小切口膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石的療效對(duì)比

張玉鐵，石慶龍，任正華，任繼宗

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院肝膽外科，北京 102401）

膽結(jié)石是由發(fā)生在膽囊或膽管內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病。該病患者主要的臨床表現(xiàn)為腹部疼痛、黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及胃腸道不適等。發(fā)生在膽囊中的結(jié)石可刺激膽囊黏膜，引發(fā)膽囊的慢性炎癥，還可引發(fā)膽囊癌[1]。發(fā)生在膽囊頸部或在膽囊管中嵌頓的結(jié)石可引發(fā)繼發(fā)性感染，導(dǎo)致急性膽囊炎的發(fā)生。近年來(lái)，臨床上多采用小切口膽囊切除術(shù)（minilaparotomy cholecystectomy，MC）與腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療膽結(jié)石[2]。LC的創(chuàng)傷性較小，術(shù)后患者恢復(fù)的速度較快。但該手術(shù)是否適用于膽囊及膽囊附近的組織發(fā)生粘連的急性膽結(jié)石患者，臨床上尚存在一定的爭(zhēng)議[3]。本文以2019 年1 月至12 月期間北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院收治的102 例膽結(jié)石患者為研究對(duì)象，對(duì)比用MC 與LC 治療該病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院在2019 年1 月至12 月期間收治的膽結(jié)石患者中選取102 例患者為研究對(duì)象。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）其病情經(jīng)查體、臨床癥狀檢查、B 超檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等被確診為膽結(jié)石。2）無(wú)進(jìn)行膽囊切除手術(shù)的禁忌證。3）術(shù)前對(duì)其進(jìn)行檢查的結(jié)果顯示，其不存在重要器官的功能障礙或嚴(yán)重?fù)p傷。4）其臨床資料完整。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）既往有感染史、外傷史或腹部手術(shù)史。2）合并有嚴(yán)重的高血壓、心臟病、糖尿病、肺部或全身感染。3）術(shù)中出現(xiàn)中度、重度黃疸或急性胰腺炎。4）其膽管、膽囊及周圍組織存在惡性腫瘤。5）其膽囊及膽囊附近的組織存在嚴(yán)重的炎性粘連。6）不能耐受手術(shù)或拒絕進(jìn)行手術(shù)。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將這102 例患者均分為MC 組和LC 組。MC 組51 例患者中有男25 例，女26 例；其年齡為34 ～75 歲，平均年齡（43.65±6.28）歲；其病程為1 ～8年，平均病程（6.16±1.48）年；其中，有30 例單發(fā)性結(jié)石患者，有21 例多發(fā)性結(jié)石患者。LC 組51 例患者中有男27 例，女24 例；其年齡為35 ～76 歲，平均年齡（43.70±6.14）歲；其病程為0.5 ～8 年，平均病程（6.20±1.45）年；其中，有31 例單發(fā)性結(jié)石患者，有20 例多發(fā)性結(jié)石患者。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

采用MC 對(duì)MC 組患者進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法為：患者取平臥位，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。在患者右上腹的腹直肌做一個(gè)長(zhǎng)約5 cm 的縱切口，逐層切開其腹壁，直至腹腔，充分暴露其膽囊。在深窄小直角鉗、小S 型拉鉤的輔助下，充分顯露膽囊與其周圍組織之間的解剖關(guān)系。分離膽囊附近粘連的組織，暴露膽總管及膽囊管。用7 號(hào)線對(duì)膽囊管及膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎處理，同時(shí)按照從膽囊底部至膽囊頸部的順序?qū)δ懩腋贡诘臐{肌層進(jìn)行分離，剝離膽囊。對(duì)膽囊管及膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎處理后，提出膽囊，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行壓迫止血。妥善放置引流管，逐層縫合切口。采用LC 對(duì)LC 組患者進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法為：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉后，協(xié)助其取頭高腳低的平臥位，并將身體向左傾。在患者的臍緣做一個(gè)長(zhǎng)約10 mm 切口，用布斤鉗提起切口兩側(cè)的腹壁，插入氣腹針，建立起CO2氣腹。將氣腹的壓力控制在11 mmHg 左右。經(jīng)該切口置入10 mm 戳卡后，置入腹腔鏡，仔細(xì)探查腹腔內(nèi)的情況。在腹腔鏡的監(jiān)視下，在劍突下方約3 cm 的位置做一個(gè)長(zhǎng)約10 mm的切口，同時(shí)在右鎖骨中線肋緣下做一個(gè)長(zhǎng)約5 mm 的切口，分別置入10 mm 和5 mm 的戳卡，將這兩個(gè)切口作為操作孔。經(jīng)操作孔置入電鉤、抓鉗。在腹腔鏡的引導(dǎo)下充分暴露膽囊，分析膽囊血管的分布特征及膽囊的解剖結(jié)構(gòu)，鈍性分離膽囊動(dòng)脈及膽囊管。用鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈的近端和遠(yuǎn)端，用生物夾夾閉膽囊管的近端和遠(yuǎn)端，用電凝鉤切斷膽囊動(dòng)脈。根據(jù)患者自身的情況順行或逆行切除其膽囊，經(jīng)劍突下的穿刺孔取出膽囊。拆除CO2氣腹，對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行皮下縫合。在患者腹壁的穿刺孔粘貼無(wú)菌敷貼。術(shù)后，用抗生素對(duì)兩組患者進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，觀察對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)的指標(biāo)（包括切口的長(zhǎng)度、術(shù)中的失血量及手術(shù)持續(xù)的時(shí)間）、術(shù)后恢復(fù)的指標(biāo)（包括術(shù)畢至排氣的時(shí)間、術(shù)畢至下床活動(dòng)的時(shí)間及住院的時(shí)間）及術(shù)后并發(fā)癥（包括出血、膽漏、感染、皮下氣腫及膽管受損等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

與MC 組患者相比，LC 組患者切口的長(zhǎng)度及手術(shù)持續(xù)的時(shí)間均較短，其術(shù)中的出血量較少，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s）

組別 切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中失血量（mL）手術(shù)持續(xù)時(shí)間（min）LC 組（n=51） 3.70±0.45 42.86±10.35 66.35±8.20 MC 組（n=51）5.62±1.60 65.40±12.68 95.78±10.75 t 值 8.250 9.834 15.545 P 值 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的對(duì)比

與MC 組患者相比，LC 組患者術(shù)畢至排氣的時(shí)間、術(shù)畢至下床活動(dòng)的時(shí)間及住院的時(shí)間均較短，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的對(duì)比（± s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的對(duì)比（± s）

組別 術(shù)畢至排氣時(shí)間（h）術(shù)畢至下床活動(dòng)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）LC 組（n=51）25.75±8.46 14.80±6.26 5.32±1.30 MC 組（n=51）36.78±12.35 22.76±9.05 11.95±5.84 t 值 5.262 5.166 7.934 P 值 0.001 0.001 0.001

2.3 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

術(shù)后，MC 組51 例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為21.57%，LC 組51 例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為5.88%，二者相比，P＜0.05。詳見表3。

表3 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

3 討論

膽結(jié)石也叫膽石癥。該病在我國(guó)的患病率約為10%，在女性中的患病率高于男性[4]。該病的發(fā)生與患者的年齡、遺傳因素、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖、有手術(shù)史、不良的飲食習(xí)慣及存在肝硬化等因素具有密切的關(guān)聯(lián)性。嚴(yán)重的膽結(jié)石可引發(fā)膽囊胃腸道瘺、急性膽管炎及膽源性胰腺炎等一系列的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。

臨床上主要采用手術(shù)療法與非手術(shù)療法治療膽結(jié)石。非手術(shù)療法主要包括口服藥物溶石法、體內(nèi)碎石法及強(qiáng)化排石法等。采用該療法雖可取得一定的療效，但不能徹底清除結(jié)石，治療后患者病情的復(fù)發(fā)率較高。因此，目前臨床上大多采用手術(shù)療法對(duì)膽結(jié)石患者進(jìn)行治療[6]。鞏少軍等[7]將164 例膽結(jié)石患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，并采用MC 對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療，采用LC 對(duì)觀察組患者進(jìn)行治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)的耗時(shí)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間、住院的時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者，其術(shù)中的失血量明顯少于對(duì)照組患者。郭彩峰[8]將86 例膽囊結(jié)石患者隨機(jī)分為A 組和B 組，并采用MC 對(duì)B 組患者進(jìn)行治療，采用LC 對(duì)A 組患者進(jìn)行治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后A 組患者感染、發(fā)熱、疼痛等并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于B 組患者。其原因?yàn)椋肕C 治療膽囊結(jié)石雖可徹底清除病灶，但該手術(shù)對(duì)醫(yī)生操作技術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)的要求較高，且術(shù)后患者易出現(xiàn)并發(fā)癥，承受的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。LC 屬于微創(chuàng)手術(shù)。在用該手術(shù)治療膽囊結(jié)石時(shí)，手術(shù)醫(yī)生可有效地控制和避免術(shù)野出現(xiàn)滲血污染，獲得更加直觀、清晰的手術(shù)視野。這有利于醫(yī)生仔細(xì)查看患者病灶的具體情況，提高進(jìn)行膽囊分離的準(zhǔn)確度和有效率，減輕對(duì)膽囊周圍組織的損傷，從而可減輕手術(shù)的創(chuàng)傷性。而且，進(jìn)行該手術(shù)無(wú)需將患者腹腔內(nèi)的器官暴露在空氣中，可降低其感染率，促進(jìn)其術(shù)后的康復(fù)。不過，LC 并不適用于體質(zhì)較差、高齡的膽結(jié)石患者。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)及病情等情況為其選擇適宜的手術(shù)方式。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，與采用MC 治療膽結(jié)石的效果相比，采用LC 對(duì)該病患者進(jìn)行治療的創(chuàng)傷性較小，術(shù)中其出血量較少，其手術(shù)的時(shí)長(zhǎng)較短，術(shù)后其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較低、恢復(fù)的速度較快。