母10 g，麥冬15 g補(bǔ)肺胃之陰，增強(qiáng)清肺潤(rùn)燥、增液通便之功;肝陽(yáng)偏亢，伴有高血壓、肝陽(yáng)偏亢者，加天麻10 g，石決明15 g，鉤藤15 g，蒺藜15 g以平肝降壓;伴胃脘脹滿、易飽者，加谷芽、麥芽、木香、厚樸各10 g以行氣消脹;伴夜寐欠佳者，加柏子仁10 g，茯神15 g，炒酸棗仁15 g以養(yǎng)心安神，而柏子仁、酸棗仁又兼潤(rùn)腸之功。亦根據(jù)臨床病證辨別病邪在肺、肝、脾、腸間之偏勝及臟腑病機(jī)之特性，以病機(jī)之變化靈活增減某臟腑之用藥。

4 典型病案

謝某某，男，49歲。2019年6月21日初診。大便秘結(jié)近3年。現(xiàn)癥見(jiàn)：大便干結(jié)難行，3～4 d 1解，排便不爽，肋間、腹部間有脹痛，口稍渴，納食一般，頭不暈痛，夜寐謐，小便尚可，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。外院腸鏡檢查未見(jiàn)結(jié)腸異常病變。既往有2型糖尿病、高血壓病4年余。血糖控制尚可，空腹血糖6～7 mmol/L，血壓控制一般，血壓：150/92 mm Hg。中醫(yī)診斷：（1）腸痹;（2）消渴;（3）風(fēng)眩。西醫(yī)診斷：（1）功能性便秘;（2）Ⅱ型糖尿病;（3）高血壓病。治以宣肺潤(rùn)腸，疏肝利膽，清熱潤(rùn)燥，理脾行氣。方用腸痹湯加減：百合20 g，生地黃15 g，知母10 g，杏仁10 g，紫菀10 g，瓜蔞30 g，柴胡10 g，黃芩10 g，枳實(shí)10 g，白芍15 g，玄參15 g，天花粉20 g，天麻10 g，石決明20 g，桃仁10 g，萊菔子10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。囑患者清淡飲食，適度運(yùn)動(dòng)。

二診：2019年7月5日。服藥后大便秘結(jié)明顯改善，日解1次，稍偏干，排便不爽感明顯減輕，腹痛已除。血壓：154/100 mm Hg。效不更方，上方加強(qiáng)平肝，加鉤藤15 g，蒺藜15 g。14劑，服法同前。

三診：2019年7月22日。大便日解1次，不干燥，無(wú)明顯排便不爽感，無(wú)腹部脹痛，精神欠佳，乏力，易疲勞。無(wú)頭暈頭痛，口不干。血壓：144/90 mm Hg。上方去萊菔子，加黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，繼服14劑以善后。囑患者避免辛辣、生冷、刺激等飲食，注意控制血糖及血壓，調(diào)暢情志，適度運(yùn)動(dòng)。

按：患者系中老年男性患者，既往患有2型糖尿病、高血壓病，患者糖尿病與高血壓長(zhǎng)期慢性存在，且近期血糖、血壓控制尚可，刻下癥以大便干結(jié)難行為主，以功能性便秘論治，屬于中醫(yī)學(xué)“腸痹”的范疇。其刻下雖以腸痹論治，然其與消渴、風(fēng)眩之病因病機(jī)相互關(guān)聯(lián)和影響。消渴燥熱偏盛，易傷肺與胃腸之陰，肺氣津傷則治節(jié)難行，肺失治節(jié)一則肺氣不降，二則肺津不潤(rùn)，均致大便秘結(jié)難行。肝膽失疏，肝失條達(dá)之性，肝之陽(yáng)氣被郁而亢逆向上則為風(fēng)眩。其刻下腸痹病位在大腸，與肺、脾、胃、肝密切相關(guān)。病機(jī)交錯(cuò)，宜多臟調(diào)燮，綜合治理，故治以宣肺潤(rùn)腸，疏肝利膽，清熱潤(rùn)燥，理脾行氣，用腸痹湯加減。兼顧其消渴與風(fēng)眩，加用天麻10 g，石決明20 g以平肝降壓，加天花粉20 g，知母10 g以生津止渴。二診患者大便秘結(jié)明顯改善，效不更方，其血壓仍偏高，原方增強(qiáng)平肝之力，加鉤藤15 g，蒺藜15 g以加強(qiáng)平肝降壓的作用。三診患者大便基本正常，感疲倦乏力，為脾胃失運(yùn)之證，前方去萊菔子，加黨參、黃芪、白術(shù)益氣健脾以善后。本案從其基本病機(jī)入手，“宣肺、疏肝、理脾、潤(rùn)腸”之法并用，調(diào)腸中之“氣”與“津”，理法方藥一線貫穿，療效顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

肝氣左升，肺氣右降，脾胃居中焦為氣機(jī)升降之樞，一氣周流，在臟腑氣機(jī)中起主導(dǎo)作用[24]，而氣機(jī)與便秘的發(fā)生密切相關(guān)，故王教授治療功能性便秘重視調(diào)暢肺、肝與脾胃之氣機(jī)，其宣降肺氣，疏泄肝氣，調(diào)理脾胃中焦升降之氣機(jī)。調(diào)暢氣機(jī)的同時(shí)又兼顧滋臟腑之津液，宣降肺氣不忘滋潤(rùn)肺陰，疏泄肝氣不忘柔肝養(yǎng)血，調(diào)理脾胃升降不忘補(bǔ)益陽(yáng)明胃陰，亦用潤(rùn)腸通便，增水行舟之法。創(chuàng)制的腸痹湯為其治療功能性便秘的代表經(jīng)驗(yàn)方，充分體現(xiàn)了其治療便秘重視臟腑“氣”與“津”的思想，亦很好體現(xiàn)了其“多臟調(diào)燮，綜合治理，雜病治肝”[25]的學(xué)術(shù)思想。

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