低分子肝素治療易栓癥致反復(fù)自然流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的Meta分析

孫 旸，陳 曉，付曉宇，劉冀琴，吳思雨（.中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科，天津 006；.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科，北京 00700；.中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心檢驗(yàn)科，天津 006）

反復(fù)自然流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指連續(xù)發(fā)生2次及以上的自然流產(chǎn)現(xiàn)象，其發(fā)生率為5%左右，且隨流產(chǎn)次數(shù)增加再發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[1]。其病因復(fù)雜，除染色體、解剖、感染及內(nèi)分泌因素外，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這主要與血栓前狀態(tài)（pre-thrombotic state，PTS）即易栓癥和免疫性因素有關(guān)[2]。PTS是多種因素引起凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)或障礙的一種病理過(guò)程。依據(jù)PTS發(fā)病原因不同，分為獲得性和遺傳性兩種。獲得性PTS主要包括抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）、獲得性高同型半胱氨酸血癥及機(jī)體存在各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病等。PTS與RSA的關(guān)系是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。低分子肝素為妊娠期首選抗凝藥物，因其安全性高、不良反應(yīng)少，被廣泛應(yīng)用于生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，尤其用于RSA的治療，且對(duì)于因PTS導(dǎo)致的RSA應(yīng)用已較為廣泛，國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)報(bào)道，但尚無(wú)整體科學(xué)數(shù)據(jù)分析，故本研究對(duì)低分子肝素治療易栓癥致反復(fù)自然流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行Meta分析，以期為今后臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），文種不限。

1.1.2 研究對(duì)象 反復(fù)自然流產(chǎn)的患者，符合《易栓癥診斷中國(guó)專家共識(shí)（2012年版）》中的易栓癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用低分子肝素或低分子肝素聯(lián)用阿司匹林或孕激素類藥物；對(duì)照組采用阿司匹林、孕激素類藥物。給藥途徑不限。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)包括：活產(chǎn)率（早產(chǎn)活產(chǎn)率和足月活產(chǎn)率）、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、臨床妊娠率、妊娠并發(fā)癥發(fā)生率、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異常/胎死宮內(nèi)發(fā)生率、D-二聚體、水平、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、血清絨毛膜促性腺激素水平。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合易栓癥及反復(fù)自然流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；內(nèi)分泌檢測(cè)異常；有家族遺傳病史、染色體核型異常；存在生殖器器質(zhì)性病變或畸形；支原體或衣原體陽(yáng)性、TORCH檢測(cè)陽(yáng)性；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP），檢索年限均為各數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)至2020年11月。此外，還注意檢索未發(fā)表文獻(xiàn)、會(huì)議論文和學(xué)位論文，部分文獻(xiàn)采用手工檢索。由兩名評(píng)價(jià)員按照共同制定的檢索策略獨(dú)立檢索。

中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“肝素”、“低分子肝素”、“達(dá)肝素鈉”、“那屈肝素鈣”、“依諾肝素”、“法安明”、“速碧林”、“克賽”、“流產(chǎn)”、“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”、“自然流產(chǎn)”、“反復(fù)妊娠失敗”、“反復(fù)著床失敗”、“反復(fù)生化妊娠”、“不良孕史”、“胚胎停育”、“高凝狀態(tài)”、“血栓前狀態(tài)”、“易栓癥”、“抗磷脂抗體”、“抗磷脂綜合征”、“高同型半胱氨酸血癥”為檢索詞。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以“heparin”、“l(fā)ow molecular weight heparin”、“sodium heparin”、“nadroparin”、“enoxaparin”、“fraxiparine”、“faanming”、“kesai”、“abortion”、“repeated pregnancy loss”、“repeated planting failure”、“repeated biochemical pregnancy”、“hypercoagulability prethrombotic state”、“thrombophilia antiphospholipid antibody”、“primary antiphospholipid syndrome”、“hyperhomocysteinemia”為檢索詞。

1.3 資料提取

由2名評(píng)價(jià)員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，如有分歧，通過(guò)討論達(dá)成共識(shí)，必要時(shí)聽取第三方意見。提取的資料主要包括研究對(duì)象的基線情況、干預(yù)方法、設(shè)計(jì)類型、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)以及反應(yīng)研究質(zhì)量的指標(biāo)等。如遇到無(wú)法提取的或模糊不明的信息，與原文作者取得聯(lián)系以獲取相關(guān)資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）、計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均給出其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。對(duì)各研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α = 0.1），并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若P ≥ 0.1且I2≤ 50%，提示各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若異質(zhì)性較高（P < 0.1和/或I2> 50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α = 0.05。若各研究結(jié)果存在明顯的臨床異質(zhì)性，采用亞組分析或敏感性分析等方法尋找異質(zhì)性的來(lái)源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)

初檢出426篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)篩選，最終納入18個(gè)RCTs[4-21]，包含1940例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究的基本特征見表1，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig 1 The progress and results of the literature screening

表1 納入研究的基本特征Tab 1 Basic characteristics of the included studies

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab 2 The methodology quality evaluation of the included studies

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 活產(chǎn)率 共納入18個(gè)研究[4-21]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2= 43%，P = 0.03，提示18個(gè)研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示低分子肝素組的活產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR = 1.30，95%CI：1.22 – 1.40，P <0.01），見圖2。

圖2 兩組活產(chǎn)率比較的Meta分析Fig 2 Meta-analysis of live birth rate comparison between the two groups

2.2.2 流產(chǎn)率 共納入13個(gè)研究[4,7,9,11-15,17-21]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2= 0%，P = 0.80，提示13個(gè)研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示低分子肝素組的流產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR = 0.41，95%CI：0.32 – 0.53，P<0.01），見圖3。

圖3 兩組流產(chǎn)率比較的Meta分析Fig 3 Meta-analysis of abortion rate comparison between the two groups

2.2.3 早產(chǎn)率 共納入11個(gè)研究[4,11-15,17-21]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2= 0%，P= 0.83，提示11個(gè)研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示低分子肝素組的早產(chǎn)率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR = 1.09，95%CI：0.90 – 1.32，P>0.05），見圖4。

圖4 兩組早產(chǎn)率比較的Meta分析Fig 4 Meta-analysis of preterm birth rate between the two groups

2.2.4 臨床妊娠率 僅納入1個(gè)研究[16]。結(jié)果顯示低分子肝素組臨床妊娠率高于對(duì)照組（RR = 1.66，95%CI：1.03 – 2.70，P< 0.05）。

2.2.5 妊娠并發(fā)癥發(fā)生率 共納入4個(gè)研究[9-10,13,17]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2= 4%，P= 0.37，提示4個(gè)研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示低分子肝素組的妊娠并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR = 0.59，95%CI：0.38 – 0.90，P< 0.05），見圖5。

圖5 兩組妊娠并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析Fig 5 Meta-analysis of the incidence of pregnancy complications between the two groups

2.2.6 胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異常/胎死宮內(nèi)發(fā)生率 共納入6個(gè)研究[4,9-10,13,15,18]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2= 0%，P= 0.87，提示6個(gè)研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示低分子肝素組的胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異?；蛱ニ缹m內(nèi)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR = 0.39，95%CI：0.21 –0.73，P < 0.05），見圖6。

圖6 兩組胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異常/胎死宮內(nèi)發(fā)生率比較的Meta分析Fig 6 Meta-analysis of comparing with incidence of abnormal fetal growth and development/intrauterine rate of fetal death of two groups

2.2.7 治療后D-二聚體水平 共納入5個(gè)研究[11,14,19-21]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2= 91%，P < 0.01，提示5個(gè)研究間存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示低分子肝素組治療后的D-二聚體水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD =– 36.90，95%CI（– 50.71，– 23.09），P < 0.01]，見圖7。

圖7 兩組治療后D-二聚體水平比較的Meta分析Fig 7 Meta-analysis of the comparison of D-dimer levels between the two groups after treatment

2.2.8 治療后活化部分凝血活酶時(shí)間 僅納入1個(gè)研究[19]。結(jié)果顯示低分子肝素組治療后活化部分凝血活酶時(shí)間與對(duì)照組無(wú)明顯差異[RR = – 10.00，95%CI（– 30.54，– 10.54），P > 0.05]。

2.2.9 治療后凝血酶時(shí)間 共納入4個(gè)研究[11,14,19,21]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2= 91%，P < 0.01，提示4個(gè)研究間存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示低分子肝素組治療后的凝血酶時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD =15.67，95%CI：9.02 – 22.33，P < 0.01），見圖8。

圖8 兩組治療后凝血酶時(shí)間比較的meta分析Fig 8 Meta-analysis of thrombin time comparison between the two groups after treatment

2.2.10 治療后血清絨毛膜促性腺激素水平 僅納入2個(gè)研究[11,21]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2= 100%，P <0.01，提示2個(gè)研究間存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示低分子肝素組治療后的血清絨毛膜促性腺激素水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = 1 984.01，95%CI：275.18 – 3 692.84，P < 0.05），見圖9。

圖9 兩組治療后血清絨毛膜促性腺激素水平比較的meta分析Fig 9 Meta-analysis of the comparison of serum chorionic gonadotropin levels between the two groups after treatment

3 討論

目前認(rèn)為嚴(yán)重的PTS可發(fā)生全身血管血栓形成，致器官功能障礙。尤在妊娠期可致子宮螺旋動(dòng)脈或絨毛血管微血栓形成，甚至形成多發(fā)性胎盤梗死灶，導(dǎo)致子宮-胎盤循環(huán)血流灌注差，增加RSA和胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)。低分子肝素不僅在不同水平上調(diào)節(jié)補(bǔ)體系統(tǒng)[22]，還通過(guò)其抗凝機(jī)制降低PTS致RSA患者血液的高凝狀態(tài)，減少胎盤血栓形成，增加胎盤血供，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，最終減少自然流產(chǎn)的發(fā)生。D-二聚體是纖維蛋白降解的最小產(chǎn)物，因此D-二聚體可用作PTS和繼發(fā)性纖維蛋白溶解的敏感指示物。特別是妊娠期間D-二聚體水平異常增高患者應(yīng)用低分子肝素可降低復(fù)發(fā)性流產(chǎn)率[19]。

本研究系統(tǒng)檢索了低分子肝素治療易栓癥致反復(fù)自然流產(chǎn)的相關(guān)文獻(xiàn)，共納入18篇RCT。Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組相比可有效提高活產(chǎn)率、降低流產(chǎn)率、妊娠并發(fā)癥及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異常、胎死宮內(nèi)的發(fā)生率，并明顯降低D-二聚體水平，延長(zhǎng)凝血酶時(shí)間，提高血清絨毛膜促性腺激素水平。但各研究結(jié)果間也存在一定的異質(zhì)性，其原因可能包括：1）各研究的納入標(biāo)準(zhǔn)雖均為使用低分子肝素，但存在對(duì)照組聯(lián)用不同藥物的情況（如孕激素類藥物或阿司匹林等），試驗(yàn)組聯(lián)合或單獨(dú)用藥；2）給藥時(shí)間、劑量不同；3）測(cè)量?jī)x器及操作人員的不一致性。治療后的D-二聚體水平及凝血酶時(shí)間存在嚴(yán)重異質(zhì)性（I2= 91%，P < 0.01），進(jìn)行亞組分析后仍存在較大異質(zhì)性（I2=99%，P < 0.01）。

本研究存在一定局限性：①中文文獻(xiàn)及1篇外文文獻(xiàn)質(zhì)量較低，可能會(huì)影響結(jié)果的可靠性。②多數(shù)文獻(xiàn)樣本數(shù)量偏少，造成文章評(píng)價(jià)質(zhì)量下降。③國(guó)外文獻(xiàn)均提及失訪報(bào)告，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)均未提及，存在隨訪偏倚。④電話及郵件與作者聯(lián)系，明確文獻(xiàn)研究方法等問(wèn)題時(shí)，存在部分作者對(duì)隨機(jī)研究方法的概念模糊，造成文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的局限性。⑤納入文獻(xiàn)中不良反應(yīng)的記錄內(nèi)容差別較大，故本文僅對(duì)此進(jìn)行描述性分析，并未進(jìn)行對(duì)比數(shù)據(jù)分析。

綜上，Meta分析結(jié)果提示使用低分子肝素有利于改善易栓癥致反復(fù)自然流產(chǎn)的妊娠結(jié)局，且安全性較高，受納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量所限，尚需進(jìn)一步開展更高質(zhì)量、大樣本、多中心的RCT，評(píng)估其治療的有效性和安全性。