CT和MRI在經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中的應(yīng)用

馬慶濤，趙峰，趙曉陽

（1.棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院影像科，山東 棗莊 277100；2.解放軍第960醫(yī)院（淄博院區(qū)）放射科，山東 淄博 255300）

骨質(zhì)疏松是老年人椎體壓縮骨折的最常見原因。椎體壓縮骨折嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，病死率高。傳統(tǒng)保守治療，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，開放式手術(shù)治療創(chuàng)傷大，恢復(fù)時間長，并發(fā)癥也較多。目前經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的有效微創(chuàng)手段之一，通過向骨折椎體內(nèi)注射聚甲基丙烯酸（PMMA）、骨礦水泥等物質(zhì)維持傷椎椎體的硬度與剛度，解除或減輕疼痛，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)時間短，患者易接受。但骨水泥滲漏、術(shù)后鄰椎繼發(fā)性骨折等也是不可忽視的手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥[1]。手術(shù)前、后CT和MRI檢查能準(zhǔn)確評估傷椎情況、手術(shù)效果，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究旨在探討CT和MRI在評估經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）手術(shù)效果及預(yù)測骨水泥滲漏風(fēng)險中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年12月至2018年12月于本院骨科確診骨質(zhì)疏松性單個椎體壓縮骨折并行椎體成形術(shù)的65例患者術(shù)前和術(shù)后的CT和MRI影像資料，其中男23例，女42例；年齡45～71歲。其中46例患者術(shù)前CT和MRI顯示椎體前/后緣未見確切骨折線，19例患者椎體前/后緣可見骨折線；7例術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏。根據(jù)骨水泥彌散程度，將所有患者分為A組（骨水泥彌散良好，n=43）與B組（骨水泥彌散不佳，n=22）。A組男13例，女30例；年齡45～69歲，平均年齡（61.58±12.53）歲。B組男8例，女14例；年齡48～71歲，平均年齡（64.17±14.11）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[1]；MRI檢查為存在水腫信號的新鮮椎體骨折；骨折椎體后緣完整，椎管無狹窄，硬膜囊無受壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性椎體骨折；MRI無水腫信號陳舊椎體骨折傷；椎體爆裂性骨折，或椎管狹窄，硬膜囊受壓。

1.2 方法

1.2.1 評估患者術(shù)前及術(shù)后疼痛程度 采用視覺模擬評分表（visual analogue scale，VAS）評估患者術(shù)前及術(shù)后疼痛程度。總分10分，0分為無痛，1～3分為微痛，4～5分為輕痛，6～7分為劇痛，8～9分為嚴(yán)重劇痛，10分為最痛。

1.2.2 測量術(shù)前及術(shù)后骨折椎體高度、后凸角度 在CT或MRI正中矢狀位圖像上，測量骨折椎體上緣與下緣的夾角作為局部后凸角（Cobb角），計算手術(shù)前后角度差值，即椎體后凸角度恢復(fù)程度=（術(shù)前-術(shù)后）后凸角度，單位為（°）。在CT或MRI正中矢狀位圖像上，測量骨折椎體前緣、中間的手術(shù)前后高度差值，取平均值，即椎體高度恢復(fù)程度=（術(shù)后-術(shù)前）椎體高度，單位為（mm）。

1.2.3 骨水泥彌散不佳的定義 鐘遠(yuǎn)鳴等[2]提出骨水泥僅彌散于一側(cè)終板且骨水泥彌散未能超過椎體中線，則定義為骨水泥彌散不佳。本研究中用面積評分法評估骨水泥的彌散程度：利用CT或MRI機后處理軟件在橫軸位圖像上，測量并計算，骨水泥的橫截面積/骨折椎體的橫截面積×100%，以≤50%為彌散不佳，記0分，以＞50%為彌散良好，記1分。由兩名中級以上職稱醫(yī)師單獨進(jìn)行以上測量計算，取其平均值。利用CT、MRI圖像資料評估骨水泥的彌散程度，并對不同的骨水泥彌散程度與術(shù)后椎體成形矯正恢復(fù)、術(shù)中骨水泥滲漏等情況的差異進(jìn)行對比分析。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分，椎體Cobb角、椎體高度、椎體矯正，骨水泥滲漏情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評分、椎體Cobb角及椎體高度比較術(shù)后，兩組VAS評分、椎體Cobb角及椎體高度與術(shù)前比較有明顯改善（P＜0.01），且兩組VAS評分改善程度、Cobb角糾正程度及椎體矯正高度差比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1～4。

表1 兩組手術(shù)前后VAS評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of VAS scores before and after operation between the two groups(±s,scores)

表1 兩組手術(shù)前后VAS評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of VAS scores before and after operation between the two groups(±s,scores)

注：VAS，視覺模擬評分表

組別 術(shù)前VAS評分 術(shù)后VAS評分P值A(chǔ)組（n=43）7.0±0.981.88±0.930.000 0 B組（n=22）6.55±1.101.64±0.900.000 0

2.2 兩組骨水泥滲漏患者比較 兩組共有7例患者術(shù)后出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中6例在術(shù)前發(fā)現(xiàn)椎體前/后緣存在骨折，僅1例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)椎體前/后緣存在骨折，見表5。

表2 兩組手術(shù)前后椎體Cobb角比較（±s，°）Table 2 Comparison of Cobb angle of vertebral body between two groups before and after operation(±s,°)

表2 兩組手術(shù)前后椎體Cobb角比較（±s，°）Table 2 Comparison of Cobb angle of vertebral body between two groups before and after operation(±s,°)

注：Cobb角，局部后凸角

組別 術(shù)前Cobb角 術(shù)后Cobb角P值A(chǔ)組（n=43）18.05±2.5914.92±2.350.000 0 B組（n=22）18.33±2.0115.61±1.980.000 0

表3 兩組手術(shù)前后椎體高度比較（±s，mm）Table 3 Comparison of vertebral height between the two groups before and after operation(±s,mm)

表3 兩組手術(shù)前后椎體高度比較（±s，mm）Table 3 Comparison of vertebral height between the two groups before and after operation(±s,mm)

組別 術(shù)前椎體高 術(shù)后椎體高度P值A(chǔ)組（n=43）18.32±1.7621.52±1.440.000 0 B組（n=22）17.58±1.4320.84±1.720.000 0

表4 兩組手術(shù)前后VAS評分改善程度、Cobb角糾正程度及椎體矯正高度比較（±s）Table 4 Comparison of preoperative and postoperative VAS score,Cobb angle correction and vertebral body height between the two groups(±s)

表4 兩組手術(shù)前后VAS評分改善程度、Cobb角糾正程度及椎體矯正高度比較（±s）Table 4 Comparison of preoperative and postoperative VAS score,Cobb angle correction and vertebral body height between the two groups(±s)

注：VAS，視覺模擬評分表；Cobb角，局部后凸角

組別VAS評分改善Cobb角糾正程度 椎體矯正高度差程度（分） （°） （mm）A組（n=43）5.12±0.663.13±1.033.20±1.23 B組（n=22）4.91±0.682.72±1.073.28±0.94 t值0.234 00.138 90.790 1 P值 ＞0.05＞0.05＞0.05

表5 兩組骨水泥滲漏患者比較Table 5 Comparison of two groups of patients with bone cement leakage

3 討論

3.1 背景資料 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是老年人最常見的外傷性骨折之一，該病以受傷椎體劇烈疼痛伴隨活動受限為主要癥狀。該病保守治療需長期臥床，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)流失加重、心肺功能下降、免疫力降低、消化系統(tǒng)功能減退、下肢靜脈血栓形成、呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者會喪失生活自理能力，增加醫(yī)療費用，提高病死率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)期壽命，給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[3-5]。隨著我國進(jìn)入老齡化社會，該病的發(fā)病率逐年提高。開放式手術(shù)治療，創(chuàng)傷痛苦較大，恢復(fù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥較多，老年患者身體素質(zhì)普遍較差，手術(shù)接受度較差。自1987年Galibert等[6]首次報道應(yīng)用PVP術(shù)治療椎體血管瘤后，因操作簡易方便、患者機體創(chuàng)傷較小、緩解疼痛效果顯著、有助于患者早期下地，恢復(fù)日?；顒?、醫(yī)療費用低等優(yōu)點，得到廣泛推廣，目前主要應(yīng)用于治療椎體壓縮骨折。

3.2 止痛及椎體矯正效果 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折引起患者劇烈疼痛的原因機制推測是：①急性骨小梁斷裂、損傷導(dǎo)致骨質(zhì)疏松椎體剛度及強度進(jìn)一步下降、骨質(zhì)壓縮、骨髓水腫，并刺激痛覺神經(jīng)，引起疼痛感；②椎體壓縮骨折導(dǎo)致后凸畸形、椎體穩(wěn)定性下降，引起周圍椎小關(guān)節(jié)及周圍韌帶、肌肉等軟組織的慢性疲勞損傷而引起疼痛感。因此，推測如使斷裂、損傷骨小梁周圍的痛覺神經(jīng)末梢失去活性，減輕骨髓水腫，糾正傷椎后凸畸形，提高傷椎骨質(zhì)的剛度和強度，進(jìn)而提高椎體穩(wěn)定性，降低傷椎椎小關(guān)節(jié)及周圍軟組織的疲勞度，則能迅速降低患者的疼痛感[7-8]。PVP術(shù)是經(jīng)皮傷椎椎體內(nèi)注射骨水泥進(jìn)而固化穩(wěn)定骨折，提供穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，利于斷裂損傷的骨小梁愈合，增加椎體剛度及強度，阻止椎體骨質(zhì)壓縮塌陷，骨水泥固化產(chǎn)熱使斷裂、損傷骨小梁周圍的痛覺神經(jīng)末梢失去活性，減輕骨髓水腫，發(fā)揮止痛效果。同時，PVP術(shù)矯正傷椎后凸畸形，提高椎體穩(wěn)定性，減輕傷椎周圍椎小關(guān)節(jié)及周圍軟組織的疲勞度，也能減輕患者疼痛感[7，9-10]。有學(xué)者證實PVP術(shù)與傳統(tǒng)保守治療比較能更快的緩解疼痛，有效恢復(fù)脊柱穩(wěn)性，提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后VAS評分、椎體Cobb角均低于術(shù)前，椎體高度高于術(shù)前，且兩組VAS評分改善程度、Cobb角糾正程度及椎體矯正高度差比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與骨水泥彌散程度無明顯相關(guān)性，與Yeon等[11-12]研究結(jié)果一致。

3.3 骨水泥滲漏并發(fā)癥 PVP術(shù)最常見的并發(fā)癥是骨水泥滲漏，目前，該并發(fā)癥的發(fā)生率尚無一致結(jié)論，文獻(xiàn)報道存在較大差異[13-18]。骨水泥滲漏的原因有：手術(shù)適應(yīng)證的把握不準(zhǔn)、穿刺路徑及穿刺技術(shù)不熟練、骨水泥注入量過大等，最主要的還是手術(shù)者手術(shù)適應(yīng)證的掌握情況[13-14，17]。椎體后緣骨折被認(rèn)為是PVP術(shù)相對禁忌證，特別是骨折累及其椎弓根穿刺通道的病例，更需謹(jǐn)慎。由于術(shù)中神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此，椎體爆裂骨折合并椎管狹窄被認(rèn)為是PVP術(shù)的絕對禁忌證。術(shù)前CT提示骨折線累及椎體前后緣，術(shù)中骨水泥易向椎體前緣靜脈系統(tǒng)及后緣椎管內(nèi)擴(kuò)散滲漏。術(shù)前MRI檢查不但能明確多發(fā)椎體骨折疼痛的責(zé)任椎體，還能分辨新鮮及陳舊性壓縮性骨折，排除新鮮創(chuàng)傷性非骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的相對禁忌證患者。因此，術(shù)前完善CT、MRI等檢查尤為必要，尤其是CT檢查，對明確椎體后緣是否存在骨折最為準(zhǔn)確，可有效降低術(shù)中骨水泥滲漏的發(fā)生率。本研究中，發(fā)生骨水泥滲漏的7例患者，骨折線均累及椎體前或/和后緣，因此，推測椎體前/后緣存在骨折是骨水泥滲漏并發(fā)癥的因素之一，與杜亞雷等[13-14，17]研究結(jié)果一致。

3.4 鄰椎的繼發(fā)性骨折 PVP術(shù)因諸多優(yōu)點得到廣泛開展，但在隨訪過程中部分患者會因鄰椎的繼發(fā)性骨折而返院治療。目前該現(xiàn)象隨著文獻(xiàn)報道越來越多，也引起研究者的注意，但對PVP術(shù)與鄰椎繼發(fā)性骨折兩者間的相關(guān)性問題仍存在爭議。Liebschner等[19-20]認(rèn)為術(shù)中骨水泥彌散分布不均衡導(dǎo)致傷椎椎體剛度與強度恢復(fù)不平衡、椎體力學(xué)偏轉(zhuǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致繼發(fā)鄰椎骨折。賀寶榮等[21]研究證實骨水泥彌散分布均勻能獲得更好的生物力學(xué)性能，降低鄰椎繼發(fā)性骨折的風(fēng)險。

3.5 本研究存在的不足 利用CT或MRI機后處理軟件在橫軸位圖像上，測量并計算評估骨水泥的彌程度較主觀，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。本研究中對鄰椎繼發(fā)性骨折的患者，因未能排除外傷、藥物抗骨質(zhì)疏松治療等因素，所以未進(jìn)行詳細(xì)分析。本研究是回顧性分析，樣本量較少，在將來的工作中需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完善。