急診床旁超聲在高危胸痛病因診斷中的臨床應(yīng)用及診斷流程研究

楊國華 黃劍釗 邱嬌清

惠州市第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科 (廣東 惠州 516001)

胸痛病因較多，預(yù)后差異較大，部分患者是由于早期沒有明確診斷，延誤了治療的最佳時(shí)機(jī)，特別對(duì)于不宜搬動(dòng)或者循環(huán)不穩(wěn)定的急危重患者，因無法盡早完善檢查做出診斷而得不到有效的救治[1]。隨著社會(huì)的現(xiàn)代化和人口的老齡化，因胸痛就診的病人數(shù)量有逐漸增加的趨勢，胸痛是急診病人就診的常見主訴，病情復(fù)雜多樣，有些胸痛病情來勢兇險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)危及生命[2]。因此作為急診科醫(yī)師對(duì)胸痛患者進(jìn)行快速鑒別診斷、危險(xiǎn)性評(píng)估和及時(shí)正確的處理十分重要。床旁超聲應(yīng)用在急危重癥中，具有簡便實(shí)用、快速安全及療效顯著等特點(diǎn)，可以更為迅速便利的提供有價(jià)值的信息[3]。本研究主要由受過床旁超聲知識(shí)培訓(xùn)的急診科醫(yī)師對(duì)高危胸痛患者在就診早期行床旁超聲檢查，為臨床上急性胸痛患者的快速診斷及危險(xiǎn)評(píng)估提供有價(jià)值的信息，具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019年1月至2020年7月我院急診搶救室就診的高危胸痛患者120例進(jìn)行研究，具有以下臨床表現(xiàn)：(1)癥狀：持續(xù)進(jìn)行性胸痛伴下列任何一項(xiàng)：面色發(fā)紺或蒼白，大汗淋漓，暈厥、胸部重壓感放射至上腹、咽、肩或背部，反復(fù)發(fā)作的胸痛。(2)呼吸：呼吸頻率大于24次/min，嚴(yán)重呼吸困難。(3)神志：意識(shí)不清、模糊、淡漠。(4)循環(huán)：心率小于50次/min或大于100次/min，肢體末梢發(fā)冷，頸靜脈怒張。收縮壓<90mmHg或>200mmHg。

在不妨礙患者被搶救的前提下，由經(jīng)過培訓(xùn)的急診醫(yī)師盡快給患者完成床旁超聲診斷，在不妨礙搶救的情況下，85例患者采用2016年發(fā)布的《床旁超聲在急危重癥臨床應(yīng)用的專家共識(shí)》中的胸痛超聲診斷流程進(jìn)行檢查視為觀察組，余下35例患者結(jié)合臨床表現(xiàn)選擇特定部位進(jìn)行超聲檢查方法視為對(duì)照組。

觀察組：男45例，女40例；年齡24～78歲，平均年齡(56.32±2.54)歲。對(duì)照組：男20例，女15例；年齡22～76歲，平均年齡(57.61±2.65)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組性別、年齡等資料具有均衡性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷方法采用美國GE公司的GE vivid i彩色超聲診斷儀，患者取左側(cè)臥位或仰臥位，經(jīng)胸多切面掃查：運(yùn)用二維超聲心動(dòng)圖探查心臟結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)及心包腔積液等情況，運(yùn)用彩色多普勒血流顯像觀察心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，評(píng)價(jià)心臟收縮和舒張功能；找肺/胸膜滑動(dòng)征是否消失，超聲下是否可見條碼征及存在肺點(diǎn)等，M型超聲“沙灘征”被“條碼征”取代和彗尾征(B線)消失；檢查右室大小，肺動(dòng)脈內(nèi)徑和肺動(dòng)脈壓；檢查升主動(dòng)脈根部直徑或腹主動(dòng)脈內(nèi)徑；并根據(jù)臨床需要復(fù)查、隨訪跟蹤，且與冠脈造影診斷結(jié)果對(duì)照。

1.3 專家共識(shí)采用2016年最新發(fā)布的《床旁超聲在危急重癥臨床應(yīng)用的專家共識(shí)》[4]：(1)首先觀察室壁運(yùn)動(dòng)，室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙高度提示急性心肌梗死，但應(yīng)除外膿毒癥休克導(dǎo)致的心肌頓抑。(2)若無節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，第二步觀察有無心包積液，存在心包積液者：伴主動(dòng)脈擴(kuò)張、內(nèi)膜撕脫，提示主動(dòng)脈夾層；伴右心塌陷，提示心臟壓塞；心臟大小、形態(tài)及運(yùn)動(dòng)正常，結(jié)合臨床鑒別急性心包炎。(3)無心包積液時(shí)，若右心負(fù)荷增加及肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)，提示肺栓塞。其他情況需根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查綜合判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0軟件處理。計(jì)量資料采用(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組診斷花費(fèi)時(shí)間的比較在診斷所需時(shí)間方面，觀察組為(8.24±2.31)min，對(duì)照組為(13.42±3.84)min。兩組相比，觀察組明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組診斷價(jià)值情況的比較在診斷的準(zhǔn)確性、敏感度和特異度方面，與對(duì)照組相比，觀察組均明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組診斷價(jià)值情況的比較[n(%)]

2.3 專家胸痛超聲診斷合理性評(píng)價(jià)專家胸痛超聲診斷出17例急性心肌梗死(AMI)，冠脈造影結(jié)果顯示AMI 18例，符合率為94.44%(17/18)；專家胸痛超聲診斷出主動(dòng)脈夾層10例，胸腹主動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果顯示主動(dòng)脈夾層10例，符合率為100.00%(10/10)；專家胸痛超聲診斷出心臟壓塞14例，心包穿刺或CT檢查結(jié)果顯示15例，符合率為93.33%(14/15)；專家胸痛超聲診斷出急性心包炎7例，心包MRI延遲顯像檢查結(jié)果顯示7例，符合率為100.00%(7/7)；專家胸痛超聲診斷出急性肺栓塞11例，肺動(dòng)脈CTA結(jié)果顯示12例，符合率為91.67%(11/12)；專家胸痛超聲診斷出氣胸21例，胸片或CT檢查結(jié)果顯示23例，符合率為91.30%(21/23)。詳見表2。

表2 專家胸痛超聲診斷合理性評(píng)價(jià)[n(%)]

3 討 論

急危重癥的快速評(píng)估、早期診斷和及時(shí)干預(yù)是急診醫(yī)師必須面臨的挑戰(zhàn)，急診醫(yī)師不僅應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還需掌握一定的臨床技能和技術(shù)[5]。目前，臨床上對(duì)高危胸痛的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及輔助檢查：心電圖、肌鈣蛋白、冠脈及胸腹主動(dòng)脈等血管CTA或造影等來確診，但冠脈及胸腹主動(dòng)脈等血管CTA或造影在廣大基層醫(yī)院均不能很好地開展及實(shí)施，同時(shí)以上檢查亦存在的時(shí)間限制條件，如心電圖及肌鈣蛋白檢查，造成在臨床診斷較困難的病例出現(xiàn)；也存在檢查空間限制條件，特別對(duì)不宜搬動(dòng)或者循環(huán)不穩(wěn)定的高危胸痛患者[6]。因此，還需進(jìn)一步尋找更為科學(xué)合理地的診斷方式。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，特別是肺部超聲的突破，床旁超聲為急診醫(yī)師提供了越來越多急危重癥患者的臨床信息，被譽(yù)為可視“聽診器”。急診床旁超聲檢查無特殊時(shí)間和空間條件上的限制，床旁超聲診斷能及時(shí)、方便、快捷地提供診斷和鑒別診斷，越來越受到臨床的重視。董輝等[7]研究中，探討急診床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聯(lián)合多層螺旋CT在主動(dòng)脈夾層診斷中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，二者的聯(lián)合應(yīng)用能夠有效提升主動(dòng)脈夾層分型診斷準(zhǔn)確率及破裂口，血栓，心包積液檢出率。劉光穎等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在急性高危胸痛疾病診斷和中西醫(yī)結(jié)合治療中，采用床旁超聲心動(dòng)圖能夠及時(shí)迅速地提供鑒別診斷信息，從而及時(shí)指導(dǎo)急性高危胸痛的診斷和中西醫(yī)結(jié)合治療。但目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的急性胸痛超聲診斷流程。本研究中，針對(duì)急診床旁超聲的應(yīng)用，嘗試參照《床旁超聲在危急重癥臨床應(yīng)用的專家共識(shí)》進(jìn)行應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組診斷花費(fèi)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，說明這一診斷流程的應(yīng)用提升了診斷的效率，從而縮短了診斷的時(shí)間，為搶救工作贏得時(shí)間。在診斷的價(jià)值方面，相較于對(duì)照組，觀察組的準(zhǔn)確性、敏感度和特異度均高于對(duì)照組(P<0.05)，表明了與常規(guī)性臨床表現(xiàn)觀察相比，急診床旁超聲診斷能夠提升診斷的價(jià)值，集中表現(xiàn)在準(zhǔn)確性、敏感度和特異度方面。進(jìn)一步分析急診床旁超聲的合理性發(fā)現(xiàn)，在各具體性疾病的診斷方面，其均有較高的符合率，同時(shí)參照《專家共識(shí)》，有科學(xué)的理論作為依據(jù)，體現(xiàn)出其充足的合理性。

綜上所述，急診床旁超聲應(yīng)用在高危胸痛患者的病因診斷中，參照《專家共識(shí)》能夠縮短診斷的時(shí)間，提升診斷的效率，同時(shí)還能夠提升診斷的價(jià)值，具有高度的可行性和合理性，值得推廣。